Tratamiento de la crisis asmática en pediatría - Julio 2014


Base bibliográfica HNRG balinotti-chang
El tratamiento se debe iniciar rápidamente
Mejor evolución cuanto antes se inicia
La familia y el paciente deben estar educados para reconocer los síntomas iniciando el tratamiento en el domicilio

Fármacos para el tratamiento de la crisis asmática
Broncodilatadores
Agonistas beta 2 adrenergicos
Antagonistas muscarinicos
Antagonistas de los canales de calcio ( sulfato de magnesio )
Antiinflamatorios corticoides
Oxigeno
Otras terapias

Agonistas beta2 adrenergicos
Son los broncodilatadores de primera línea
Beta2 selectivos ( salbutamol o terbutalina )
Beta1 y beta2 (fenoterol)
Dosis  ( la frecuencia depende de la gravedad de la crisis )
Nebulizado 1/2 a 1 gota / Kg. (máxima 5 mg / dosis= 20 gotas)
Inhalador dosis medida : 2 a 4 disparos / dosis. ( cada disparo= 100 microgramos)
Inhalador dosis medida o nebulizada , comienzo de acción rápido , duración 3 a 6 horas
Las nebulizaciones se prefieren en las crisis moderadas o severas porque permiten administrar oxigeno

Antagonistas muscarinicos
Son menos potentes que los agonistas beta2 adrenergicos
Efecto sinérgicos en combinación con salbutamol
Indicación:
Crisis moderadas y severas
Pacientes con arritmias cardiacas  y / o  intolerancia a los beta2 agonistas
Bromuro ipratropio:
Dosis : cada 4-6-8 horas
IDM :2 a 4 disparos/ dosis ( cada disparo=20 microgramos )
Nebulizado : menos de 20 Kg. :0.25 mg / dosis ( 20 gotas )
                         mas de 20 kilos: 0.5 mg/dosis (40 gotas )

Antagonistas de los canales del calcio : sulfato de magnesio endovenoso
En crisis asmáticas severas disminuye la necesidad de ARM
Indicado en crisis asmáticas severas que no respondieron al tratamiento convencional.
Su administración por vía inhalatoria no demostró resultados superiores a la vía endovenosa
Dosis endovenosa  : 25 – 75 mg /Kg. ( máxima 2 gramos ) diluido en solución fisiológica a pasar en 20-30 minutos cada 6-8 horas
Comienza a actuar en pocos minutos , con un pico a los 25 minutos y la duración de su efecto es de 2-3 horas
Efectos adversos : rash cutáneo y nauseas durante su infusión .
Las arritmias cardiacas son poco frecuentes
El sulfato de magnesio parece ser seguro y beneficioso en los pacientes con asma aguda grave

Corticoides
Tratamiento antiinflamatorio de elección.
Reducen la asistencia a las salas de guardia
La administración de corticoides por vía oral es tan efectiva como la vía parenteral
Duración del tratamiento 3 a 10 días
Se pueden suspender sin reducción de la dosis si su administración fue menor a 10 días
Efectos adversos: hiperglucemia , dolor epigástrico , insomnio , euforia y elevación de la tensión arterial, supresión adrenal , retraso de crecimiento , osteoporosis , debilidad muscular , aumento de peso , diabetes, cataratas, sindrome de cushimg
Metilprednisona oral 1mg /Kg. /día -4 mg = 1ml =20 gotas dosis máxima 40 mg
Hidrocortisona endovenosa 10 mg/ Kg. dosis cada 6 horas máximo 2 gramos día

Oxigeno
 cánula nasal 2 litros por minuto
Mascara 10 a 15 litros por minuto

Nuevos tratamientos
Agonistas beta2 endovenosos
Heliox
Corticoides inhalados en altas dosis
Ketamina
Montelukast
Ventilación no invasiva

