¿Bronquiolitis viral o es el primer ataque de asma?
No todo lo que sibila es asma
El niño con sibilancias puede ser asmático
Hay pacientes con asma variedad tos sin
sibilancias
Diagnostico diferencial
·
Es asma?
·
Es una cardiopatía?
·
Todo paciente con disnea merece
una evaluación cardiológico
·
Fqp? Test del sudor, tripsina
neonatal.
·
Alteraciones anatómicas.?
Porque no mejora en
15 días de evolución una broquiolitis viral?
Sibilancias:
·
Signo inespecífico de
obstrucción al flujo aéreo a través de una vía aérea estrechada.
·
El sonido es generado porque el aire al pasar hace vibrar la pared.
La consulta pediátrica en general es por
motivos respiratorios 50% mayoría de menores de 3 años
10% patología de vías aéreas bajas.
Internaciones en general primera causa por
disnea
Menores de 3 años
Más frecuencia de reinternaciones
Lactantes sibilancias recurrentes 20 a 30 % menores de 3 años
La mitad no continúa después de los 3 años
de edad
Decisiones
terapéuticas
·
Erge
·
Asma
·
Curación
Consulta pediatra, cardiólogo,
gastroenterólogo, orl, odontólogo, deportólogo, neumonólogo, alergólogo,
inmunólogo o su medico de cabecera bien informado.
En el lactante tener en cuenta
·
La vía aérea
·
Tos
·
Caja torácica
·
Presión abdominal
·
Perfil inmunológico
En el lactante la vía aérea es más pequeña
Menor rigidez de la pared torácica
Menor elasticidad
Glándulas mucosas desarrolladas y
secretoras
Todo ello favorece el colapso de la vía
aérea
La tos es poco eficiente
El tórax tiene poca firmeza en su parrilla
costal
La musculatura respiratoria es débil
La presión abdominal aumenta por vísceras grandes y la posición en
decúbito dorsal
La inmunidad es inmadura
El primer año de vida presenta frecuentes
infecciones virales
Clínica:
Diagnostico diferencial
·
Historia familiar y perinatal
·
Signos y síntomas
·
Exámenes complementarios
·
Historia familiar
·
Síntomas desde el nacimiento
·
Problemas pulmonares
perinatales
·
Historia familiar de
enfermedades torácicas raras
·
Enfermedades del tracto
respiratorio superior
·
Fq
·
Enfermedad crónica pulmonar
·
Disquinesia ciliar con o sin
situs inverso o kartagener
·
Malformaciones pulmonares
·
Desarrollo anormal
·
Inmunodeficiencias primarias o
adquiridas
Síntomas
y signos
·
Tos húmeda persistente (fqp, aspiración, inmunodeficiencia)
·
Vómitos y regurgitaciones
(erge)
·
Disfagia (trastornos deglutorios)
·
Voz o grito anormal (trastornos laringeos)
·
Signos focales de tórax (malformaciones ,bronquiectasias , tbc.)
·
Sibilancias (estridor
inspiratorio, laringotraqueomalasia)
·
Fallo de crecimiento ( fqp,
inmunodeficiencias, erge.)
Exámenes
complementarios
·
Radiología
·
Rx seriada
esofagogastroduodenal
·
Phmetria
·
Tac
·
Ppd
·
Hemograma
Signos
focales
§
Signos persistentes
§
Aspiración de cuerpo extraño
§
Bronquiectasias
§
Tbc
§
Malformaciones
¿Cuándo
derivar:
o
Diagnostico confuso
o
Síntomas desde rn o perinatales
o
Vómitos excesivos
o
Infecciones graves del tracto
respiratorio
o
Tos húmeda persistente
o
Historia familiar de
enfermedades pulmonares raras
o
Fallo de crecimiento
o
Signos clínicos raros
o
Falta de respuesta a
tratamientos convencionales
o
Uso frecuente de
corticosteroides orales
o
Ansiedad del medico o de los
padres
Periodo
neonatal y lactancia precoz
·
Anomalías cardiacas
·
Anomalías pulmonares
·
Fqp
·
Disfunción ciliar
·
Aspiración
·
Bajo peso y tos húmeda
persistente: fqp; bronquiectasias; tbc; hiv ; inmunodeficiencias
·
Aspiración de cuerpo extraño
·
Signos pulmonares sospechosos
:foco pulmonar persistente
·
Bronquiectasias
Signos
cardiacos:
·
Soplo patológico
·
Arritmias
·
Cianosis
·
Alteración de pulsos periféricos
Erge:
§
Vómitos regurgitación
§
Con o sin otitis o laringitis.
Prematuros:
·
Arm
·
Displasia broncopulmonar
Bronquiolitis:
o
Primer episodio de disnea
espiratoria comienzo agudo acompañado de signos de infección respiratoria viral
, fiebre ,tos , estornudos con o sin dificultad, neumonía o signos de atopia
(criterios de mcconnochie)
o
Edad menor de 24 meses
o
Primer episodio
o
Disnea espiratoria de comienzo
agudo
o
Signos de enfermedades
respiratoria viral:
1.
tos
2.
coriza
3.
fiebre
4.
otitis media
o
Con o sin signos de distrés
respiratorio agudo, neumonia o atopia
Efectos a largo plazo de la bronquiolitis
por vsr en lactantes y niños pequeños en 5 a 10 años de seguimiento 22% seguía
sibilando contra 10% en el grupo control
Asma
del lactante.
