Reflujo Gastroesofágico
Base bibliográfica Roque Emiliani
RGE: es el pasaje del contenido gástrico al
esófago
Enfermedad por reflujo Gastroesofágico es
la enfermedad mas frecuente del aparato digestivo
Desplazamiento antiperistaltico del
contenido gástrico
Es impedida por los mecanismos
antirreflujo
Esfínter esofágico inferior
Angulo de His
Ligamento frenoesofagico
Diafragma crural
Esófago abdominal
Motilidad esofágica
Vaciamiento gástrico
Todos estos factores actúan simultáneamente
como
Barrera antirreflujo competente
La incompetencia de la región
gastroesofágica se produce cuando el esfínter esofágico inferior es hipotenso o
tiene un incremento de la relajación transitoria
La hipotensión se produce cuando la presión
desciende por debajo de 10mm de Hg.
el 12%
de los pacientes presentan este mecanismo
Relajación transitoria del esfínter
esofágico sucede sin estar precedida por una onda deglutoria
Se manifiesta espontáneamente , es mediada
por la distensión gástrica y suprimida por el sueño y la posición
Su significación fisiopatología se debe a
que es responsable del 88% de los episodios de reflujo
El diafragma crural es la estructura
muscular cruzada del diafragma toracico que da forma al hiato aortico y al
hiato esofágico
El diafragma crural ,que es la zona de este
músculo mas próxima al esófago , es también de vital importancia , constituye
un verdadero segundo esfínter
La motilidad esofágica
La longitud del esófago abdominal
El vaciamiento gástrico
Pueden desencadenar o incrementar el
reflujo
Sintomatología
Vómitos: pueden ser abundantes o escasos
,reiterados durante el día o esporádicos; posprandiales o alejados de la
ingesta de alimentos
Regurgitaciones una pequeña cantidad de
contenido gástrico que sale por la comisura labial en los periodos interdigestivos
Rumiación: son movimientos masticatorios
reiterados de alimentos previamente ingeridos
Hiperpersalivacion: es un babeo abundante
que moja la ropa o las sabanas de la cama
Hipo :es la contracción espasmódica del
diafragma por estimulación de los quimiorreceptores digestivos
Llanto nocturno: indica dolor intenso
provocado por la irritación del esófago
Rechazo o ingestión frecuente de alimentos:
son manifestaciones reales del dolor acompañado de pirosis
Mal progreso de peso: es un indicador
tardío de reflujo grave
Anemia y hemorragia digestiva: sugieren
esofagitis
Cuadros respiratorios reiterados:
Broncoespasmos
Microaspiraciones
Laringitis
Otitis
Se asocian a un reflujo significativo
Crisis apnea
Muerte súbita
Diagnostico
Anamnesis examen físico
Percentilos de peso y talla
·
Radiografía seriada
esofagogastroduodenal
·
Acidimetría
·
Cámara gamma
·
Endoscopia con biopsia
Radiografía seriada WGD
Evalúa alteraciones anatómicas
Hernia hiatal
Síndrome pilórico
Vólvulo gástrico
La repleción del esófago sin que medie la
deglución de bario hace el diagnostico
Método buena sensibilidad menor
especificidad
Acidimetría intraesofagica procedimiento
seguro
Colocación de un electrodo en el tercio
inferior del esófago para registrar las variaciones de ph
Estudio de 12 a 24 horas
Cuando el trazado es menos de ph 4 es
patologico.
