Representa un heterogéneo grupo de
desordenes con diferentes características clínicas e histológicas y pronósticos
Son desordenes inflamatorios del
intersticio pulmonar sin compromiso extrapulmonar
La clasificación ATS y ERS de IIP (neumonía
intersticial idiopatica) incluye 7 diferentes enfermedades identificadas por
una histología típica
cada
patente histológica reúne características precisas clínicas y radiológicas y
corresponde a pronósticos particulares
LA CLASIFICACION MAS
RECIENTE ATS Y ERS DE IIP INCLUYE 7 DIFERENTES ENFERMEDADES IDENTIFICADAS POR
UNA PATENTE HITOLOGICA
- NSIP
- COP/BOOP
- AIP
- RB/ILD
- DIP
- AMP
- LIP
LOS TERMINOS IPF Y NSIP DEBERIAN SER USADOS
SOLAMENTE PARA NEUMONIA INTERSTICIAL FIBROSATE CRONICA DE CAUSA DESCONOCIDA
LIMITADA A LOS PULMONES .
EL PRONOSTICO EN IPF EMPEORA CON UNA
PATENTE HISTOLGICA DE UIP
EPIDEMIOLOGIA
La incidencia de neumonía idiopatica
intersticial ha sido estimada en 7
a 11 casos por 100.000 personas
mientras la prevalencia tiene un rango entre 27 a 29
casos por 100.000 personas.
La enfermedad típicamente afecta adultos
después de la sexta década de vida con mayor incidencia en varones y fumadores
Hay una variante familiar de fibrosis
pulmonar idiopatica (IPF) con 0,5 a 3 %
de casos de neumonía intersticial
idiopatica (IIP)
Esta forma es indistinguible de las formas
no familiares excepto que los pacientes tienden a ser mas jóvenes en los casos
familiares
CARACTERISTICAS CLINICAS Y TRATAMIENTO
LAS
(IIP)NEUMONIAS INTERSTICIALES INCLUYEN :
(IPF)
FIROSIS PULMONAR IDIOPATICA
1- (NSIP) NO ESPECIFICA INTERSTICIAL
NEUMONIA
2- (COP / BOOP) CRIPTOGENETICA ORGANIZANTE
NEUMONIA/ BRONQUIOLITIS OBLITERANTE ORGANIZANTE NEUMONIA
3- (AIP) AGUDA INTERSTICIAL NEUMONIA
4- (RB/ILD) RESPIRATORIA BRONQUIOLITIS/
INTERSTICIAL PULMONAR ENFERMEDAD
5- (DIP)DESCAMATIVA INTERSTICIAL NEUMONIA
6- (AMP)ALVEOLAR MACROFAGO NEUMONIA
7- (LIP) LINFOIDEA INTERSTICIAL NEUMONIA
Alguna de estas entidades han sido bien
identificadas clínicamente, también el correspondiente tratamiento apropiado,
en particular , cuando el componente
inflamatorio es dominante,
como en DIP-AMP, AIP, y COP/BOOP.
La corticoterapia puede llevar a una
mejoría significativa y algunas veces a la completa resolución de la
enfermedad.
LIP (linfoide intersticial neumonía) y AIP
(aguda intersticial neumonía) requieren pronta intervención por
hematología y unidad de cuidado
intensivo por su particular comienzo y la necesidad de un enfoque terapéutico especifico
Actualmente los términos IPF (fibrosis
pulmonar idiopatica) y NSIP (no especifica intersticial neumonía) deberían ser
usadas solamente para crónica fibrosante intersticial neumonía de causa
desconocida limitada al pulmón .
Esta distinción es particularmente
relevante a causa de los diferentes aspectos clínicos y terapéuticos , sin
embargo el pronostico es malo en estas formas y particularmente en IPF
(fibrosis pulmonar idiopatica) con una patente histológica de UIP (usual intersticial neumonía)
CLASIFICACION DE IDIOPATICA INTERSTICIAL NEUMONIA
IPF/UIP IDIOPATICA PULMONAR FIBROSIS /USUAL
INTERSTICIAL NEUMONIA
DIP/AMP DESCAMATIVA INTERSTICIAL NEUMONIA
/ALVEOLAR MACROFAGO NEUMONIA
RB/ILD RESPIRATORIA BRONQUIOLITIS/INTERSTICIAL
PULMONAR ENFERMEDAD
AIP AGUDA INTERSTICIAL NEUMONIA
COP/BOOP CRIPTOGENETICA ORGANIZANTE
NEUMONIA/BRONQUIOLITIS OBLITERANTE ORGANIZANTE NEUMONIA
NSIP NO ESPECIFICA INTERSTICIAL NEUMONIA
LIP LINFOIDEA INTERSTICIAL NEUMONIA
DESCAMATIVA INTERSTICIAL NEUMONIA / ALVEOLAR MACROFAGO NEUMONIA (DIP)
DIP esta caracterizada por su insidioso
comienzo con una tos seca que empeora y disnea progresiva.
