Síndrome de insuficiencia respiratoria

Ventilación mecánica no invasiva

Definición:

Se denomina ventilación mecánica no invasiva (vni) a todo procedimiento terapéutico que aumenta la ventilación alveolar sin requerir la colocación de un acceso endotraqueal, tubo oro o nasotraqueal y/ o traqueotomía.

Este tratamiento puede ser administrado a través de respiradores de presión negativa que le aplican presión subatmosferica a la pared del tórax y permiten insuflar el tórax como consecuencia de la caída de la presión intrapulmonar (pulmotor, poncho, coraza).

También a través de respiradores de presión positiva que actúan sobre las vías aéreas presurizándolas o administrando un volumen de aire a través de una mascarilla apoyada en la nariz, la boca, o ambas. 

La ventilación a presión negativa ha caído en desuso a expensas del gran desarrollo de las técnicas de presión positiva.

La ventilación no invasiva a presión positiva (vnipp) puede utilizarse tanto en la patología ventilatoria de instauración aguda o crónica agudizada, como también en insuficiencia respiratoria en fase estable y que requieran apoyo ventilatorio parcial o total.

Vnipp: ausencia de intubación traqueal

Ventilación invasiva complicación infección intrahospitalaria

Vnipp descanso a la musculatura y asegurar una ventilación eficaz

Indicación de vni en ira:

·        Agudización de epoc

·        Hipercapnia

·        Acidosis respiratoria

Enfermedades respiratorias restrictivas extraparenquimatosas

·        Deformidades de caja torácica

·        Paquipleuritis

·        Patología neuromuscular con agudización sintomática mas hipercapnia y acidosis respiratoria.

Más indicaciones vni:

·        Neumonía aguda en paciente inmunodeprimido

·        Edema agudo de pulmón cardiogenico

·        Evidencia mayor para presión continua cpap

·        Nac severa 

Fracaso en la retirada de la ventilación mecánica invasiva

·        Agudización grave de asma o fq

·        Fallo respiratorio posquirúrgico

·        Pacientes no intubables

·        Obstrucción de la vía aérea superior

Síndrome de distres respiratorio del adulto

·        Trauma toráxico

·        Insuficiencia aguda respiratoria hipercapnica con fracaso respiratorio

·        Taquipnea

·        Uso de musculatura accesoria

·        Incoordinación toracoabdominal y acidosis respiratoria.

Cuando el ph 7,30-7,35 iniciar vni

Insuficiencia respiratoria aguda no hipercapnica severa y refractaria al tratamiento medico convencional

Contraindicaciones de vni

·        Signos de paro respiratorio inminente

·         apneas

·        Respiración agónica

·        Incapacidad del paciente para colaborar y comprender

·        Inestabilidad hemodinámica

·        Alteraciones anatómicas faciales que impidan la colocación de la mascarilla

·        Incapacidad para proteger la vía aérea

·        Riesgo de broncoaspiraciones

·        Secreciones bronquiales excesivas

·        Cirugía reciente gastrointestinal superior o de la vía aérea

Formas de aplicación de vni:

·        Mascarilla nasal

·        Mascarilla nasobucal

Otras interfases:

·        Piezas bucales

·        Pillows nasales

·        Mascara facial total

·        Casco o escafandra

Elección del tipo de respirador y parámetros de asistencia respiratoria:

La vni se realiza con respiradores  de bipresión.

Brindan una presión de asistencia respiratoria, una presión espiratoria y una frecuencia respiratoria de reserva. 

Solo en pocas ocasiones es necesario el cambio a respiradores volumétricos:

•  Restricción por enfermedad de caja torácica 

• En quienes haya fallado la vni por presión

Oxigeno suplementario:

Administrar oxigeno suplementario en el paciente con ira

En los respiradores portátiles, el oxigeno se administra a través de una conexión en t, colocada a la salida del respirador. 

La fracción inspirada ( fio2 ) obtenida es incierta y modificada por las presiones utilizadas,  el volumen minuto ventilatorio, el flujo de oxigeno utilizado  y otras variables.

En los respiradores microprocesados como los de uti , la fio2 puede ser conocida de la fuente de oxigeno hospitalario

Monitorización y seguimiento:

Los primeros 60 minutos son determinantes en la predicción del éxito o fracaso de la vni.

En un paciente correctamente ventilado , hay una buena correlación paciente – respirador , una reducción de la frecuencia y del trabajo respiratorio y una mejoría del nivel de conciencia.   

       

Monitorear la saturación arterial de oxigeno( spo2) y la capnografia transcutanea. 

La corrección del ph y la paco2 son parámetros de tratamiento adecuado. 

Siempre mantener la vni durante el sueño. 