Beta2 endovenosa no debe ser considerada
·       Heliox  helio con oxigeno no cumple ningún papel
·       Corticoides inhalados en altas dosis
·       Fluticasona o budesonide 1000 a 2000 microgramos . Rápido efecto local menos efectos sistémicos, altas dosis de fluticasona inhalada no reemplazan la prednisolona oral en  niños con asma aguda leve o moderada o severa
·       Montelukast oral o endovenosa no se recomiendan en el manejo de las crisis asmáticas
·       Ketamina resultados controvertidos  respecto a la mejoría clínica y reducción del ingreso a la ARM
·       VNI, mejora la ventilación, estabiliza la vía aérea, disminuye el trabajo respiratorio, acelera la mejoría en la función pulmonar, disminuye el requerimiento de broncodilatadores, acorta la estadía hospitalaria, mejoría en la disnea y la frecuencia respiratoria

Terapias que no demostraron ser beneficiosas
Aminofilina
Antibióticos
Mucoliticos –expectorantes

Crisis leves
Serie con salbutamol: salbutamol 2-4 puff con aerocamara o nebulizador :
1/2 a 1 gota / Kg. cada 20 minutos durante 1 hora
Si hay respuesta pobre metilprednisona 1mg / Kg. / día máximo 40 mg
Repetir serie con salbutamol
Si hay pobre respuesta ver crisis moderada
Si hay buena respuesta continuar salbutamol cada 4 a 6 horas + metilprednisona 1mg/Kg./día durante 3 días

Dar pautas de alarma en caso de no mejorar consultar por guardia

Crisis moderada
Oxigeno si spo2 es menor a 92 %
Serie con salbutamol 2-4 puffs con aerocamara o nebulizado : 1/2 a 1 gota / kilo cada 20 minutos durante 1 hora
Metilprednisona 1 mg / Kg. máximo 40 mg /día
Continuar con salbutamol cada 2 a  4  horas según severidad
Si hay pobre respuesta repetir la serie con el agregado de bromuro de ipratropio y evaluar internación
Si hay buena respuesta continuar salbutamol cada 4 a 6 horas y metilprednisona durante 3 días

Dar pautas de alarma en caso de no mejorar consultar por guardia .

Control en 24 horas

Crisis severa
Oxigeno
Serie con salbutamol nebulizado 1/2 a 1 gota / Kg. ( máximo 20 gotas ) + bromuro de ipratropio menos de 20 Kg. : 20 gotas ; mayor a 40 Kg.  : 40 gotas , cada 20 minutos en la primera hora
Dexametasona endovenoso o intramuscular 0,6-08 mg /Kg./ día cada 4 a  6 horas máximo 16 mg / día
Hidrocortisona endovenoso 5 mg / Kg./ día máximo 2 gramos/ día
Si no hay respuesta  , sulfato de magnesio endovenoso 25  a  75 mg/Kg. ( máximo  2 gramos ) diluido en solución fisiológica a pasar en 20 minutos
Internar

­­­Temas a desarrollar
Factores de riesgo de crisis asmática grave
Indicaciones de internación en UCIP
Tratamiento en domicilio
Consulta  a la guardia

--o--

Asma de difícil control


ENFOQUE PEDIATRICO

Base bibliográfica HNRG

Asma enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, hiperreactividad bronquial, episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, tos, tos nocturna  tos y/o disnea inducida por el ejercicio, obstrucción variable del flujo aéreo, reversible en forma espontánea o con el tratamiento

Afecta en el mundo a 300 millones de personas de todas las edades, etnias, y países
250.000 muertes anuales por asma
Prevalecía del asma en la argentina 10%

No tiene cura. Se controla con tratamiento

Objetivos del tratamiento
Control de los síntomas
Actividad y ejercicio normal
Función pulmonar normal
Prevenir exacerbaciones
Prevenir efectos adversos de la medicación
Prevenir mortalidad

Asma 4 categorías según severidad

Nivel de los síntomas
Limitación del flujo aéreo
Variabilidad de la función pulmonar

Clasificación según niveles de severidad

Intermitente

Síntomas menos de 1 vez por semana
Exacerbaciones leves
Síntomas nocturnos no menos de 2 veces por mes
VEF1 PEF   igual o mayor 80% y una variabilidad menor a 20%