El reflujo Gastroesofágico sobre impuesto
ocurre cuando el ph esta todavía debajo de 4, es decir no se ha normalizado
totalmente en pacientes con mala depuración esofágica
Valorando el numero de episodios de reflujo,
Su duración mayor de 5 minutos
Y el porcentaje del tiempo de reflujo mayor
de 6%
Se concluye que la acidimetría esta
alterada
Tiene gran especificidad , gran
sensibilidad y buena reproductividad
Hay 3 tipos de reflujo
Acido
ph menos de 4
Débilmente acido: cuando el ph estando mas
de 4 desciende 1 punto
No acido : cuando el ph es superior a 7 y
cae por lo menos 1 punto
La cámara gamma con tecnesio 99
Permite que la ingestión de alimentos
marcados con tecnesio 99 demuestra
Los picos de reflujo
La aspiración pulmonar
Y el tiempo de vaciamiento gástrico
Se puede comparar con la acidimetría , pero
con menos sensibilidad y especificidad
Impedanciometria
Registra los cambios de la resistencia al
paso de la corriente eléctrica entre 2 electrodos cuando circulan líquidos o
gas entre ellos
Se diferencia de la acidimetría porque
puede detectar todos los reflujos de cualquier volumen y acidez
Gran sensibilidad y especificidad debe
reservarse para los pacientes medicados o refractarios a la terapéutica
Endoscopia y biopsia
Comprobar esofagitis en RGE intenso
Esófago de Barret
Diagnostico diferencial
Ulcera peptica
Dispepsia no ulcerosa
Disquinesia vesicular (ecografía vesicular)
Complicaciones
Esofagitis
Pirosis
Dolor retroesternal
Vómitos
Regurgitación
Rechazo de los alimentos
Cuadros respiratorios a repetición
Anemia
Sangre oculta en materia fecal
Acidimetría
Endoscopia patológica
Mucosa esofágica
Eritema confluente
Erosiones y ulceras
Histología
Modificaciones del epitelio escamoso
Hiperplasia y elongación de las papilas
Infiltración de polimorfonucleares y
eosinofilos
Estenosis peptica
Disfagia para los sólidos y luego para los
líquidos
Se evidencia en el estudio radiológico del
transito esofágico
Altera la vida del paciente
Esófago de Barrett
Es un estado avanzado de la esofagitis
Reemplazo del epitelio escamoso
estratificado del tercio inferior del esófago
Por células columnares similares a las que
tapizan el estomago
La gravedad de la inflamación determina que
esta metaplasia de la mucosa sea considerada como una afección precancerosa
Diagnostico histológico
Tratamiento
Edad
Duración e intensidad de los síntomas
Medidas generales
Farmacológicas
Quirúrgicas
Medidas generales
Espesar (discutido) y fraccionar los
alimentos
Posición semis entada prono
anti-trendelenburg (decúbito ventral con la cabeza levantada) ojo no en recién
nacidos por el peligro de muerte súbita
Terapéutica farmacológica
Alginatos: 4 veces por día después de las
comidas disminuye los episodios de reflujo
Antiácidos hidróxido de magnesio , hidróxido de aluminio neutralizan el acido
clorhídrico
Proquineticos: 3 veces al día Ranitidina esofagitis leves y moderadas
Omeprazol en niños mayores con esofagitis
Tratamiento quirúrgico
Falla del tratamiento medico
Complicaciones
Fundoplicatura de Nissen
Estenosis peptica: la cirugía esta
precedida por las dilataciones esofágicas
Reflujo gastroesofagico
Base bibliografica pediatria de Nelson
Etiología y epidemiología
El RGE se define como el movimiento
retrogrado sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago
El RGE no siempre es una anomalía en la
lactancia
El RGE fisiológico ( regurgitación) es
normal en los lactantes menores de 8 a 12 mese de edad
La mitad de los lactantes regurgitan a los
2 meses de edad
Los lactantes que regurgitan el contenido
gástricos cumplen los criterios para RGE fisiológico en tanto que mantengan
nutrición adecuada y no presentan signos de complicación respiratoria ni
esofagitis .