Hay una fuerte correlación entre esta
enfermedad y fumar cigarrillos .
El termino descamativo originado desde la
creencia de que la principal característica histológica era la descamación de
las células epiteliales alveolares
La acumulación de macrófagos intraalveolares y la presencia de células
epiteliales hiperplasticas parece ser el aspecto dominante de la enfermedad .
Características radiológicas incluyen
opacidades en vidrio esmerilado con una predilección en zonas bajas basales .
La patogenia no es clara y el curso
clínico puede variar
la
mayoría de los pacientes mejoran con tratamiento esteroide pero algunos pueden
desarrollar fibrosis
RESPIRATORIA BRONQUIOLITIS/ INTERSTICIAL PULMONAR ENFERMEDAD
Esta forma afecta primariamente fumadores
actuales o ex fumadores especialmente varones , los síntomas son leves e
inespecíficos .
El principal aspecto histológico es la
presencia de grupos de macrófagos marrones en los bronquiolos respiratorios ,
conductos alveolares y espacio alveolar peribronquial .
Habitualmente la cesación de fumar conduce
a una completa resolución de las lesiones .
Puede ser necesario el tratamiento
esteroide
AGUDA INTERSTICIAL NEUMONIA (AIP)
AIP
es una rara fulminante forma de lesión pulmonar con hallazgos clínicos y
radiológicos similares a aquellos que se ven en el síndrome distres agudo
respiratorio (ARDS)
La enfermedad evoluciona en 3 fases .
- Primero la fase exudativa desde el inicio hasta el día 7 mostrando edemas , membrana hialina y aguda inflamación intersticial.
- La fase proliferativa – día 30 – esta caracterizada por hiperplasia de neumocitos de tipo 2 .
- Finalmente la fase organizante muestra fibrosis organizante amplia ,mayormente con tipo 2 alveolar septal .
la
hipoxemia se desarrolla tempranamente y progresa rápidamente a fallo
respiratorio , que puede ser refractario a oxigeno suplementaria,
por
lo cual la AIP
aguda intersticial neumonía requiere pronto tratamiento en la UCI.
CRIPTOGENETICA ORGANIZANTE NEUMONIA / BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
ORGANIZANTE NEUMONIA.
COP/BOOP es una rara forma de IIP
(idiopatica intersticial neumonía) de etiología desconocida
Características de la patente de neumonía organizante son la
organización dentro de alvéolos y ductos alveolares , con o sin organización en bronquiolos,
el comienzo clínico es inespecífico e
incluye disnea , tos seca , fiebre y rales crepitantes (tipo velcro) .
Aspectos radiológicos incluyen opacidades
alveolares difusas con una predilección en las bases y predominancia
periférica.
Las características lesiones
histopatológicas incluyen una proliferación excesiva de tejido de granulación
dentro de la pequeña vía aérea y
ductos alveolares asociada con inflamación
crónica en el entorno alveolar
Terapia esteroidea sistémica es el
tratamiento gold standard cuando otras clases de bronquiolitis son excluidas (
Ej. .bronquiolitis infecciosa )
LIP LINFOIDEA INTERSTICIAL NEUMONIA
Es mas común en niños que en adultos
.
La etiología es desconocida .3/4 de
pacientes presentan un incremento en gammaglobulina monoclonal , mientras que en la niñez puede ocurrir
hipogammaglobulinemia .
LIP esta asociada con síndrome de sjögren
en ¼ de casos .
LIP es definida como un infiltrado
intersticial linfoide que incluye linfocitos ,células plasmáticas e histiocitos
con hiperplasia de células tipo 2 en septos alveolares y la presencia de
células mononucleares intersticiales y la formación de granulomas no caseosos
En LIP el infiltrado esta caracterizado por
la presencia de linfocitos policlonales T
y B . En contraste en los linfomas el infiltrado
es habitualmente monoclonal.
El aspecto radiológico es de nodulares o
lineales opacidades intersticiales bilaterales, panalización pueden aparecer en
la fase avanzada de la enfermedad
La resolución espontánea es posible , pero
esteroides y / o terapia inmunosupresora pueden ser necesarias
IDIOPATICA PULMONAR FIBROSIS / USUAL INTERSTICIAL NEUMONIA Y NO
ESPECIFICA INTERSTICIAL NEUMONIA
Patogénesis
Los mecanismos de IPF patente UIP y NSIP no
están completamente aclarados .