Persistente leve 

Síntomas mas 1 vez por semana pero menos 1 vez por DIA
Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño
Síntomas nocturnos mas de 2 veces al mes
VEF1 PEF igual o mas 80% y una variabilidad mas 20% a 30%

Persistente moderado

Síntomas  diarios
Las exacerbaciones afectan actividad y sueño
Síntomas nocturnos mas de 1 vez por semana
VEF1 PEF entre 60%  a  80 % y una variabilidad mayor a 30%

Persistente severo

Síntomas diarios
Exacerbaciones frecuentes
Síntomas nocturnos frecuentes
Limitación de la actividad y el sueño
Vef1 PEF 60% igual o menos y una variabilidad mayor o 30%
La severidad varia en el tiempo y la evolución
Esta clasificación intermitente, persistente leve, moderada, grave  es útil en el manejo inicial del paciente
Hay una clasificación según los niveles de control y puede ser usada en el seguimiento de los pacientes

Clasificación según niveles de control

  1. Controlado 
  2. Parcialmente controlado
  3.  No  controlado

Controlado síntomas diarios no   o  2   o menos por semana, no limitación de actividades, no síntomas ni despertares nocturnos, no necesidad de tratamiento de rescate o  2  o  menos por semana, función pulmonar VEF1  O PEF normal, no exacerbaciones

Asma parcialmente controlado síntomas diarios mas de 2 veces por semana, alguna limitación de actividades, algunos síntomas nocturnos, mas de 2 veces por semana,  necesidad de tratamiento de rescate mas de 2 veces por semana, función pulmonar VEF1   O  PEF menos del 80%  del predictivo o mejor personal, exacerbaciones 1  o  mas por año

Asma no controlado     3    o   mas  características del asma parcialmente controlado en cualquier semana , exacerbaciones 1 en  cualquier semana
Asma de difícil control 5%  a 8% de los asmáticos persiste sintomático a pesar del tratamiento con antinflamatorios y broncodilatadores

Definición de asma de difícil control
es el fracaso en el control de la enfermedad con las dosis máximas
recomendadas de terapia inhalatoria

Tienen
Síntomas frecuentes diurnos y nocturnos
Uso frecuente de corticoides orales o beta2 agonistas
Deterioro de la función pulmonar
Exacerbaciones frecuentes
Alteraciones de la calidad de vida
Poca frecuencia de estos pacientes en pediatría
Reevaluar el diagnostico
Reevaluar el tratamiento
Evaluar patologías asociadas 

Diagnostico

Edad del paciente condiciona la expresión  fenotípica
Lactantes y preescolares diagnósticos diferenciales
Dificultad para evaluar la función pulmonar (oximetria de pulso)
Escolar fenotípica evaluación de la función pulmonar y la inflamación de la vía aérea (FENO) adherencia al tratamiento a cargo de los cuidadores
Adolescentes poca adherencia al tratamiento
Asma severa confirmar diagnostico y  el cumplimiento del tratamiento

Diagnostico diferencial del asma de difícil control

Fibrosis quistica
Tuberculosis
Malformaciones congénitas
Cuerpo extraño
Disquinesia ciliar primaria
Inmunodeficiencias
Síndrome de hiperventilación
Disfunción de cuerdas vocales

Evaluación del tratamiento

Inhaladores de dosis medida con espaciadores o medicación con polvo seco
Mitos y temores con corticosteroides y broncodilatadores
Tabaco activo y pasivo (el tabaquismo produce resistencia a los corticosteroides)
Alergenos aumentan la inflamación de la vía aérea, hiperreactividad bronquial y resistencia a corticosteroides por mecanismos dependientes de IL2 , IL4
Exposición en el hogar, sensibilización alérgica, exacerbaciones asmáticas
Factores de estrés agudos y crónicos, factores psicosociales

Patologías asociadas

Rinosinusitis :  asma y rinitis alérgica subdiagnosticada y subtratada
Corticoides intranasales en niños con rinitis alérgica mejoran el prurito nasal, estornudos, rinorrea y congestión
Reflujo gastroesofagico y asma. 
El tratamiento del RGE reduce los síntomas nocturnos
Uso empírico de inhibidor de bomba de protones durante 3 meses antes de estudios mas invasivos : phmetria de 24 horas

