Base bibliografía Dr. Sergio Sirigliano
Infección pulmonar parenquimatosa.
morbilidad pediátrica.
Morbimortalidad pediátrica en países en vía
de desarrollo 25 episodios / 100 niños / año
Causa de muerte.
La incidencia de neumonía es mayor en la
primera infancia
Neumonía:
Todo proceso inflamatorio que afecta el parénquima pulmonar de
etiología infecciosa o no infecciosa, como en la neumonía lupita y las
enfermedades inflamatorias de origen inmunológico que afectan el intersticio.
La neumonía de etiología infecciosa es la
mas frecuente
Neumonía de la comunidad:
el paciente la contrae fuera del ámbito
hospitalario
3 formas clínico-radiológicas :
- neumonía focal , lobar , o segmentaría , compromete un lóbulo o segmento pulmonar en forma global y afecta el espacio aéreo y el intersticial.
Se produce por diseminación canalicular
descendente por aspiración de secreciones colonizadas
de las vías aéreas superiores , y puede ocasionarla cualquier tipo de germen . Puede ser unifocal cuando afecta un solo
segmento o lóbulo de un pulmón, o multifocal cuando
involucra 2 o mas lóbulos o segmentos de 1 o ambos
pulmones, separados por parénquima
sano .
Un foco que afecte mas de un segmento o
lóbulo vecinos como pueden ser los lóbulos ,
superior y medio derechos se
considera unifocal
- neumonía intersticial o neumonitis, que afecta solamente el intersticio pulmonar, generalmente en forma difusa y global en los dos pulmones, aunque puede haber formas localizadas.
Agente causal puede ser un virus ,
micoplasma , chlamideas y pneumocistis jiroveci , en cuyos casos se denomina neumonía atípica
- bronconeumonía o neumonía lobulillar , en forma de múltiples focos pequeños distribuidos en los dos pulmones, debido a que se originan por diseminación hematógena con afectación simultanea y sucesiva de varios lobulillos pulmonares.
Suelen formar parte de una septicemia,
con un cuadro grave con insuficiencia respiratoria.
La etiología mas frecuente es bacteriana,
los virus , los hongos y las mico
bacterias también pueden dar bronconeumonía
Cualquiera de estas formas clínicas puede
complicarse con pleuresía seca o con derrame paraneumonico en la forma de
exudado purulento ( empiema ) o no purulento , manifestar necrosis , y formar
un absceso pulmonar o una neumonía
necrosante , según numero de focos necrosados , o producir neumatoceles ,
escape de aire , atelectasias .
Se considera derrame pleural paraneumonico
a todo derrame producido por una neumonía , el cual , por su mecanismo
inflamatorio siempre resulta ser un exudado , ya sea con características
microscópicas o citoquimicas de empiema , o de exudado no purulento
Formas
clínico radiológicas de las neumonías
- Neumonía no complicada
- Focal lobar o segmentaría
- Unifocal
- Multifocal
- Bronconeumonía ( neumonía lobulillar )
- Neumonitis ( neumonía intersticial )
- Neumonía complicada
- Con pleuresía
- Pleuresía seca
- Derrame pleural paraneumonico ( exudado )
- No purulento
- Purulento ( empiema )
- Con necrosis
- Absceso
- Neumonía necrosante
- Con escape de aire
- Neumotórax
- Enfisema subcutáneo
- Neumomediastino
- Neumatoceles
etiología
y cuadro clínico
Desarrollar vacunas antineumococo
Los virus constituyen la causa mas
frecuente de neumonía de la comunidad luego del primer mes de vida con mayor
prevalecía entre 2 meses y 2 años de edad, disminuyen su incidencia con la edad
, el VSR es la principal causa de neumonía viral, seguido por el influenza,
parainfluenza, adenovirus , echovirus , coxsackievirus a y b .
El VSR es la primera causa de neumonía en
niños pequeños que están hospitalizados
El neumococo es la bacteria mas frecuente
en todas las edades mas allá del periodo neonatal y su frecuencia aumenta con
la edad .