Los factores que favorecen el RGE infantil comprenden
Dieta liquida
Posición corporal horizontal
Esófago corto y estrecho
Estomago pequeño no distendible
Tomas frecuentes con volumen relativamente
grande
Inmadurez del esfínter esofágico
inferior ( EEI)
A medida que los lactantes crecen pasan mas
tiempo erguidos, ingieren mas alimentos sólidos , desarrollan un esófago mas
largo y con mayor diámetro, tienen un estomago mas grande y mas distensible , y
necesitan menos necesidades calóricos por unidad de peso corporal . La mayoría
de los lactantes dejan de regurgitar a los 9-12 meses de edad
Clínica RGE
Lactante que regurgita
En los niños mayores el contenido del
reflujo se suele volver a deglutir
El reflujo se puede sospechar por los
Síntomas asociados:
Acidez
Tos
Disfagia : dificultad para deglutir
Sibilancias
Neumonía por aspiración
Voz ronca
Fallo de progreso
Otitis media recurrente
Sinusitis
Casos graves de esofagitis :
Anemia
Hipoalbuminemia
Hemorragia
Inflamación esofágica
RGE patológico
Se diagnostica después de los 18 meses de
edad o si existen complicaciones como esofagitis
Síntomas respiratorios
Fallo respiratorio
Falta de progreso
En los niños mayores y los adultos los mecanismos
protectores normales contra el reflujo Gastroesofágico incluyen:
Motilidad esofágica anterograda
Contracción tónica del esfínter esofágico
inferior
Geometría de la unión gastroesofagica
En niños mayores y adultos anomalías
son:
Tono reducido del EEI
Esofagitis
Presión intraabdominal aumentada
Tos
Dificultad respiratoria( asma o fibrosis
quistica)
Hernia hiatal
Esofagitis por reflujo acido
Alteración de la motilidad esofágica y la
función del esfínter esofágico inferior
Circulo vicioso de reflujo y lesión
esofágica
Laboratorio y diagnostico por imágenes
El diagnostico clínico suele ser suficiente
en los niños con regurgitación sin esfuerzo ni complicaciones
Los estudios diagnósticos están indicados si existen síntomas persistentes o
complicaciones y otros síntomas de RGE
Niño con neumonía recurrente
Tos crónica
Crisis de apnea
RAE oculto
Radiografía seriada
esofagogastroduodenal con bario
Descartar obstrucción de la desembocadura
gástrica
Malrotacion
Otros contribuyentes anatómicos al RGE
Monitorización con sonda de ph esofágico durante 24 horas
Electrodo de ph con sonda nasoesofagica con
registro continuo del ph esofágico durante 24 horas
Numero y patrón temporal de los eventos de
reflujo acido
Monitoreo de la impedancia esofágica
útil con reflujo acido o no acido
Endoscopia
Esofagitis
Estenosis esofágica
Anomalías anatómicas
Tratamiento
Los lactantes sanos no necesitan
tratamiento
En los lactantes con complicaciones del RGE
terapia inhibidor de la bomba de protones (prazoles)
Se obtienen beneficios menores con los
antagonistas del receptor h2
(ranitidina)
Los fármacos procineticos , como la
metoclopramida (extrapiramidalismo), domperidona, son útiles para favorecer el
vaciamiento gástrico y aumentar el tono del esfínter esofágico inferior
Cuando fracasa el tratamiento o en
presencia de aspiración con peligro para la vida puede ser necesaria la
intervención quirúrgica
Operación fundoplicatura de Nissen
favorecer la anatomía antirreflujo del EEI
Tratamiento del reflujo Gastroesofágico
Espesamiento del alimento (discutido),
reduce el numero de episodios , favorece la nutrición
Tomas de alimentos mas pequeñas y
frecuentes puede ayudar .
No subalimentar al niño
Evitación del humo del tabaco y del alcohol
ayuda a controlar los síntomas del reflujo
Abstención de cafeína proporciona beneficio
Terapia postural erguido en asiento ,
cabecera elevada de la cuna o cama
La posición prona con la cabeza elevada es
útil pero no en lactantes por el peligro de muerte súbita
Terapia
farmacológica
Inhibidor de la bomba de protones,
(prazoles), para ardor estomacal y esofagitis
Antagonistas del recetor h2 de la
histamina, (ranitidina), reduce el ardor estomacal , menos efectiva para
cicatrizar esofagitis
Metoclopramida (extrapiramidalismo) mejora
el vaciamiento gástrico y el tono del esfínter esofágico inferior
Domperidona lo mismo con menor toxicidad
Terapia quirúrgica
Fundoplicatura de Nissen para casos de
riesgo de muerte o sin respuesta a terapia medica
Yeyunostomia de alimentación : útil en el
niño que requiere alimentación por sonda: el suministro de alimento en regiones
distales elimina la ERGE
SMSI: sindrome de muerte subita infantil
ERGE (enfermedad reflujo Gastroesofágico)
Base bibliografiíta : Quintana, Reartes
Definición
El reflujo Gastroesofágico (RGE) es el paso
del contenido gástrico hacia el esófago a través del esfínter esofágico
inferior (EEI) .