Cuadro en que se producen 3 o mas episodios
de sibilancias y/ o tos en una presentación clínica en el que el diagnostico de
asma es el mas probable y se han excluido otros diagnósticos menos frecuentes
Asma es una descripción
clínica que incluye muchas enfermedades con tos , sibilancias , dificultad
respiratoria ,con etiopatogenias diferentes
Fenotipos
de asma del lactante:
o
Sibilancias precoces
transitorias 20%
o
Sibilancias persistentes no
atopicos 40%
o
Sibilantes asmáticos
persistentes atopicos 40%
Atopia es una condición
con carga hereditaria que produce una hiperreactividad inflamatoria de piel y
mucosas y su evolución es la marcha atopica
1.
Clínica común
2.
Primeros años de vida
3.
Diferentes causas
4.
Evolución diferente
Sibilantes
precoces transitorios.
§
Con sibilancias antes de los 3
años de edad
§
No tiene antecedentes
familiares de asma
§
Función pulmonar disminuida
desde rn hasta los 11 años de edad
§
No responden a las pruebas de provocación
§
No presentan variación de pico
flujo
§
Cambios estructurales o
funcionales( resistencia reducida, aumento de la compliance
dinámica de vía aérea)
Factores de riesgo:
1.
prematurez
2.
exposición a infecciones
virales
3.
tabaquismo materno pre y pos
natal
4.
no responden a beta2
Sibilantes
persistentes no atopicos :
Inician sibilancias en los 2 a 3 primeros
años hasta la pubertad no tienen antecedentes familiares de asma.
Factor de riesgo que reduce la función
pulmonar la infección por vsr, se normaliza a los 13 años.
Reagudización de síntomas por infecciones
respiratorias.
Función pulmonar algo disminuida.
Prueba de la metacolina a los 11 años
negativa.
La prueba de la variabilidad del pico flujo
es positiva.
Desequilibrio de regulación de vía aérea
responden a los beta2.
Sibilantes
asma persistente atopica.
Comienza el asma antes de los 3 años en el
50% y antes de 6 años en el 80% de los casos. Antecedentes familiares de asma y
atopia.
Factores
de riesgo :
- sensibilización atopica
- rinitis
- alergia a alimentos y dermatitis atopica
- función pulmonar al nacimiento normal y luego el deterioro es progresivo
- Prueba de la metacolina positiva
- Variabilidad del flujo pico positiva
- Buena respuesta a los broncodilatadores.
Clasificación
difícil en la práctica pediátrica:
¿cómo medir la función pulmonar en un
lactante?
¿como hacer pico flujo en el lactante?
¿como hacer la prueba de la metacolina en
el lactante?
.¿pruebas de provocación?
¿conducta clínica?
¿una o varias repuestas fenotipicas?
¿pronostico?
¿respuesta a los beta2 ?
¿ todos los asmáticos responden?
Es necesario el enfoque clínico
Evitar el deterioro pulmonar
Rápida acción de rescate y de prevención
Clasificar el grado de gravedad
No existe un marcador biológico.
Api
:( índice predictivo de asma.)
Uso clínico .
Lactantes con más de 3 episodios de
sibilancias.
Lactantes con un criterio mayor o 2
criterios menores se consideran api positivos.
Api
criterios mayores:
Antecedentes de asma en padre y / o madre.
Diagnostico medico de eccema en los
primeros 3 años de vida.
Api
criterios menores:
Diagnostico medico de rinitis alérgica
antes de los 3 años de vida .
Sibilancias sin resfrió previo .
Eosinofilia periférica sanguínea mayor de
4% en los primeros 3 años de vida.
Necesidad de demostrar una ige especifica a
un alimento o a un aeroalergeno.
Api
modificado por gilbert.
Criterios mayores.
Antecedentes de asma en los padres .
Dermatitis atopica .
Sensibilización a un aeroalergeno prick
test o rast
Api
criterios menores .
Sensibilización a algunos alimentos.
Sibilancias sin resfrió previo.
Eosinofilia periférica mayor del 4% en los
primeros 3 años.
Análisis
complementarios:
Ø
Hemograma
Ø
eosinofilia
Ø
rx tx para descartar otras
patologías y complicaciones
Ø
ppd
Ø
ige total mas 100 ku/l
Ø
ige especifica
Tratamiento
del asma.
Depende del fenotipo.
La asociación de 2 fenotipos hace que la
respuesta sea menor.
Aparente mejoría inicial.
Falta de cumplimiento .
Error diagnostico
Tratamiento
sibilantes / asmáticos persistentes atopicos
1)educación
2)control ambiental
3)control emocional
4)medicación
mejoría con
corticosteroides tópicos
antileucotrienos,
inmunoterapia, antihistamínicos asociación rinitis, dermatitis, asma
depende de cada
paciente
Tratamiento
sibilantes persistentes no atopicos.
No funcionan los corticosteroides tópicos.
Usar beta2 en los episodios solamente.
Tratamiento
sibilantes precoces transitorios.
No mejoran con corticosteroides .
No mejoran con beta2.
Solo el tiempo (*). Hablar con los padres.
Pronostico:
persistencia .
Rinitis alérgica .
Hiperreactividad bronquial
Remisión:
Los pacientes que ante un estimulo inmunológico
elevaron su cd4+ y su cd25 son los que remitían sus síntomas , mecanismos inmunológicos.
Asma la enfermedad crónica más frecuente de la infancia.
Es subdiagnosticada .
Se esconde detrás de las infecciones respiratorias
Tratamiento precoz para evitar el deterioro
( remodelación de la vía aérea )
