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Enfermedad del reflujo gastroesofagico

La insuficiencia del esfínter esofágico inferior permite el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago provocando ardor.

El reflujo gastroesofagico prolongado puede causar esofagitis, estenosis y raramente metaplacia.

El diagnostico es clínico o con endoscopia, con o sin pruebas de acido.

El tratamiento incluye modificación de hábitos, inhibición del acido con inhibidores de la bomba de protones, y en ocasiones cirugía.

El RGE es frecuente, observándose en el 30 a 40% de los adultos.

También se observa frecuentemente en lactantes, comenzando en el nacimiento.

Etiología y fisiopatología

La presencia de reflujo indica una insuficiencia del esfínter esofágico inferior, que puede ser el resultado de una perdida generalizada de tono intrínseco del esfínter o de relajación transitoria recurrente no relacionada con la deglución.

Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior se desencadenan por la dilatación gástrica o una estimulación faríngea subumbral.

Los factores que contribuyen a la capacidad de la unión gastroesofágica incluyen el ángulo de la unión, la acción del diafragma y la gravedad (por ejemplo una postura erguida).

Los factores que contribuyen al reflujo incluyen aumento de peso, alimentas grasos, bebidas con cafeína o carbonatadas, alcohol, tabaquismo y fármacos.

Los fármacos que disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior incluyen anti colinérgicos, antistaminicos, antidepresivos triciclicos, bloqueantes de los canales de calcio, progesterona y nitratos.

El RGE puede causar esofagitis, ulcera péptica esofágica, estenosis esofágica y esófago de Barrett un trastorno pre neoplasico.

Los factores que contribuyen al desarrollo de esofagitis incluyendo la naturaleza caustica del reflujo, la incapacidad para eliminar el reflujo del esófago, el volumen del contenido gástrico y las funciones protectoras de la mucosa local.

Algunos pacientes, especialmente los lactantes, aspiran el material del reflujo.

Síntomas y signos

El síntoma más destacado es la pirosis, con o sin regurgitación del contenido gástrico a la boca.

Los niños presentan vómitos, irritabilidad, anorexia y en ocasiones síntomas de aspiración crónica.

Los adultos y los niños con aspiración crónica pueden tener tos, ronquera o estertores.

La esofagitis puede causar odinofagia e incluso hemorragia esofágica, que suele ser asintomática, aunque también puede ser masiva.

Las estenosis esofágicas provocan una disfagia progresiva gradual para alimentos sólidos.

Las ulceras pépticas esofágicas producen el mismo tipo de dolor que las ulceras gástricas o duodenales, aunque el dolor se suele localizar en la región del xifoides o sub esternal alta.

Las ulceras pépticas esofágicas cicatrizan lentamente, tienden a recidivar y al curarse dejan una estenosis.

Diagnostico

Una anamnesis detallada orienta el diagnostico.

Los pacientes con síntomas típicos de RGE pueden recibir un tratamiento de prueba.

Los pacientes que no mejoran, o con síntomas de larga duración o complicaciones se deben estudiar.

La mejor elección es una endoscopia con lavados citológicos y biopsias de zonas anómalas.

La biopsia endoscópica es la única prueba que detecta invariablemente las alteraciones de la mucosa cilíndrica del esófago de Barrett.

Los pacientes con hallazgos endoscópicos normales y síntomas, a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones deben someterse a una prueba de pH.

Monitorización ambulatoria del pH durante 24 hs, cuantifica la exposición esofágica al acido.

Las indicaciones son:

1-Comprobar una exposición excesiva al acido en pacientes sin evidencia endoscópica de esofagitis

2-Para evaluar la eficacia de un tratamiento farmacológico o quirúrgico, se coloca una pequeña sonda que contiene una sonda de pH, 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior.

El paciente registra los síntomas, comidas y sueño durante 24hs.

La exposición esofágica al acido se define por el porcentaje de las 24hs registradas en que el pH es menor de 4.

Los valores del 3,5% se consideran anómalos.

Los síntomas pueden no correlacionarse con la exposición al acido o con la presencia de esofagitis, esto puede deberse a que los síntomas son el resultado tanto de un reflujo acido como no acido.

Estudio radiológico con contraste

Aunque la esofagografia muestra fácilmente ulceras esofágicas y estenosis pépticas, es menos eficaz para los reflujos leves a moderados; además la mayoría de los pacientes con anomalías requieren endoscopias repetidas.

La manometría esofágica puede aplicarse para guiar la colocación de la zonda de pH y para evaluar el peristaltismo esofágico antes del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento

El tratamiento del RGE sin complicaciones consiste en la elevación de la cabecera de la cama 15 cm. , comer 2 a 3 horas antes de acostarse, evitar la ingestión de fuertes estimulantes de la secreción acida ( por ejemplo café, alcohol, fármacos anti colinérgicos, alimentos grasos y chocolate y fumar)

El tratamiento farmacológico consiste en inhibidores de la bomba de protones.

