CONTROVERSIAS LABA Y MORTALIDAD

Controversias BASE BIBLIOGRAFICA :

1) archivos de alergia e inmunología clínica de AAAEIC

2)las bases farmacológica de la terapéutica Goodman y Gilman

3)vademécum p.r.

USO DE AGONISTAS BETA DE LARGA DURACION Y MORTALIDAD

Hay que enfatizar en el uso de las guías de practica clínica

LABA (larga acción broncodilatadores adrenergicos)

No usar como terapia inicial

Usar los LABA asociados con ICS ( inhalado corticosteroide) acción beneficiosa aditiva no sinérgica , actúan en vías metabólicas diferentes del músculo liso y de la inflamación , complementando sus efectos

Las guías GINA (global initiative for asthma) preconizan el inicio de los LABA en el tercer escalón de control de asma  , en pacientes con síntomas persistentes y unidos a ICS.

El estudio goal sugiere la combinación LABA / ICS en el escalón 2 de control en lugar de 3 , ya que demostraron que es mejor que los corticosteroides solos en cualquier tipo de severidad del asma .

Los pacientes con asma constituyen una población heterogénea en términos de endotipos , severidad , historia natural ,respuesta al tratamiento.

Requieren entonces diferentes dosis de ICS para suprimir la inflamación de la vía aérea y evitar los cambios estructurales a largo plazo (remodelación de la vía aérea), cuando se ha suprimido la inflamación y la hiperreactividad

El lugar ideal para los LABA seria para los pacientes moderados a severos especialmente aquellos con deterioro permanente de la función respiratoria  ( fve1 menor a 80 %) , exacerbaciones frecuentes , síntomas persistentes , alto consumo de saba y dosis optimas de ICS no mas de 1000 microgramos diarios de beclometasona .

En pacientes con LABA  que presentan  crisis severas  o casi fatales  , la suspensión del fármaco y el uso de otros controladores asociados , como los antileucotrienos , seria lo mas lógico.

Algún experto cree sin consenso que no se deberían usar los LABA y pone en duda a los saba

Quizás la mejor solución sea la comercialización de LABA con ICS en un mismo aerosol para evitar su uso como monodroga.      

EFECTOS ADVERSOS DE LOS AGONISTAS BETA2 ADRENERGICOS   SELECTIVOS

Son resultado de la activación de los receptores beta adrenergicos.

Los pacientes con cardiopatía de base están en peligro de presentar reacciones    importantes   .    

Es preferible usar estas drogas por vía inhalatoria en vez de vías oral o parenteral

Producen temblor del músculo estriado , sensaciones de inquietud, aprensión  y ansiedad

Taquicardia ,mayor con receptores beta1 .

En una crisis asmática la taquicardia puede disminuir por la mejoría en la función pulmonar

En cardiópatas , los agonistas beta rara vez   producen arritmias importantes o isquemia miocárdica .

Sin embargo se encuentran en peligro mucho mayor los pacientes con arteriopatia coronaria de base o arritmias persistentes.

 aumenta también el riesgo en los pacientes que consumen inhibidores de la monoamino oxidasa o depresores triciclicos.

La presión arterial de oxigeno puede disminuir cuando se inicia el tratamiento con SABA o LABA en pacientes con exacerbación aguda del  asma .

Este efecto suele ser transitorio, se administra oxigeno complementario si es necesario .

Se ha informado edema pulmonar en   mujeres que reciben  terbutalina en caso de trabajo de parto prematuro

Hay trabajos que sugieren una relación adversa entre empleo prolongado de beta adrenergicos  y la muerte o el peligro de muerte en casos de asma .

Hay pruebas de que el empleo regular de agonistas beta2 selectivos puede producir incremento  de la hiper reactividad bronquial  y deterioro en el control de la enfermedad .

Esto puede resultar mas desfavorable con LABA.

Considerar tratamientos alternativos y acompañar con ICS , corticoides orales y antileucotrienos

Reducción de potasio importante en cardiópatas y en alteraciones de ionograma y medio interno y nefropatias, diuréticos y glucósidos cardiacos ,lo que incrementa el daño de la hipokaliemia

Grandes dosis de adrenergicos producen necrosis miocárdica en animales

Todos estos efectos son menos significativos con la vía inhalatoria

Aumento de la glucemia a tener en cuenta en diabéticos asmáticos

La taquifilaxia no se observa con las dosis usuales de beta2 en asma, no es un problema clínico

 FORMOTEROL  (LABA,  ANTIASMATICO)

Es un agonista beta 2 adrenergico  (como lo son salbutamol , fenoterol , salmeterol ) que estimula los receptores beta adrenergicos ubicados en el músculo liso bronquial y produce bronco dilatación .

