Enfermedad del
reflujo gastroesofagico
La insuficiencia del esfínter esofágico inferior permite el
reflujo de contenido gástrico hacia el esófago provocando ardor.
El reflujo gastroesofagico prolongado puede causar
esofagitis, estenosis y raramente metaplacia.
El diagnostico es clínico o con endoscopia, con o sin
pruebas de acido.
El tratamiento incluye modificación de hábitos, inhibición
del acido con inhibidores de la bomba de protones, y en ocasiones cirugía.
El RGE es frecuente, observándose en el 30 a 40% de los
adultos.
También se observa frecuentemente en lactantes, comenzando
en el nacimiento.
Etiología y
fisiopatología
La presencia de reflujo indica una insuficiencia del
esfínter esofágico inferior, que puede ser el resultado de una perdida
generalizada de tono intrínseco del esfínter o de relajación transitoria
recurrente no relacionada con la deglución.
Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior
se desencadenan por la dilatación gástrica o una estimulación faríngea
subumbral.
Los factores que contribuyen a la capacidad de la unión
gastroesofágica incluyen el ángulo de la unión, la acción del diafragma y la
gravedad (por ejemplo una postura erguida).
Los factores que contribuyen al reflujo incluyen aumento de
peso, alimentas grasos, bebidas con cafeína o carbonatadas, alcohol, tabaquismo
y fármacos.
Los fármacos que disminuyen la presión del esfínter
esofágico inferior incluyen anti colinérgicos, antistaminicos, antidepresivos
triciclicos, bloqueantes de los canales de calcio, progesterona y nitratos.
El RGE puede causar esofagitis, ulcera péptica esofágica,
estenosis esofágica y esófago de Barrett un trastorno pre neoplasico.
Los factores que contribuyen al desarrollo de esofagitis
incluyendo la naturaleza caustica del reflujo, la incapacidad para eliminar el
reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones
protectoras de la mucosa local.
Algunos pacientes, especialmente los lactantes, aspiran el
material del reflujo.
Síntomas y signos
El síntoma más destacado es la pirosis, con o sin
regurgitación del contenido gástrico a la boca.
Los niños presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y en
ocasiones síntomas de aspiración crónica.
Los adultos y los niños con aspiración crónica pueden tener
tos, ronquera o estertores.
La esofagitis puede causar odinofagia e incluso hemorragia
esofágica, que suele ser asintomática, aunque también puede ser masiva.
Las estenosis esofágicas provocan una disfagia progresiva
gradual para alimentos sólidos.
Las ulceras pépticas esofágicas producen el mismo tipo de
dolor que las ulceras gástricas o duodenales, aunque el dolor se suele
localizar en la región del xifoides o sub esternal alta.
Las ulceras pépticas esofágicas cicatrizan lentamente,
tienden a recidivar y al curarse dejan una estenosis.
Diagnostico
Una anamnesis detallada orienta el diagnostico.
Los pacientes con síntomas típicos de RGE pueden recibir un
tratamiento de prueba.
Los pacientes que no mejoran, o con síntomas de larga
duración o complicaciones se deben estudiar.
La mejor elección es una endoscopia con lavados citológicos
y biopsias de zonas anómalas.
La biopsia endoscópica es la única prueba que detecta
invariablemente las alteraciones de la mucosa cilíndrica del esófago de
Barrett.
Los pacientes con hallazgos endoscópicos normales y
síntomas, a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones deben
someterse a una prueba de pH.
Monitorización ambulatoria del pH durante 24 hs, cuantifica
la exposición esofágica al acido.
Las indicaciones son:
1-Comprobar una exposición excesiva al acido en pacientes
sin evidencia endoscópica de esofagitis
2-Para evaluar la eficacia de un tratamiento farmacológico o
quirúrgico, se coloca una pequeña sonda que contiene una sonda de pH, 5 cm por
encima del esfínter esofágico inferior.
El paciente registra los síntomas, comidas y sueño durante
24hs.
La exposición esofágica al acido se define por el porcentaje
de las 24hs registradas en que el pH es menor de 4.
Los valores del 3,5% se consideran anómalos.
Los síntomas pueden no correlacionarse con la exposición al
acido o con la presencia de esofagitis, esto puede deberse a que los síntomas
son el resultado tanto de un reflujo acido como no acido.
Estudio radiológico con contraste
Aunque la esofagografia muestra fácilmente ulceras
esofágicas y estenosis pépticas, es menos eficaz para los reflujos leves a
moderados; además la mayoría de los pacientes con anomalías requieren
endoscopias repetidas.
La manometría esofágica puede aplicarse para guiar la
colocación de la zonda de pH y para evaluar el peristaltismo esofágico antes
del tratamiento quirúrgico.
Tratamiento
El tratamiento del RGE sin complicaciones consiste en la
elevación de la cabecera de la cama 15 cm. , comer 2 a 3 horas antes de
acostarse, evitar la ingestión de fuertes estimulantes de la secreción acida (
por ejemplo café, alcohol, fármacos anti colinérgicos, alimentos grasos y
chocolate y fumar)
El tratamiento farmacológico consiste en inhibidores de la
bomba de protones.