Respiración disfuncional, disfunción de cuerdas vocales

Obesidad y asma forma pauci inflamatoria de asma y resistencia a corticosteroides

Atopia  IGE elevada aumenta el riesgo de asma grave
Asma grave definición : asma no controlada que implica el riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones con riesgo fatal y reacciones medicamentosas adversas y morbilidad crónica , afectación de la función pulmonar o reducción del desarrollo pulmonar

3 categorías
1)asma grave no tratada
2)asma grave difícil de tratar
3)asma grave resistente al tratamiento (corticorresistente)

Todo niño con asma grave que no puede ser controlado con medicación según las guías debe ser clasificado como asma grave problemática y ser derivado al especialista

RX DE TX , RX SPN , SEGD , PPD , dosaje de inmunoglobulinas y sus subtipos, test del sudor
Función pulmonar para definir exacerbaciones y monitorear la progresión y el crecimiento pulmonar en el tiempo. 

Evaluación de la respuesta broncodilatadora al BETA2. PLETISMOGRAFIA , FENO (inflamación eosinofilica ), DLCO , pruebas de bronco provocación, asma inducida por ejercicio, TAC TX para diagnostico diferencial, no para asma, esputo inducido, endoscopia, para diagnósticos diferenciales

Tratamiento del asma grave problemática

Riesgo de morbimortalidad
Corticoides inhalados y antileucotrienos
Corticoides en altas dosis, broncodilatadores de acción prolongada y antileucotrienos según GINA cuarto escalón
Quinto escalón GINA glucocorticoides orales
ANTI IGE OMALIZUMAB subcutáneo dosis según IGE previo en sangre en mayores de 6 años

En investigación
·       Macrolidos
·       Metotrexate
·       Azatioprina
·       Ciclosporina
·       Terbutalina subcutánea

--o--




Tratamiento del asma grave



Base bibliográfica ATS-ERS
 
Asma grave o resistente al tratamiento con corticoides inhalados en altas dosis , un segundo controlador , y/ o corticosteroides sistémicos para prevenir el asma descontrolada o quede como asma descontrolada a pesar de esta terapia

Asma grave fenotipos como asma eosinófilica , eosinofilia en esputo y FENO ( fracción de oxido nítrico en el aire espirado), patológico

Tratamientos:

  • Anti ige 
  • Metotrexate 
  • Macrolidos 
  • Antimicoticos

Todos ellos mas la terapia habitual

--o--

DERMATITIS ATOPICA ( MONOGRAFIA 4)


FUENTE BIBLIOGRAFICA ARCHIVOS SAP

AFECTA 10% DE LOS NIÑOS
INCREMENTO EN SU INCIDENCIA
EVOLUCION CRONICA
BROTES Y REMISIONES
PRIMERA INFANCIA
 TIENDE A REMITIR AL TERMINAR LA INFANCIA

TERAPEUTICA

 CONTROL DE LOS SINTOMAS
FACTORES DESENCADENANTES DE LOS BROTES
CUIDADOS DE LA PIEL
RESTABLECER LA BARRERA  CUTANEA. - LA RUPTURA  O ALTERACION CONSTITUYE UNO DE LOS PRINCIPALES RESPONSABLES DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA DERMATITIS 
 ATOPICA

RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS

ENFERMEDAD CRONICA AFECTA LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES Y SUS FAMILAS
1) TRATAMIENTO  REACTIVO   : MANEJO DEL BROTE
2) TRATAMIENTO  PROACTIVO    : MEDIDAS GENERALES PARA PREVENCION

NUEVOS TRATAMIENTOS:
VENDAJES O PIJAMAS HUMEDOS
BAÑOS CON LAVANDINA
EDUCACION
INTERVENCION MULTIDISCIPLINARIA
TERAPIAS SISTEMICAS