En pacientes que requieren hospitalización
por neumonía de la comunidad , la causa mas común es bacteriana 60% ,
especialmente estreptococo pneumoniae, el virus mas frecuente es el influenza A
La mortalidad por neumonía bacteriana es 3
veces mayor que la viral, el neumococo es la causa mas frecuente de muerte por
enfermedad infecciosa y la causa mas frecuente de bacteriemia en menores de 2
años
En el 25% de los casos la infección es
mixta ( virus y bacterias asociados ) , en otro 25% mas de un virus asociado y
en un 3% puede haber mas de una bacteria simultáneamente.
El 70% a 85% de las infecciones
neumococicas invasivas ocurren antes de los 2 años de edad y su mortalidad es
alta ( 13% a 40 % ) particularmente en grupos de riesgo ,
aun con uso de antibióticos .
De los serotipos de neumococo , el que se aisló con mas
frecuencia en argentina antes de la vacunación masiva contra el neumococo fue
el 14 , con 40% de los casos .
El segundo serotipo fue el 5 con el12,5% ,
los serotipos 6b , 23f
, y
1 , representaron cada uno el
9,4%. El serotipo 14 representa el 85% de los serotipos resistentes a la
penicilina.
El cuadro clínico típico es una neumonía
que complica a una virosis de vías aéreas superiores , manifestada por fiebre
elevada , y compromiso del estado general luego de un resfriado o una
bronquitis viral .
A veces se inicia directamente con fiebre
elevada y difícil de controlar en pleno estado de salud , a veces con dolor
toráxico , abdominal , en el compromiso de lóbulos inferiores que puede
confundirse con abdomen agudo , u
omalgia , en el compromiso de lóbulos superiores.
Puede no dar tos por no comprometer
vía aérea , y a la semiología un claro
síndrome de condensación .
En niños mayores se describe con poca
frecuencia el eritema de mejilla homo lateral y midriasis homo lateral.
La resistencia a la penicilina en el
neumococo se debe a una alteración molecular de las proteínas ligadoras de la
penicilina (PBP , penicillin binding proteins ) con una afinidad menor para
este antibiótico de origen cromosómico .
Las PBP son enzimas que participan en la
síntesis de la pared celular bacteriana cuya inactividad impide la formación
del péptido glucano que la constituye , favoreciendo la lisis de la bacteria.
Los neumococos tienen 6 tipos de PBP : 1ª , 1b , 2ª , 2b, 2x , 3 .
La inhibición de la PBP 2b por los beta
–lactamicos provoca la lisis bacteriana .
La mayoría de las cepas con alto nivel de
resistencia muestra alteraciones estructurales de las pbp1a, pbp2b y pbp2x .
Cepas con alto nivel de resistencia a las
cefalosporinas de amplio espectro muestran alteraciones en las PBP
La resistencia a la penicilina se define
por la concentración mas baja del fármaco que inhibe el crecimiento del
germen , teniendo cepas sensibles una
cim menor a 0,12 microgramos/ml, cim 0,12 -1.0 microgramos / ml los de
resistencia intermedia y cim = 2
microgramos/ ml los de alta resistencia
Factores de aumento de resistencia: niños
hospitalizados recientemente , niños que recibieron antibióticos betalactamicos
en forma prolongada en los últimos 3 meses (como profilaxis o tratamiento) y
concurrencia a guarderías .
La vacunación 13 valente trajo una caída de
incidencia de neumonía a neumococo del 40 % al 50 %
Vacuna 10 valente ha mostrado resultados
similares
Hemofilos influenza tipo B la vacuna
antihemofilos disminuyo drásticamente
las neumonías por h.influenza tipo B salvo donde no se vacuna o en
inmunocomprometidos.
Casos de hemofilos influenza tipo no B o no
tipificable en EPOC no fibroquistico , se han registrado casos de nac a hi no B
en niños inmunocompetentes.
El cuadro clínico es mas solapado y no tan
agudo como el neumococo , suele complicar a un cuadro de infección viral previa
, pasando previamente por la fase de bronquitis aguda muco purulenta antes de
llegar al pulmón , a diferencia del neumococo que lo afecta directamente .
Puede dar otitis media , conjuntivitis y
pericarditis y, anteriormente a la vacunación , epiglotitis en cuya etiología
el otro HIB era la causa mas frecuente , los pacientes con enfermedad pulmonar
crónica deben recibir la vacunación antineumococica 10 valente combinada con el
hinob , ya que es este el germen mas frecuentemente prevalente en las
infecciones recurrentes de estos pacientes
vacuna antineumococo 23 valente desde los 2 años por desarrollo
inmunológico
El estafilococo aureus puede provocar
neumonías graves en pacientes menores de años , en niños desnutridos ,
inmunosuprimidos y en la convalecencia de las enfermedades exantemáticas .