El RGE fisiológico se relaciona con
relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior que son
independientes de la deglución y se producen por un mecanismo reflejo ,
activado cuando se estimulan los mecano receptores de la pared gástrica como
consecuencia de la distensión del estomago por aire o alimentos
Cuando la frecuencia y duración de estos
episodios es elevada pueden generar daño
La enfermedad por reflujo Gastroesofágico
(ERGE) se produce cuando el reflujo ocasiona síntomas molestos o complicaciones
Etiología
Múltiples factores
Disbalance entre los factores favorecedores
del RGE y los mecanismos antirreflujo
Contacto prolongado de los factores
agresivos del contenido estomacal con la mucosa gástrica , y si la barrera
protectora mucosa se ve superada se desarrolla esofagitis o se estimula el
reflejo vagal originando síntomas respiratorios
La barrera antirreflujo esta formada por
:
El esfínter esofágico inferior EEI
principal componente
Las estructuras de la unión gastroesofágica
que son
- el anillo diafragmático hiatal
- el ángulo de His
- el esófago intraabdominal
Los factores que favorecen el RGE son:
- relajaciones transitorias del EEI
- alteración anatómica de la barrera antirreflujo
- Aumento de la presión abdominal
- alimentos y medicamentos que disminuyen el tono del EEI
La barrera protectora de la mucosa la
componen:
El moco esofágico
La vasculatura
La regeneración del epitelio
Los agentes lesivos
Acido clorhídrico
La pepsina
Las sales biliares
Epidemiología
Es uno de los problemas gastrointestinales
mas frecuentes
Los lactantes prematuros están mas
predispuestos debido a inmadurez del desarrollo
Lactantes con ERGE la enfermedad desaparece
con el crecimiento alrededor del año de vida
Los niños mayores y adolescentes : en el
50% de ellos el curso de la enfermedades crónico con recidivas
Formas clínicas
En los lactantes
La regurgitación y los vómitos son frecuentes
Se produce regurgitación cuando el material
refluido llega a la orofaringe o la boca de forma súbita y sin esfuerzo
El vomito es la expulsión brusca y forzada
del contenido gástrico por la boca .
si
son intensos pueden causar complicaciones
Mal progreso
Perdida de peso
Trastornos en el crecimiento
regurgitación del lactante se diagnostica
con anamnesis y la exploración física
Se considera un trastorno funcional en un
niño sano y si no es muy frecuente no necesita tratamiento
Se presenta entre las 3 semanas y los 12
meses de edad
Tranquilizar a los padres
Priorizar la lactancia materna
Formulas lácteas antirregurgitacion, esta
indicación es cuestionable
La esofagitis peptica
irritabilidad
rechazo del alimento
Apneas
Rumiación
Estridor
Enfermedades de vías aéreas inferiores
síntomas neuroconductuales
La apnea es uno de los efectos mas graves de la ERGE , ya que
puede causar la muerte por el llamado síndrome de muerte súbita infantil.
Hasta un 20% de los eventos de aparente
amenaza a la vida (ALTE) podrían ser causada por ERGE
Las apneas se clasifican en
obstructiva
Obstrucción de la vía aérea por ejemplo
laringoespasmo
Centrales
No hay esfuerzo respiratorio
Ambas son desencadenadas por reflejos
protectores que impiden la aspiración del material de la faringe
El laringoespasmo reflejo es el tipo mas
común de apnea relacionada con el reflujo
Los primeros 6 meses de vida son los mas
riesgosos .