CUIDADOS E HIDRATACION DE LA PIEL
EVITAR SUSTANCIAS IRRITANTES EN CONTACTO CON LA PIEL  COMO  :
PERFUMES
ESPUMA DE BAÑO
TOALLAS DE LIMPIEZA PERFUMADAS O CON ANTISEPTICOS

TRATAMIENTO
BAÑO EFICIENTE PERO SUAVE
TEMPLADO ( 27 – 30 GRADOS CENTIGRADOS)
BREVE
PRODUCTOS DE HIGIENE NO IRRITANTES CON PH SIMILAR AL DE LA PIEL Y CON EFECTO HUMECTANTE
EMOLIENTES SON LA BASE DEL TRATAMIENTO DE  MANTENIMIENTO  ; MEJORAN LA FUNCION DE BARRERA DE LA PIEL Y EJERCEN UN EFECTO AHORRADOR DE CORTICOIDES

ALIMENTACION

NO SE RECOMIENDA EL USO DE DIETAS DE EVITACION EN FORMA RUTINARIA EN PACIENTES CON DERMATITIOS ATOPICA
INVESTIGAR ALERGIAS ALIMENTARIAS UNICAMENTE EN NIÑOS CON SINTOMAS SUGESTIVOS Y DERMATITIS ATOPICA MODERADA O GRAVE

1.      TRATAMIENTOS TOPICOS
CORTICOIDES TOPICOS:  PRIMERA LINEA DE TRATAMIENTO PARA EL BROTE DE DERMATITIS ATOPICA
ELECCION DEL CORTICOIDE Y EL TIPO DE VEHICULO DEPENDEN DEL AREA A  TRATAR , LA EDAD DEL PACIENTE Y EL ESTADO DE LA DERMATITIS DEL PACIENTE .
SUGIERO MOMETASONA EN EL  CUERPO  , DE BAJA ABSORCION SISTEMICA , E  HIDROCORTISONA 0,5  CREMA EN LA CARA .

INHIBIDORES DE LA CALCINEURINA
PIMECROLIMUS
TACROLIMUS
SON DROGAS DE SEGUNDA LINEA EN EL TRATAMIENTO DE LA DERMATITIS  ATOPICA ,QUE  SE UTILIZAN A CORTO O LARGO PLAZO DE MANERA INTERMINENTE . 

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO
INFECCIONES CUTANEAS BACTERIANAS O VIRALES EMPEORAN LA DERMATITIS ATOPICA 

COLONIZACION BACTERIANA CUTANEA

2.      TERAPIA SISTEMICA
ENFERMEDAD GRAVE QUE NO RESPONDE A OTROS TRATAMIENTOS
1)GLUCOCORTICOIDES SISTEMICOS
2)CICLOSPORINA A
3)AZATIOPRINA
4)METOTREXATE
5)MICOFENOLATO MOFETIL
6)INTERFERON GAMMA
7)INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
8)AGENTES BIOLOGICOS:
·                             ANTI-TNF ALFA (INFLIXUMAB Y ETARNECEPT)
·                            ANTI- IGE ( OMALIZUMAB Y MEPOLIZUMAB )

INMUNOTERAPIA

RESULTADOS PROMISORIOS
REDUCCION DEL USO DE CORTICOIDES TOPICOS
MEJORIA

PROGRAMAS EDUCATIVOS

EDUCACION DE LOS PADRES
EQUIPOS MULTIDISCIPLINARIOS
UTILIDAD RESTRINGIDA DE ANTIHISTAMINICOS

--o--

PATOLOGIA DE LA LARINGE Y LA TRAQUEA



base bibliográfica dr. Hugo Rodriguez

SI LA OBSTRUCCION ES POR ENCIMA DE LAS CUERDAS  VOCALES  , EL ESTRIDOR ES INSPIRATORIO
SI LA OBSTRUCCION ES TRAQUEAL EL ESTRIDOR ES BIFASICO
SI AFECTA LA CARINA TRAQUEAL HACIA ABAJO EL ESTRIDOR ES ESPIRATORIO

