Inicialmente una teoría pato genética
consideraba IPF (idiopatica pulmonar fibrosis ) y NISP (no especifica intersticial neumonía )
como procesos inflamatorios justificando
el uso de drogas antiinflamatorias como corticosteroides que fueron
considerados como drogas de primera línea .
Mas tarde agentes citotóxicos e inmunosupresores fueron usados en combinación
con corticosteroides
Las mas recientes revelaciones desde la pato genética en la fase inicial de
la enfermedad es la lesión de las células epiteliales alveolares y la
destrucción de la membrana basal conduciendo a una anormal cicatrización
con una vigorosa respuesta fibroblastica
y excesiva deposición de colágeno
y matriz extracelular .
Esta nueva teoría pato genética sugiere un
rol primario de la desregulación del
fibroblasto , entonces el fibroblasto ,
el proceso fibroproliferativo es el blanco terapéutico , y nuevas drogas que
inhiben la proliferación de fibroblastos y la deposición de matriz extracelular
están siendo testificados
TRATAMIENTO ESTABLECIDO
Corticosteroides han sido el principal
tratamiento de IPF (idiopatica pulmonar fibrosis ) por décadas aunque no hay trabajos
randomizados placebo controlados usando solo corticosteroides
EL ATS/ERS internacional consenso concluye
que hay terapias cuyos beneficios no están probados.
En el pasado , fueron usadas altas dosis de prednisona o prednisolona
a 1 mg – kg – día , considerando un peso corporal ideal para 4 a 6 semanas , con una
disminución gradual de la dosis
Dado el alto riesgo de efectos sistémicos
colaterales , y la significativa toxicidad , especialmente en combinación con
otras drogas , las dosis han sido reevaluadas , y mas recientes regimenes
terapéuticos recomiendan dosis bajas de prednisona o prednisolona 0,5 mg-kg –día por 4 semanas , seguidas por
0,25 mg-kg – día por 8 semanas , luego 0,125 mg-kg-día .
La tasa de descenso depende de
características individuales del paciente .
En el caso de respuesta clínica y radiológica con
mejoramiento , pueden ser
prescriptas terapias prolongadas con dosis bajas día por medio de prednisona
para reducir la chance de una recrudescencia de la enfermedad
En caso de exacerbación , deben
administrarse metilprednisolona
2mg-kg-día, dependiendo de la respuesta individual.
La rápida declinación de la función
pulmonar puede conducir a fallo respiratorio importante.
Entonces los pacientes requieren suplemento
de oxigeno y ventilación mecánica a
presión positiva no invasiva VNI
En los casos mas severos puede ser
necesaria la intubación.
AZATHIOPRINA Y CICLOFOSFAMIDA
Son las drogas mas frecuentemente
empleadas de segunda línea , solas o en
combinación con corticosteroides
AZATHIOPRINA
Es
la droga citotóxica mas frecuentemente usada y habitualmente es bien tolerada.
Su metabolismo conduce a la producción de
mercaptopurina , similar a purina , que inhibe la síntesis de DNA.
Azathioprina es administrada por vía oral ,
habitualmente en combinación con dosis bajas de corticosteroides .
Dosis inicial de azathioprina es 25 a 35 mg-día ( 2
a 3 mg/ kg / día).
Si no aparecen efectos adversos , se
recomienda un aumento de 25 mg cada 7 días hasta una dosis máxima de 150 mg /
día .
No hay trabajos clínicos que confirmen un
cierto beneficio de la terapia combinada con corticosteroides mas azathioprina
.
Dada
la menor toxicidad comparada
con ciclofosfamida , azathioprina debería ser administrada en
pacientes con enfermedad progresiva durante 6 meses ,si los efectos adversos no
sugieren la interrupción del tratamiento o la modificación.
CICLOFOSFAMIDA
Es habitualmente usada como una droga de
segunda línea para pacientes que han presentado efectos adversos con altas
dosis de corticosteroides.
la
vía de administración es oral o intravenosa pero puede ser administrada por vía
intramuscular .
Generalmente ciclofosfamida es usada en
combinación con dosis bajas de corticosteroides .
Falta la evidencia científica
que confirme la eficacia de la ciclofosfamida en el tratamiento de IPF
(idiopatica pulmonar fibrosis ) .
No parece haber beneficio clínico en la
supervivencia ni en la progresión de la enfermedad .
CICLOSPORINA
Es un péptido derivado de hongos que ejerce
potentes efectos inmunosupresores .
Inhibe la proliferación de linfocitos t por
inhibición de la liberación de IL-2 .
Ciclospotina es raramente usada para
tratamiento de IIP (idiopatica intersticial neumonía) y su uso esta limitado para selectos
pacientes esperando un transplante de pulmón.
No hay evidencia clínica demostrando
el beneficio de la ciclosporina
NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
INTERFERONGAMMA1b
Es una droga biológica antifibrotica con
efectos inhibitorios sobre fibroblastos .
Se administra sola o con bajas dosis de
corticosteroides
COLCHICINA
Inhibe la síntesis de colágeno y suprime
factores de crecimiento que son necesarios para la proliferación de fibroblastos
.
No hay evidencia que la colchicina mejore la
progresión de la enfermedad ni la supervivencia
D-PENICILAMIA
Es un thiolico componente que interfiere
con el colageno .
Inhibe la sintesis y la deposicion por
interumpir el (crosslinking) entrecruzamiento de moléculas de colageno
.