Aumento de cepas sa meticilino resistentes
40% de los casos de neumonía por
estafilococos .
Cuadro de neumonía o bronconeumonía ,
diseminación hematógena secundario a un foco primario en piel , impétigo , picaduras de insecto , heridas ,
varicela impetiginizada , adenitis supurada
, osteomielitis.
Evolución rápido deterioro clínico
radiológico , evolución a la necrosis ,
formación de neumatoceles , derrame pleural frecuentemente bilateral , paciente
en mal estado general , séptico .
Desde pulmón o desde foco primario
diseminación , otros focos supurativos , en hueso , peritoneo, pericardio ,
articulaciones , meninges, anemia hemolítica por las hemolisinas del germen .
El estreptococo pyogrenes o beta hemolítico
de grupo a es poco frecuente como causa de neumonía e3s mas común en niños que
en adultos.
Entra al pulmón mediante inhalación o micro
aspiración y en raras ocasiones por diseminación hematógena .
Transmisión por contacto directo con personas
infectadas con faringitis .
Brotes en hacinamiento o en guarderías .
Estado de portador de s. Pyogenes .
Factores de virulencia endotoxina proteína
m y las exotoxinas .
Proteína m es una proteína filamentosa de
la membrana celular antifagocitaria .
Infecciones graves con falla multiorgánica
.
Exotoxinas citotoxicidad , fiebre y aumento
de los efectos de las endotoxinas comportándose como súper antígenos
Neumonía por s . Pyogenes derrames
pleurales extensos ,cultivos positivos de liquido pleural , síndrome febril ,
internaciones prolongadas .rx infiltrados bronco neumónicos , en lóbulos
inferiores , pleuritis explosivas , empiema , tabicaciones , letalidad elevada
, 47% , .
Susceptible a dosis bajas de penicilina ,
fármaco de elección
Pnemocistis jirovecci ,neumonía en el
huésped inmunosuprimido y en sida aunque se han detectado casos en
inmunocompetentes .
En lactantes debilitados , desnutridos con
enfermedad de base ,llamada pneumoquistosis infantil , que puede dar brotes
intranosocomiales en salas de recién nacidos , y de interacción de lactantes y
orfanatos .
Neumonía con tos seca y con hipoxemia
Clamidea trachomatis causa neumonía afebril en lactantes menores de 1 año , por
colonización en el canal del parto , asociado a conjuntivitis .
Asociado con prematuridad y bajo peso al
nacer .
Los recién nacidos de madres con c. Trachomatis tienen probabilidad de 60 a 70 % de infectarse
durante el paso por el canal del parto y puede producirse transmisión
intrauterina en las ultimas semanas de embarazo si ha habido rotura prematura
de membranas.
30 a 50% de estos
niños desarrollaran conjuntivitis de inclusión y el 10 al 20 % neumonía .
La infección respiratoria aparece al 45 día
de vida (rango 8 días a 11 meses) manifestada
por tos en accesos y dificultad respiratoria , rinorrea purulenta
anterior .
Hemograma leucocitosis mas de 15000/
microlitro y eosinofilia mas de 500 por microlitro
Mycoplasma pneumoniae causa de neumonía en
escolares , adolescentes y adultos jóvenes.
Es el agente mas frecuente en neumonías
atípicas y representa un 20 % del total de neumonías.
Mayor incidencia 5 a 9 años seguido por 10 a 14 años y luego por los
menores de 5 años.
Menos de 6 meses incidencia infrecuente .
Brotes episódicos cada 4 a 7 años, periodo de
incubación 3 semanas, cuadro clínico tos seca en salvas , cefaleas , odinofagia
, y mialgias en paciente afebril, fiebre
al comienzo , disnea excepcional , no produce insuficiencia respiratoria .
Sibilancias ,debe sospecharse en edad escolar
y adolescencia con obstrucción bronquial , con cuadro infeccioso , sin
antecedentes previos de bronco espasmo .
Disociación clínico radiológica .
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