PATOLOGIA LARINGEA CONGENITA

LARINGOMALACIA
QUISTE LARINGEO SACULAR
QUISTE LARINGEO DUCTAL
MEMBRANA LARINGEA
ANGIOMA SUBGLOTICO
ESTENOSIS SUBGLOTICA CONGENITA
HENDIDURA LARINGEA
HAMARTOMA

PATOLOGIA LARINGEA ADQUIRIDA

ESTENOSIS SUBGLOTICA ADQUIRIDA
PAPILOMATOSIS LARINGEA CON DISEMINACION  TRAQUEAL  , BRONQUIAL Y PULMONAR
LARINGITIS POR REFLUJO

PATOLOGIA TRAQUEAL CONGENITA

ANILLOS TRAQUEALES COMPLETOS
TRAQUEOMALASIA
COMPRESION TRAQUEAL POR ARTERIA INNOMINADA
COMPRESION TRAQUEAL POR QUISTE BRONCOGENICO

PATOLOGIA TRAQUEAL ADQUIRIDA

ESTENOSIS TRAQUEAL ADQUIRIDA

--o--

ENFERMEDAD FIBROQUISTICA





BIBLIOGRAFIA ARCHIVOS SAP 

ORIENTACION PARA EL SERVICIO ESPECIALIZADO EN ENFERMEDAD FIBROQUISTICA

  • PESQUIZA NEONATAL PARA FIBROQUISTICA 
  •  PRUEBA TEST DEL SUDOR 
  •  UNIVERSALIZAR LA DETECCION EN TODOS LOS RECIEN NACIDOS DEL PAIS
  •  TRATAMIENTO DE LA INFECCION BRONQUIAL POR PSEUDOMONAS AEUROGINOSA (PA) MEJORA EL PRONOSTICO 
  •  VIGILANCIA MICROBIOLOGICA PERIODICA MEDIANTE CULTIVOS DE SECRECION BRONQUIAL 
  •  MEDICACION ANTIBIOTICA SISTEMICA Y / O  INHALADA 
  •  HIGIENE DE LA VIA AEREA 
  •  ATENCION PEDIATRICA Y DE ADULTOS ESPECIALIZADA 
  •  BIOLOGIA  MOLECULAR ,  DIAGNOSTICO DE DELECCIONES , INDICACION DE SECUENCIACION DEL GEN 
  •  INFECCION BRONQUIAL CRONICA 
  •  CONCEPTO DE MICROBIOMA 
  •  NUEVOS ANTIBIOTICOS 
  •  NUEVOS DISPOSITIVOS DE TERAPIA INHALADA Y ADMINISTRACION DE OXIGENO 
  •   INMUNIZACIONES 
  •  TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE LAS COMPLICACIONES 
  •  RECOMENDACIONES NUTRICONALES 
  •  MANEJO DE LOS PACIENTES CON DIABETES 
  •  ESTADO NUTRICIONAL Y FUNCION PULMONAR 
  •  MONITOREO LONGITUDINAL Y PERIODICO PERMITE DETECTAR CAMBIOS MINIMOS 
  •  EVALUACIONES CLINICAS , FUNCIONALES , MICROBIOLOGICAS 
  •  MUTACIONES DEL GEN CFTR PARA PREDECIR CARACTERISTICAS FENOTIPICAS COMO FUNCIONAMIENTO PANCREATICO 
  •  NUEVOS FARMACOS PARA MEJORAR LA FUNCION DEL CANAL DEL CLORO

VIAS RESPIRATORIAS Y NEUMONOLOGIA PEDIATRICA





CAPITULO 4

NIÑOS AMERICA LATINA

1.      SIBILANCIAS 17% .(OJO NO TODAS LAS ASMAS SIBILAN Y NO TODAS LAS SIBILANCIAS SON POR ASMA)

2.      RINITIS 16,2% LA VIA RESPIRATORIA ES UNA SOLA UNIDAD DESDE NARIZ ,SENOS PARANASALES , TROMPA DE EUSTAQUIO , OIDO MEDIO , FARINGE , LARINGE ,TRAQUEA ,BRONQUIOS , BRONQUIOLOS , ALVEOLOS , SURFACTANTE

3.      ECCEMA 7,5%

ISAAC (METODOLOGIA DE MEDICION GLOBAL)