A los adultos se les puede administrar 20 mg. de Omeprazol, 30 mg. de Lanzoprazol o 40 mg. de Esomeprazol 30 minutos antes del desayuno.

En algunos casos se deben administrar los inhibidores de la bomba de protones 2 veces al día.

Se pueden administrar estos fármacos a lactantes y niños a una dosis diaria inferior adecuada (por ejemplo Omeprazol 20 mg. en niños de más de 3 años, 10 mg. en niños de menos de 3 años; Lanzoprazol 15 mg. en niños de menos de 30 kilos, 30 mg. en niños de más de 30 kilos)

Estos fármacos se pueden administrar de forma crónica pero se debe ajustar la dosis al mínimo necesario para prevenir los síntomas.

Los antihistamínicos por ejemplo Ranitidina 150 mg. al acostarse o los fármacos prosineticos por ejemplo Metoclopramida 10 mg. vía oral 30 minutos antes de la comida y al acostarse son menos eficaces.

La cirugía antireflujo generalmente a través de laparoscopia se realizan a pacientes con esofagitis grave, hemorragia, estenosis, ulcera o síntomas resistentes.

La estenosis esofágica se tratan con repetidas dilataciones por balón.

El esófago de Barrett puede o no resolverse con el tratamiento farmacológico o quirúrgico; como es un precursor de adenocarcinoma, se recomienda una vigilancia endoscópica de la malignización cada 1 o 2 años; la vigilancia es de rentabilidad incierta en pacientes con una displacía de bajo grado, pero es importante en las displacía de alto grado.

Alternativamente el esófago de Barrett se puede tratar con resección quirúrgica o ablación por laser.

Hernia Hiatal

La hernia de hiato es una protrusión del estomago a través del hiato diafragmático.

La mayoría de las hernias son asintomáticas, pero un aumento de la incidencia del reflujo de acido puede causar síntomas de RGE.

El diagnostico se realiza mediante esofagografia.

El tratamiento esta dirigido a los síntomas del RGE si existen.

En la mayoría de los casos la etiología es desconocida, pero se piensa que la hernia de hiato se adquiere por el estiramiento de las fascias que unen el esófago al diafragma a la altura del hiato

 (La abertura a través de la cual el esófago atraviesa el diafragma).

En una hernia de hiato por deslizamiento el tipo más frecuente, la unión gastroesofágica y parte del estomago se encuentran por encima del diafragma.

En una hernia de hiato para esofágica, la unión gastroesofágica se encuentra en su localización normal, pero parte del estomago esta junto al esófago.

Las hernias también se pueden producir a través de otras zonas del diafragma.

Las hernias de hiato por deslizamiento son frecuentes y son un hallazgo accidental en las radiografías del 40% de la población.

Por lo tanto no está clara la relación entre la hernia y los síntomas, aunque algunos pacientes con RGE presentan cierto grado de hernia de hiato menos del 50% de los pacientes con hernia de hiato padecen RGE.

Síntomas y signos

La mayoría de los pacientes con hernia de hiato por deslizamiento son asintomáticos, aunque se pueden observar dolor torácico y otros síntomas del reflujo.

Una hernia de hiato para esofágica suele ser asintomática pero a diferencia de las por deslizamiento, pueden incarcerarse y estrangularse.

Con cualquiera de los 2 tipos se  pueden producir hemorragias digestivas ocultas o masivas.

Diagnostico y tratamiento

Una hernia de hiato de gran tamaño suele descubrirse en forma accidental en la radiografía torácica.

Las hernias más pequeñas se diagnostican con esofagografia.

Una hernia de hiato por deslizamiento no requiere tratamiento específico.

Los pacientes con RGE asociado deben recibir tratamiento.

Una hernia para esofágica se debe reducir quirúrgicamente debido al riesgo de estrangulación.

Medidas generales en la RGE

Medidas posturales

• Elevar la cabecera de la cama
• Evitar el decúbito postprandial por 3 hs

Medidas dietéticas

• Evitar el sobre peso
• No realizar comidas copiosas
• Suprimir el consumo de alcohol y tabaco
• Reducir la ingesta de:
• Chocolate, café, té, menta, bebidas gaseosas y cola
• Grasas, salsas, picantes, ajo y cebolla
• Jugos cítricos y vinagre

Evitar fármacos:

• Anti colinérgicos, Xantinas, Dopamina
• Ansiolíticos, Antidepresivos, Meperidina
• Nitratos, Antagonistas del calcio
• Agonistas beta y Antagonistas alfa adrenérgicos
• Anticonceptivos hormonales
• Prostaglandina E
• Anti inflamatorio no esteroide
• Algoritmo diagnostico - terapéutico
• para la enfermedad por reflujo gastroesofágico