Asma de difícil control

ENFOQUE PEDIATRICO

Base bibliográfica HNRG

Asma enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, hiperreactividad bronquial, episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión en el pecho, tos, tos nocturna  tos y/o disnea inducida por el ejercicio, obstrucción variable del flujo aéreo, reversible en forma espontánea o con el tratamiento

Afecta en el mundo a 300 millones de personas de todas las edades, etnias, y países

250.000 muertes anuales por asma

Prevalecía del asma en la argentina 10%

No tiene cura. Se controla con tratamiento

Objetivos del tratamiento

Control de los síntomas

Actividad y ejercicio normal

Función pulmonar normal

Prevenir exacerbaciones

Prevenir efectos adversos de la medicación

Prevenir mortalidad

Asma 4 categorías según severidad

Nivel de los síntomas

Limitación del flujo aéreo

Variabilidad de la función pulmonar

Clasificación según niveles de severidad

Intermitente

Síntomas menos de 1 vez por semana

Exacerbaciones leves

Síntomas nocturnos no menos de 2 veces por mes

VEF1 PEF   igual o mayor 80% y una variabilidad menor a 20%

Persistente leve 

Síntomas mas 1 vez por semana pero menos 1 vez por DIA

Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño

Síntomas nocturnos mas de 2 veces al mes

VEF1 PEF igual o mas 80% y una variabilidad mas 20% a 30%

Persistente moderado

Síntomas  diarios

Las exacerbaciones afectan actividad y sueño

Síntomas nocturnos mas de 1 vez por semana

VEF1 PEF entre 60%  a  80 % y una variabilidad mayor a 30%

Persistente severo

Síntomas diarios

Exacerbaciones frecuentes

Síntomas nocturnos frecuentes

Limitación de la actividad y el sueño

Vef1 PEF 60% igual o menos y una variabilidad mayor o 30%

La severidad varia en el tiempo y la evolución

Esta clasificación intermitente, persistente leve, moderada, grave  es útil en el manejo inicial del paciente

Hay una clasificación según los niveles de control y puede ser usada en el seguimiento de los pacientes

Clasificación según niveles de control

1. Controlado 
2. Parcialmente controlado
3.  No  controlado

Controlado síntomas diarios no   o  2   o menos por semana, no limitación de actividades, no síntomas ni despertares nocturnos, no necesidad de tratamiento de rescate o  2  o  menos por semana, función pulmonar VEF1  O PEF normal, no exacerbaciones

Asma parcialmente controlado síntomas diarios mas de 2 veces por semana, alguna limitación de actividades, algunos síntomas nocturnos, mas de 2 veces por semana,  necesidad de tratamiento de rescate mas de 2 veces por semana, función pulmonar VEF1   O  PEF menos del 80%  del predictivo o mejor personal, exacerbaciones 1  o  mas por año

Asma no controlado     3    o   mas  características del asma parcialmente controlado en cualquier semana , exacerbaciones 1 en  cualquier semana

Asma de difícil control 5%  a 8% de los asmáticos persiste sintomático a pesar del tratamiento con antinflamatorios y broncodilatadores

Definición de asma de difícil control

es el fracaso en el control de la enfermedad con las dosis máximas
recomendadas de terapia inhalatoria

Tienen

Síntomas frecuentes diurnos y nocturnos

Uso frecuente de corticoides orales o beta2 agonistas

Deterioro de la función pulmonar

Exacerbaciones frecuentes

Alteraciones de la calidad de vida

Poca frecuencia de estos pacientes en pediatría

Reevaluar el diagnostico

Reevaluar el tratamiento

Evaluar patologías asociadas 

Diagnostico

Edad del paciente condiciona la expresión  fenotípica

Lactantes y preescolares diagnósticos diferenciales

Dificultad para evaluar la función pulmonar (oximetria de pulso)

Escolar fenotípica evaluación de la función pulmonar y la inflamación de la vía aérea (FENO) adherencia al tratamiento a cargo de los cuidadores

Adolescentes poca adherencia al tratamiento

Asma severa confirmar diagnostico y  el cumplimiento del tratamiento

Diagnostico diferencial del asma de difícil control

Fibrosis quistica

Tuberculosis

Malformaciones congénitas

Cuerpo extraño

Disquinesia ciliar primaria

Inmunodeficiencias

Síndrome de hiperventilación

Disfunción de cuerdas vocales

Evaluación del tratamiento

Inhaladores de dosis medida con espaciadores o medicación con polvo seco

Mitos y temores con corticosteroides y broncodilatadores

Tabaco activo y pasivo (el tabaquismo produce resistencia a los corticosteroides)

Alergenos aumentan la inflamación de la vía aérea, hiperreactividad bronquial y resistencia a corticosteroides por mecanismos dependientes de IL2 , IL4

Exposición en el hogar, sensibilización alérgica, exacerbaciones asmáticas

Factores de estrés agudos y crónicos, factores psicosociales

Patologías asociadas

Rinosinusitis :  asma y rinitis alérgica subdiagnosticada y subtratada

Corticoides intranasales en niños con rinitis alérgica mejoran el prurito nasal, estornudos, rinorrea y congestión

Reflujo gastroesofagico y asma. 

El tratamiento del RGE reduce los síntomas nocturnos

Uso empírico de inhibidor de bomba de protones durante 3 meses antes de estudios mas invasivos : phmetria de 24 horas

Respiración disfuncional, disfunción de cuerdas vocales

Obesidad y asma forma pauci inflamatoria de asma y resistencia a corticosteroides

Atopia  IGE elevada aumenta el riesgo de asma grave

Asma grave definición : asma no controlada que implica el riesgo de frecuentes y graves exacerbaciones con riesgo fatal y reacciones medicamentosas adversas y morbilidad crónica , afectación de la función pulmonar o reducción del desarrollo pulmonar

3 categorías

1)asma grave no tratada

2)asma grave difícil de tratar

3)asma grave resistente al tratamiento (corticorresistente)

Todo niño con asma grave que no puede ser controlado con medicación según las guías debe ser clasificado como asma grave problemática y ser derivado al especialista

RX DE TX , RX SPN , SEGD , PPD , dosaje de inmunoglobulinas y sus subtipos, test del sudor

Función pulmonar para definir exacerbaciones y monitorear la progresión y el crecimiento pulmonar en el tiempo. 

Evaluación de la respuesta broncodilatadora al BETA2. PLETISMOGRAFIA , FENO (inflamación eosinofilica ), DLCO , pruebas de bronco provocación, asma inducida por ejercicio, TAC TX para diagnostico diferencial, no para asma, esputo inducido, endoscopia, para diagnósticos diferenciales

Tratamiento del asma grave problemática

Riesgo de morbimortalidad

Corticoides inhalados y antileucotrienos

Corticoides en altas dosis, broncodilatadores de acción prolongada y antileucotrienos según GINA cuarto escalón

Quinto escalón GINA glucocorticoides orales

ANTI IGE OMALIZUMAB subcutáneo dosis según IGE previo en sangre en mayores de 6 años

En investigación

·       Macrolidos

·       Metotrexate

·       Azatioprina

·       Ciclosporina

·       Terbutalina subcutánea

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