ASMA 12,6 % NIÑOS 6 A 7 AÑOS
ASMA 13,4 % NIÑOS 13 A 14 %

IMPORTANCIA DE LA TOS SECA NOCTURNA
ASMA TOS COMO SINTOMA CASI UNICO
PREVALENCIA ASMA ACTUAL 13 A 14 AÑOS ISSAC FASE 3   12,4 %

LOS COSTOS DEL TRATAMIENTO CONTROLADOR PREVENTIVO ICS( CORTICOSTEROIDE INHALADOS), CON Y SIN LABA Y MONTELUCAST, SON INFERIORES AL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS ASMATICAS 

CON ANGUSTIA PERSONAL Y FAMILIAR , FALTAS ESCOLARES Y LABORALES EN LOS CUIDADORES , USO DE GUARDIAS, VISITAS NO PROGRAMADAS,UCI,INTERNACIONES ,LIMITACIONES A LAS ACTIVIDADES FISICAS

FISIOPATOLOGIA DEL ASMA

ASMA ES EL RESULTADO DE LA INTERACCION DE FACTORES GENETICOS Y MEDIOAMBIENTALES

FACTORES IMPORTANTES
1 )GENETICOS
2 )OBESIDAD
3)SEXO
4)ALERGENOS
5)INFECCIONES
6)TABAQUISMO
7)POLUCION AMBIENTAL

ASMA MECANISMOS DE INFLAMACION

ALERGENO-CELULA DENDRITICA-LINFOCITOTH2-IL4-IL13-LINFOCITOB –IGE-MASTOCITO –HISTAMINA-PGD2-LTC4-LTD4-LTE4-ESPASMO BRONQUIAL-IL4 , IL13 , TGFBETA-EPITELIO-FIBROBLASTOS-MUSCULO LISO-OBSTRUCCION BRONQUIAL PROLONGADA-HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL-REMODELACION-LINFOCITO TH2 –IL5-EOSINOFILO-OBSTRUCION BRONQUIAL PROLONGADA-HIPERREACTIVIDAD BRONQUIAL-REMODELACION BRONQUIAL

DIAGNOSTICO DE ASMA

LAS FORMAS DE PRESENTACION VARIAN SEGÚN
1)EDAD
2)SEVERIDAD
3)TIEMPO DE DURACION Y FRECUENCIA DE LOS SINTOMAS
4)PREDOMINIO DE SINTOMAS
·         CRISIS DE DISNEA
·         TOS NOCTURNA
·         ASMA INDUCIDA POR EJERCICI
·         ASMA VARIANTE TOS

ANAMNESIS

TOS: ES EL SINTOMA MAS FRECUENTE
SIBILANCIAS EN LAS EXACERBACIONES Y EN EL ASMA MAL CONTROLADA
CRISIS DE DISNEA
SEVERIDAD
RESPUESTA TERAPEUTICA
HISTORIA FAMILIAR DE ASMA
EL ASMA EN LA MADRE ES FACTOR DE RIESGO
HISTORIA PERSONAL DE ATOPIA
ESPECIALMENTE DERMATITIS ATOPICA
TABAQUISMO MATERNO
EN EL EMBARAZO
TABAQUISMO PASIVO
EL HIJO DE PADRES FUMADORES TIENDE A DESRROLLAR ASMA Y OTITIS MEDIA RECIDIVANTE

DESENCADENANTES

ALERGENOS DOMICILIARIOS: PELOS DE ANIMALES , ACAROS, HONGOS , CUCARACHAS COMBUSTIÓN DE BIOMASA
EXTRADOMICILIARIOS : POLENES CONTAMINACION AMBIENTAL , SMOG
IRRITANTES :TABACO PASIVO, AEROSOLES , ESPIRALES , POLUCION
INFECCIONES VSR , RINOVIRUS , MICOPLASMA
EJERCICIO
AIRE FRIO
EMOCIONES
HIPERVENTILACION
REFLUJO GASTROESOFAGICO
RINOSINUSITIS