Tratamiento broncodilatador durante las pausas. 

Farmacoterapia oral durante las pausas

Suspensión del tratamiento:

·        Cuando la causa desencadenante del fracaso ventilatorio este controlada y haya estabilidad clínica y gasométrica, ph arterial , cociente pafi , tras pausa prolongada del tratamiento de mas de 12 horas.

·        Fracaso vni en agudizaciones de epoc 30 % y mas en ira hipoxemica.

·  Vni en irc insuficiencia respiratoria crónica.

Vni habitualmente domiciliaria ,se utiliza durante la noche.

En fracaso ventilatorio grave neuromuscular pueden precisar mas horas de ventilación e incluso soporte ventilatorio 24 horas / día

Ventilación mecánica domiciliaria ( vmd) tratamiento de irc secundaria a

1. enfermedades de la caja torácica
2. secuelas pleurales
3. hipoventilación central
4. enfermedades neuromusculares

Apneas del sueño ( sahos ) y epoc , vmd

Objetivos de la vni en pacientes crónicos:

• Corregir la hipoventilación alveolar
• Corregir la alteración del intercambio gaseoso
• Revertir los síntomas secundarios a esa hipoventilación
• Mejorar la calidad del sueño y la tolerancia al ejercicio 
• Mejorar la supervivencia 
• Disminuir los ingresos hospitalarios por agudización de su enfermedad de base
• Facilitar la integración social.

Mejoría de la función muscular , los cambios en los volúmenes pulmonares al eliminar zonas de colapso pulmonar y la resensibilización de los centros respiratorios crónicamente expuestos a cifras elevadas de co2

Indicaciones de vni en insuficiencia respiratoria crónica

Habitualmente nocturna y domiciliaria.

Hay pacientes con  fracaso ventilatorio grave( neuromusculares) que pueden  precisar mas horas de ventilación e incluso soporte ventilatorio 24 horas día

Ventilación mecánica domiciliaria irc secundaria a enfermedades de la caja torácica, secuelas pleurales, hipoventilación central y enfermedades neuromusculares, apneas del sueño (sahos), y epoc, utilidad, evaluando su indicación.

Indicaciones patologias:

• Alteraciones de la caja torácica :
1. cifoescoliosis
2. toracoplastias
3. paquipleuritis  
4. obesidad.
• Enfermedades neuromusculares:
1. esclerosis lateral amiotrofica
2. enfermedades de la motoneurona
3. distrofias musculares
4. parálisis frenica primaria o secundaria.

• Síndrome de hipoventilación central( snc)
• Epoc, sahos, epoc asociado a otras patologías restrictivas, como secuelas postuberculosas, parálisis frenica.

El uso de vni en estas situaciones requiere:

• tratamiento medico optimo previo de la enfermedad de base.
• clínica de hipoventilación alveolar :
1. hipersomnolencia diurnia  
2. disnea  
3. fatigabilidad  
4. alteraciones cognitivas secundarias al tratamiento ventilatorio
5. cefalea matinal   
6. corazón pulmonar crónica

Manifestaciones fisiopatologicas :

• restricción pulmonar
• Mascarilla a medida para la aceptación por parte del paciente
• Manifestaciones clínicas de la insuficiencia respiratoria crónica
• Signos y síntomas de insuficiencia respiratoria crónica
• Respiratorios
• Tos, expectoración, dolor toráxico, disnea, taquipnea, disociación toracoabdominal.
• Hipoxemia
• Cianosis, matutina, taquicardia, intolerancia al ejercicio.
• Hipercapnia
• Cefalea matutina , somnolencia diurna. Sudoración nocturna , desorientación , sueño , perdida de fuerza en la voz.
• Neuromusculares
• Dificultad para toser ,necesidad de cambios posturales durante el sueño intranquilo , despertar con sensación de falta de aire.
• Cor pulmonar
• Edemas , hepatomegalia , ingurgitación yugular.

Elección del tipo de respirador:

Seleccionar los modos ventilatorios de presión

Reservar los modos volumétricos para los pacientes con una elastancia pulmonar elevada o con escasa ventilación autónoma y que precisen  soporte ventilatorio completo

Monitorización vni:

• controles clínicos 
• gases en sangre arterial 
• diurnos 
• nocturnos 
• en vigilia 
• durante el sueño o al despertar 
• oximetrias nocturnas y estudios del sueño como polisomnografia.

Puntos clave:

• vni soporte ventilatorio con menos complicaciones que la ventilación invasiva.
• vni en fallo respiratorio agudo o crónico.
• vni primera elección en la insuficiencia respiratoria aguda hipercapnica.
• el monitoreo es fundamental