El efecto broncodilatador  se obtiene rápidamente ( 1    a    3 minutos ) luego de la inhalación de la droga .

La duración media es de 12 horas después de una única dosis , luego de la inhalación el formoterol  es absorbido rápidamente , y el 5% de la droga se une a proteínas plasmáticas.

El metabolismo se realiza principalmente en hígado y se elimina por vía renal ,solo de 6  a  10 % de la droga se elimina sin metabolizar

Indicaciones : asma bronquial , epoc , bronquitis espasmódica

Dosificación adultos y ancianos : 4,5 -9 microgramos  1    o    2   veces por día , por la mañana y / o a la noche 

REACCIONES ADVERSAS

• CEFALEAS
• PALPITACIONES
• TEMBLORES
• AGITACION
• CANSANCIO
• TRANSORNOS DEL SUEÑO
• TAQUICARDIA
• CALAMBRES MUSCULARES
• MAS OCASIONALMENTE:

               EXANTEMA

               URTICARIA

               BRONCOESPASMO

PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS

Administrar con cuidado en pacientes con tirotoxicosis , cardiopatía isquemica , insuficiencia cardiaca severa

Aumentar los controles de glucemia en los diabéticos que se tratan con formoterol

Controlar el potasio serico porque puede ocasionar hipocaliemia severa

En animales afecta la implantación del embrión  , disminución de la sobrevida postnatal y del peso al nacer . 

NO SE DEBE ADMINISTRAR A EMBARAZADAS

No se recomienda durante la lactancia con leche de madre

Su uso en niños no esta documentado ,  esto esta en revisión actual

INTERACCIONES

Bloqueadores beta incluso colirios

Hipocaliemia se acentúa con formoterol  mas xantinas , mineralocorticoides , diuréticos

Agrava la toxicidad de los digitalicos

CONTRAINDICACIONES

• HIPERSENSIBILIDAD A LA DROGA
• ARRITMIAS CARDIACAS SEVERAS
• INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE
• INSUFICIENCIA CORONARIA GRAVE

SOBREDOSIFICACION

• TEMBLOR
• TAQUICARDIA
• CEFALEA
• PALPITACIONES
• HIPERGLUCEMIA
• HIPOTENSION
• ACIDOSIS METABOLICA
• HIPOCALIEMIA

SALMETEROL

LARGA ACCION BRONCODILATADOR ADRENERGICO (LABA )

PROPIEDADES

Agonista beta 2 adrenergico selectivo , de acción prolongada que se emplea exclusivamente en forma inhalatoria ,en aerosol o polvo seco solo (nunca) o combinado con ICS.

Los beta2  receptores se encuentran principalmente en el músculo liso  bronquial , sin embargo entre el 10 al 50 % de los beta2 receptores se encuentra en el miocardio ,lo que explica sus acciones cardiovasculares

REACCIONES ADVERSAS

• TAQUICARDIA
• PALPITACIONES
• ERUPCIONES , URTICARIA , BRONCOESPASMO
• CEFALEAS
• TEMBLORES

NO USAR EN EMBARAZADAS .

SE SUGIERE REEMPLAZAR CON BUDESONIDE MAS SALBUTAMOL

INTERACCIONES

PUEDEN AGRAVAR LA CARDIOTOXICIDAD DEL ADRENERGICO

·       INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

·       ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

SOBREDOSIFICACION

• TAQUICARDIA
• ARRITMIA
• TEMBLORES
• CEFALEAS
• CALAMBRES MUSCULARES
• HIPOPOTASEMIA (SINONIMO HIPOCALIEMIA)
• HIPERGLUCEMIA
• RIESGO DE PARO CARDIACO Y MUERTE

CONCLUSION      

Indicar LABA nunca como   monodroga   , determinar riesgos y beneficios en cada paciente

  indicar LABA con ICS en una sola preparación – inhalador en asma moderada   a severa .

En el estudio de la FDA 13000 pacientes con LABA solo, tuvo 13 muertes por asma con predominios   mortales   en afro americanos .

El grupo control –placebo tuvo 3 muertes .

Esto esta sometido  a una revisión permanente con el agregado de los intereses de la industria farmacéutica