DATOS PARA EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE ASMA

1)PROGRESO PONDOESTATURAL
2)VOMITOS Y DIARREAS
3)ESTRIDOR
4)INFECCIONES RECURRENTES
5)CRISIS DE SOFOCACION INICIAL

EXAMEN FISICO

EXACERBACION DE OBSTRUCCION BRONQUIAL:
SIBILANCIAS
ESPIRATORIAS EN LAS CRISIS LEVES Y MODERADAS
ESPIRATORIAS MAS INSPIRATORIAS EN LAS CRISIS SEVERAS
AUSENTES EN EL MAL ASMATICO
TIRAJE Y USO DE MUSCULOS ASESORIOS
PALIDEZ O CIANOSIS EN EL ASMA SEVERA
DIFICULTAD PARA HABLAR

INTERCRISIS

AUMENTO DEL DIAMETRO ANTEROPOSTERIOR EN EL ASMA CRONICO
CASI SIEMPRE NADA

EXAMENES EN EL ASMA
RX TORAX
RX SPN
HEMOGRAMA EOSINOFILIA MAS DE 4% DE EOSINOFILOS EN LA FORMULA LEUCOCITRIA
IGE TOTAL
TEST CUTANEOS DE SENSIBILACION ALERGICA PRICK , INTRADERMOREACCION
ESPIROMETRIA:OBSTRUCCION BRONQUIAL CON RESPUESTA AL BRONCODILATADOR POSITIVA
TEST DE PROVOCACION BRONQUIAL EN SITUACIONES ESPECIALES:
TEST DE EJERCICIO
TEST DE LA METACOLINA
OXIDO NITRICO EN AIRE EXALADO (FENO)PROPIO DE INFLAMACION EGOSINOFILICA

DIAGNOSTICO DE ASMA EN LA LACTANCIA

INDICE DE PREDICCION DE ASMA (CASTRO RODRIGUEZ)
OBSTRUCCION BRONQUIAL RECURRENTE MAS

1.     CRITERIO MAYOR
ASMA O ATOPIA EN LOS PADRES
DERMATITIS ATOPICA EN EL PACIENTE  , POSIBLE ASMATICO EN LA EDAD ESCOLAR PRIMARIA
2- CRITERIOS MENORES
RINITIS ALEERGICA
EOSINOFILIA EN SAGRE MAS DE 4%  (OJO OTRAS CAUSAS SON TOXOCARIASIS ,OTROS GUSANOS Y PATOLOGIAS HEMATOLOGICAS Y ALGUNAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES)

OBSTRUCCION BRONQUIAL SIN INFECCION VIRAL CONCOMITANTE ( OJO: UNA BRONQUIOLITIS VIRAL Y EL PRIMER ACCESO DE ASMA PUEDEN SER INDISTINGUIBLES CLINICAMENTE Y CADA RINOVIRUS PUEDE DESENCADENAR UNA CRISIS ASMATICA)

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE ASMA
  
(NO TODO LO QUE SIBILA ES ASMA 
NI TODOS LOS ASMATICOS SON SIBILANTES)

1)BRONQUIOLITIS VIRAL
2)INFECCION POR MICOPLASMA O CLAMIDEA
3)TBC
4)SIBILANCIAS TRANSITORIAS POSVIRALES
5)BRONQUIOLITIS OBLITERANTE
6)FIBROSIS QUISTICA
7)DISPLASIA BRONCOPULMONAR (PREMATUREZ MAS ARM)
8)ERGE
9)LARINGITIS
10)INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
11)DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES
12)MALFORMACIONES CONGENITAS COMPRESIVAS
13)ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO
14)INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS
15)DISQUINESIA CILIAR PRIMARIA CON O  SIN SITUS INVERSO SINDROME DE 
     KARTAGENER
16)HIPEREOSINOFILIAS PULMONARES
17)TRAQUEOMALASIA
18)TOS CONVULSA
19)BRONQUITIS CRONICA PURULENTA CON Y SIN BRONQUIECTASIAS
20)SINDROME DE MOUNIER KUHN(TRAQUEOMEGALIA )
21)TOS PSICOGENA