No parece ser un tratamiento de elección en
IIP (idiopatica intersticial neumonía )
. Tiene efectos tóxicos
PIRFENIDONE ( 5 METIL 1FENIL 2(1H)PIRIDONE )
Atenúa la fibrosis pulmonar en animales .
Reduce la sintesis de colageno (1
y 3) y TNF-ALFA e inhibe
TGF-BETA estimuladora de la sintesis de colageno.
además decrece la sintesis de la matriz
extracelular y bloquea el efecto mitogeno e citoquinas profibroticas.
IECA (LOS INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE LA ANGIOTENSINA)
Y LAS ESTATINAS POSEEN PROPIEDADES ANTIFIBROTICAS.
No hay evidencia de mejoría en la
sobrevivencia en los pacientes tratados
Hay evidencia que la producción de agentes
oxidativos se incrementa en IIP
(idiopatica intersticial neumonía ) .
neutrofilos
, macrófagos y fibroblastos liberan agentes oxidativos , tales como ROS
(reactive oxigen especies ), hidrogeno peroxido ( h2o2) y anión superoxido,
estos factores adicionados a la
reducción de antioxidantes , facilitan la desregulación de fibroblastos y la
deposicion de matriz extracelular
N-ACETILCISTEINA
(NAC) derivada del aminoácido cisteina es considerado un precursor de glutation (GSH) y es estimulante de la sintesis de glutation
(GSH) .
GSH tiene fuertes propiedades
antioxidantes , remueve radicales
de oxigeno libres y decrece h2o2 .
La administración es oral 1800 mg día y
solo en terapia combinada con corticosteroides y azatioprina.
Una significativa diferencia en la tasa de declinación de FVC y TLCO ha
sido descripta en pacientes con nacetilcisteina , aun si no se observo diferencia en la mortalidad.
ENDOTELIN (ET)-1
Es un potente mitogeno para células
endoteliales y células del músculo liso.
Et1 esta fuertemente regulado en pacientes
con IPF (idiopatica pulmonar fibrosis) y esta principalmente expresado en células epiteliales .
La inhibición de ET1 podría tener efecto
antifibrotico
BOSENTAN
Es un antagonista no selectivo del
receptor ET(a) y
ET( b)( endotelin), que es usado
en pacientes con hipertensión pulmonar y ello debería retardar la progresión de
IPF (idiopatica pulmonar fibrosis) .
Sin
embargo , en el tratamiento de
IPF los trabajos clínicos han sido decepcionantes
TNF ALFA ANTAGONISTA -
ETARNECEPT
Ha estado elevado en la pulmonar fibrosis
inducida por bleomicina (BIPF).
Tnf alfa estimula una serie de citoquinas
,tales como TGF BETA , IL5 y modifica el reclutamiento de eosinofilos en el
parénquima.
Ambos anticuerpos ANTI TNF ALFA y TNF ALFA receptor antagonista
han demostrado que reducen el proceso fibrotico.
El proceso típico de proliferación en IPF
(idiopatica pulmonar fibrosis), parece estar relacionada a inflamación y
daño vascular .
El daño epitelial causa exposición de la
intimidad tisular a la circulación , hay
inducción de eventos tromboticos .
Embolismo pulmonar es una de las causa mas
comunes de muerte en pacientes IPF (idiopatica pulmonar fibrosis ), y los
niveles de dimeros a menudo se incrementan durante las exacerbaciones de la
enfermedad .
Recientemente ha sido evaluado el rol de eventos tromboticos en la historia
natural de la enfermedad y la supervivencia
en pacientes IPF (idiopatica pulmonar fibrosis)
Pacientes tratados con warfarina mas
corticosteroides han sobrevivido significativamente después de las
exacerbaciones, cuando se compara con
pacientes tratados con corticoides
solamente .
Dimer niveles de dimeros y numero de días libres de
exacerbaciones no difieren entre los dos
grupos .
El mecanismo de la supervivencia es poco
claro, la deposición extravascular de
fibrina y los eventos tromboticos juegan roles principales en el proceso fibroproliferativo y la lesión
pulmonar .
Por estas razones , la terapia
anticoagulante puede ser considerada como una terapéutica adicional que ayuda en el tratamiento de IIP (idiopatica intersticial neumonía)
TRANSPLANTE DE PULMON
Guía para el trasplante de corazón y pulmón
de la
International Society for hear and lung
Como condición debe tener radiografías o
histología con evidencia de UIP (Usual Intersticial neumonía)
Independientemente de la capacidad vital,
Evidencia histológica de NSIP (no especifica intersticial neumonía)
Para incluir en el listado de candidatos a trasplante
Evidencia histológica o radiológica UIP
(Usual Intersticial neumonía)
Cualquiera de las siguientes predictores:
·
TLCO menor del 39% de lo
predicho y mas 10% de reducción FVC ( capacidad vital forzada) en los últimos 6
meses
·
Saturación de oxigeno menor de
88% durante el test de la caminata de 6 minutos
·
Panalizacion en la HRST ( tomografía computada
de alta resolución)( escore de fibrosis >2)
·
Evidencia histológica de NSIP
(no especifica intersticial neumonía)
·
Y cualquiera de las siguientes
:
TLCO < 35% de lo predicho, mas de 10
% de reducción en FVC, o mas de 15% de reducción en TLCO en los últimos 6 meses
_______________________________________________________
DLCO (Factor de transferencia del pulmón
para dióxido de carbono)
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