Hay varias hipótesis relativas al estimulo
inicial responsables del proceso patogenetico , tales como exposición a sustancias
toxicas o infecciones virales .
Luego de la causa inicial el proceso
inflamatorio fibrotico en UIP (usual intersticial neumonía ) se caracteriza por
lesión de las células epiteliales alveolares , destrucción de la membrana basal
alveolar subepitelial y la cicatrización
anormal con respuesta fibroblastica incrementada y deposición excesiva de
colágeno y matriz extracelular
La interrelación entre inflamación y
células del mesenquima es regulada por citoquinas producidas por fibroblastos y
células epiteliales .
Los
mas importantes de estos mediadores
son: el TGF-beta (transformante crecimiento factor) , TNF-alfa (factor
de necrosis tumoral), factor de crecimiento derivado de las plaquetas , factor
de crecimiento de tejido conectivo , moléculas de adhesión intercelular
mediados por integrina , proteasas , y radicales de oxigeno
La deficiencia de interferón gamma puede
contribuir a la activación y
perpetuación del proceso fibroblastico .
La presencia de focos de fibroblastos es
típica en UIP (usual intersticial neumonía),
los focos fibroblasticos son formados por células del mesenquima
similares a miofibroblastos .
Bajo la influencia de TGF-beta las células
incrementan la producción de colágeno , vimentin y actina , conduciendo a una
excesiva deposición de matriz extracelular.
En la forma rara familiar el modo de
transmisión es desconocido, parece ser autosomico dominante con penetración
variable en 2/3 de los pacientes.
IPF (idiopatica pulmonar fibrosis familiar)
ha sido asociado con alelos alterados del cromosoma 14 en alfa 1 antitripsina inhibidor.
Polimorfismo genético en interleuquina 1
receptor antagonistas o TNF-alfa pueden
estar involucrados
FISIOLOGIA
Las aberraciones fisiológicas en IPF son
típicas de un patente restrictivo .
Incluyen volúmenes pulmonares
reducidos (capacidad vital y capacidad
pulmonar total y normal o incrementado pico
espiratorio .
Factor de transferencia pulmonar para
dióxido de carbono ( TL, CO ) esta
típicamente reducido indicando daño para el intersticio, causando daño al
intercambio de gases .
Una consecuencia de esta alteración es la
hipoxemia , que es exacerbada con el
ejercicio .
También puede presentar hipercapnia
CLINICA Y DIAGNOSTICO
Síntomas iniciales insidiosos de
IPF/UIP y NSIP son : Tos insistente no productiva y
disnea progresiva .
En la mayoría de los pacientes el examen
físico revela rales crepitantes (tipo velcro) en fin de espiración .
El curso de la enfermedad puede variar en
relación a los tipos de idiopatica intersticial neumonía IIP.
el
pronostico es extremadamente severo .
El curso de la enfermedad es rápido , aun si algunos pacientes se
estabilizan después de un periodo inicial.
Fallo respiratorio aparece en 3 - 8 años
.
Termino medio supervivencia desde el
comienzo de la enfermedad es aproximadamente de 3 a 5 años .
Durante la fase tardía de la enfermedad los
pacientes pueden mostrar corazón pulmonar.
El fallo respiratorio es la principal causa
de muerte , otras causas embolismo pulmonar y fallo cardiaco
Diagnostico de IPF y NSIP
es el resultado de un integrado y multidisciplinario proceso , requiere
cooperación entre clínicos , radiólogos y anatomopatologos .
Guías internacionales establecen que la
histología es necesaria para el diagnostico
.
una
biopsia pulmonar quirúrgica tiene alto valor
de diagnostico comparado con biopsia transbronquial o lavado bronco alveolar .
Sin embargo es un invasivo enfoque con
riesgos potenciales y algunos pacientes pueden presentar contraindicaciones a
la cirugía .