A los adultos se les puede administrar 20 mg. de Omeprazol,
30 mg. de Lanzoprazol o 40 mg. de Esomeprazol 30 minutos antes del desayuno.
En algunos casos se deben administrar los inhibidores de la
bomba de protones 2 veces al día.
Se pueden administrar estos fármacos a lactantes y niños a
una dosis diaria inferior adecuada (por ejemplo Omeprazol 20 mg. en niños de
más de 3 años, 10 mg. en niños de menos de 3 años; Lanzoprazol 15 mg. en niños
de menos de 30 kilos, 30 mg. en niños de más de 30 kilos)
Estos fármacos se pueden administrar de forma crónica pero
se debe ajustar la dosis al mínimo necesario para prevenir los síntomas.
Los antihistamínicos por ejemplo Ranitidina 150 mg. al
acostarse o los fármacos prosineticos por ejemplo Metoclopramida 10 mg. vía
oral 30 minutos antes de la comida y al acostarse son menos eficaces.
La cirugía antireflujo generalmente a través de laparoscopia
se realizan a pacientes con esofagitis grave, hemorragia, estenosis, ulcera o
síntomas resistentes.
La estenosis esofágica se tratan con repetidas dilataciones
por balón.
El esófago de Barrett puede o no resolverse con el
tratamiento farmacológico o quirúrgico; como es un precursor de adenocarcinoma,
se recomienda una vigilancia endoscópica de la malignización cada 1 o 2 años;
la vigilancia es de rentabilidad incierta en pacientes con una displacía de
bajo grado, pero es importante en las displacía de alto grado.
Alternativamente el esófago de Barrett se puede tratar con
resección quirúrgica o ablación por laser.
Hernia Hiatal
La hernia de hiato es una protrusión del estomago a través
del hiato diafragmático.
La mayoría de las hernias son asintomáticas, pero un aumento
de la incidencia del reflujo de acido puede causar síntomas de RGE.
El diagnostico se realiza mediante esofagografia.
El tratamiento esta dirigido a los síntomas del RGE si
existen.
En la mayoría de los casos la etiología es desconocida, pero
se piensa que la hernia de hiato se adquiere por el estiramiento de las fascias
que unen el esófago al diafragma a la altura del hiato
(La abertura a través
de la cual el esófago atraviesa el diafragma).
En una hernia de hiato por deslizamiento el tipo más frecuente,
la unión gastroesofágica y parte del estomago se encuentran por encima del
diafragma.
En una hernia de hiato para esofágica, la unión
gastroesofágica se encuentra en su localización normal, pero parte del estomago
esta junto al esófago.
Las hernias también se pueden producir a través de otras
zonas del diafragma.
Las hernias de hiato por deslizamiento son frecuentes y son
un hallazgo accidental en las radiografías del 40% de la población.
Por lo tanto no está clara la relación entre la hernia y los
síntomas, aunque algunos pacientes con RGE presentan cierto grado de hernia de
hiato menos del 50% de los pacientes con hernia de hiato padecen RGE.
Síntomas y signos
La mayoría de los pacientes con hernia de hiato por
deslizamiento son asintomáticos, aunque se pueden observar dolor torácico y
otros síntomas del reflujo.
Una hernia de hiato para esofágica suele ser asintomática
pero a diferencia de las por deslizamiento, pueden incarcerarse y
estrangularse.
Con cualquiera de los 2 tipos se pueden producir hemorragias digestivas
ocultas o masivas.
Diagnostico y
tratamiento
Una hernia de hiato de gran tamaño suele descubrirse en
forma accidental en la radiografía torácica.
Las hernias más pequeñas se diagnostican con esofagografia.
Una hernia de hiato por deslizamiento no requiere
tratamiento específico.
Los pacientes con RGE asociado deben recibir tratamiento.
Una hernia para esofágica se debe reducir quirúrgicamente
debido al riesgo de estrangulación.
Medidas generales
en la RGE
Medidas posturales
- Elevar la cabecera de la cama
- Evitar el decúbito postprandial por 3 hs
Medidas dietéticas
- Evitar el sobre peso
- No realizar comidas copiosas
- Suprimir el consumo de alcohol y tabaco
- Reducir la ingesta de:
- Chocolate, café, té, menta, bebidas gaseosas y cola
- Grasas, salsas, picantes, ajo y cebolla
- Jugos cítricos y vinagre
Evitar fármacos:
- Anti colinérgicos, Xantinas, Dopamina
- Ansiolíticos, Antidepresivos, Meperidina
- Nitratos, Antagonistas del calcio
- Agonistas beta y Antagonistas alfa adrenérgicos
- Anticonceptivos hormonales
- Prostaglandina E
- Anti inflamatorio no esteroide
- Algoritmo diagnostico - terapéutico
- para la enfermedad por reflujo gastroesofágico