En algunos casos una exacerbación aguda
posquirúrgica conduce a una declinación general
La mas reciente guía ATS/ERS presenta
nuevos criterios diagnósticos que incrementan la probabilidad de un diagnostico
correcto de IPF (fibrosis idiopatica pulmonar) en el adulto inmunocompetente
,en la presencia de todos los criterios mayores y 3 criterios menores , aun sin el dato histológico
ATS / ERS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE IPF IDIOPATICA PULMONAR FIBROSIS
CRITERIOS
MAYORES
·
EXCLUSION DE OTRAS CAUSAS CONOCIDAS DE IIP (IDIOPATICA INTERSTICIAL
NEUMONIA)
( MEDIOAMBIENTAL ,
EXPOSICION PROFESIONAL , TOXICIDAD POR DROGAS , ENFERMEDADES DEL TEJIDO
CONECTIVO )
·
FUNCION PULMONAR ANORMAL :
INCAPACIDAD VENTILATORIA RESTRICTIVA , REDUCCION EN EL INTERCAMBIO DE GASES
·
ANORMALIDAD RETICULAR
BIBASAL Y OPACIDADES EN VIDRIO ESMERILADO EN HRCT
SCANS
·
TRANSBRONQUIAL BIOPSIA PULMONAR
, O BAL (BRONCO ALVEOLAR LAVADO) NO
CONSISTENTE CON OTRAS ENFERMEDADES
CRITERIOS MENORES DE FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA
·
MAS DE 50 AÑOS DE EDAD
·
MAS DE 3 MESES DE DURACION DE LA ENFERMEDAD
·
COMIENZO INSIDIOSO DE DISNEA DE
ESFUERZO
·
RALES CREPITANTES INSPIRATORIOS
TIPO VELCRO EN AMBAS BASES
Alta resolución computada tomografía
HRCT ha sido una herramienta crucial
para el diagnostico de la IIP
(enfermedad intersticial pulmonar) .
UIP (usual intersticial neumonía) muestra en HRCT una distribución heterogénea
con predilección de la periferia
especialmente regiones del pulmón : subpleural y basal
La principal característica radiológica en
UIP (usual intersticial neumonía) es panalización , que es radioluscencia
cistica como expresión de severa e irreversible conversión fibrotica del
parénquima
Características secundarias incluyen
gruesas opacidades reticulares , engrosamiento de las paredes bronquiales ,
bronquiectasias , bronquiolo ectasias .
NSIP (no especifica intersticial neumonía)
esta caracterizada por la presencia de áreas en vidrio esmerilado que
significan una activa inflamación.
el
principal aspecto a considerar para el diagnostico diferencial entre UIP (usual
intersticial neumonía ) y NSIP (no
especifica intersticial neumonía ), es la histología geográfica y temporal y la
heterogeneidad radiológica , la alta concentración de focos fibroblasticos la panelización en la forma UIP, (usual
intersticial neumonía)
HISTORIA NATURAL Y EXACERBACIONES
El curso de la enfermedad se caracteriza
por una progresiva declinación en la función pulmonar conduciendo a un
empeoramiento del estado general y por ultimo a la muerte
.
un
subgrupo de pacientes , particularmente en casos de UIP (usual
intersticial neumonía) , desarrollan un
acelerado y usualmente fatal curso , mostrando una declinación extremadamente
rápida.
Esta condición se conoce como exacerbación
aguda
EL CRITERIO PARA DEFINIR UNA EXACERBACION ES :
·
DISNEA PROGRESIVA DURANTE LOS
ULTIMOS 30 DIAS
·
NUEVOS INFILTRADOS PULMONARES
EN LA RX DE
TORAX
·
EMPEORAMIENTO DE LA HIPOXEMIA CON UNA
REDUCCION EN LA
PRESION PARCIAL DE OXIGENO MAYOR A 10mmhg
·
AUSENCIA DE INFECCION PULMONAR
AVALADA POR BAL (BRONQUIO ALVEOLAR LAVADO NEGATIVO)
·
AUSENCIA DE CUALQUIER OTRA
CAUSA TALES COMO FALLO CARDIACO , EMBOLISMO PULMONAR O CONDICIONES QUE PUEDEN
CAUSAR DAÑO PULMONAR AGUDO
·
El diagnostico de exacerbación puede ser
controversial , a pesar de la codificación de los criterios diagnósticos
Las opacidades en vidrio esmerilado no son
especificas de IPF (idiopatica pulmonar fibrosis) y NSIP
y puede estar presente en casos de infección .
Pacientes no intubados en la fase aguda de
la enfermedad a menudo no tienen BAL (lavado bronco alveolar ) a causa de sus
condiciones inestables y son tratados con antibióticos como medida preventiva
.
La biopsia pulmonar muestra daño
alveolar difuso , sin embargo , la
invasividad del procedimiento limita y solamente algunos pacientes toleran una
biopsia pulmonar .
Factores de riesgo pueden ser una concentración alta de oxigeno
( 100 % ) , hiperexpansión del
parénquima pulmonar y el uso de
ventilación mecánica en la fase postoperatoria .
El factor responsable de la exacerbación
es desconocido .
La presentación clínica en algunos
pacientes ( fiebre , síntomas de influenza , neutrofilia en BAL
(bronco alveolar lavado) , pueden ser sospechosas de una infección viral , sin
embargo el patógeno no ha sido identificado-