Se manifiesta por una pausa respiratoria
asociada a cambios en el tono muscular ( rigidez o hipotonía) y cambios en el
color de la piel ( palidez o cianosis)
Es posible que no haya tos , ahogo , o
reflejo emético
La rumiación
consiste en arcadas, regurgitación , movimientos de la boca y deglución del
material regurgitado
El estridor
es causado por una obstrucción laringea incompleta y debe diferenciarse de la
laringomalacia
Los cambios en el comportamiento del
lactante consisten en arcadas y mirada fija,
asociadas a apneas obstructivas con cianosis y estiramiento irritable, o
extensión del cuello, que debe diferenciarse de una convulsión
En niños mayores y adolescentes las
manifestaciones por ERGE se clasifican en síndromes esofágicos y
extraesofagicos (clasificación de Montreal de la ERGE , consenso global basado en evidencia)
síndromes esofágicos
Sintomáticos
Síndrome de reflujo típico
Síndrome de dolor toracico por reflujo
Por lesión orgánica
Esofagitis por reflujo
Estenosis
Esófago de Barret
Adenocarcinoma esofágico
Sintomáticos
Pirosis
Regurgitaciones
Dolor epigástrico
Trastornos del sueño
Pirosis
Dolor o sensación de ardor retroesternal y
regurgitación
Percepción del flujo de contenido gástrico
hacia la boca o la hipofaringe
Pirosis en la ERGE 75% al 90%
Síndrome de dolor toracico por RGE
Por
isquemia cardiaca
Puede presentarse como único síntoma
Los trastornos de la motilidad esofágica
también lo pueden causar
Con lesión orgánica
Esofagitis por reflujo
Lesiones en la mucosa esofágica distal
visibles por endoscopia
Lesión del esófago. En 50% de los pacientes
con ERGE típica. Esofagitis
Hemorragia digestiva
Hematemesis
Melena
Sangre oculta en materia fecal
Anemia ferropenica secundaria
Estenosis por RGE
Disminución de la luz esofágica persistente por RGE 5%
Disfagia persistente progresiva y molesta
Esófago de Barret
Metaplasia intestinal con células
caliciformes desde la unión gastroesofágica proximal
Factor de riesgo de adenocarcinoma
esofágico
síndromes extraesofagicos
Los síndromes extraesofagicos se dividen en
Establecidos:
Tos crónica
Laringitis recurrente
Asma
Erosiones dentales
propuestos:
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idiopatica
Otitis media recurrente
Los cuadros respiratorios causados por el
reflujo pueden a su vez exacerbarlo , generando un circulo vicioso
El aumento de la presión abdominal por la
tos o el broncospasmo, la disminución de la presión intratoracica con el
estridor, la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior por los
broncodilatadores y la sonda nasogastrica
Pueden presentarse como pacientes asmáticos
, con tos principalmente nocturna sin antecedentes familiares de asma y
refractarios al tratamiento del asma
Neumonías aspirativas y disfonia
Síndrome de Sandifer es una manifestación
neuroconductual asociada, caracterizada por la hiperextensión súbita de la
cabeza y cuello hasta una posición de
opistotonos. El paciente puede mover la cabeza hacia ambos lados pero no
participan las extremidades. No se presenta durante el sueño y se acentúa después
de las comidas
Diagnostico RGE
Historia clínica
Examen físico
Se solicitan exámenes específicos de
diagnostico solo cuando se sospecha que los hallazgos patológicos pueden
deberse al reflujo
Examen físico
Se deben realizar examen clínico general
antropometría
fauces
lesiones peribucales
compromiso respiratorio
compromiso hematológico
repercusión sobre el estado general del
paciente
disfonías
Anamnesis
Frecuencia y característica de los vómitos
Rumiación
regurgitación
Alimentación
Cantidad,
calidad, técnica
Intervalos de ayuno
Sueño si se interrumpe por dolor o llanto
Antecedentes personales
Perinatales
Internaciones previas
Intercurrencias respiratorias
Otitis
Laringitis
Broncoespasmo
Tratamientos realizados
Neumonías
Fibrosis quistica
Displasia broncopulmonar
Antecedentes hereditarios familiares
Esporadicamente se observan familias con
hijos que padecen ERGE o familiares de primer o segundo grado con antecedentes
de patología del tubo digestivo superior
Exámenes complementarios
Laboratorio
Anemia
Hemograma
Recuento de eritrocitos
Diagnostico por imágenes
Radiología
Seriada esofagogastroduodenal , con
contraste ingerido
Comportamiento y motilidad del esófago
Imágenes gastroduodenales con escasa
cantidad de bario, que al comienzo es espeso y luego se presenta diluido
Anatomía, ubicación y la motilidad del
esófago
El pasaje al píloro
Motilidad antral
Ubicación intraabdominal
Fuerza propulsora precardial
Anomalías anatómicas
Estenosis esofágica
Estenosis pilórica
Anillos vasculares
Cámara gamma
Material radioactivo mezclado con alimentos
aspiración de alimentos en la vía aérea
Material radioactivo en campos pulmonares
que fue aspirado
Medir el tiempo de evacuación gástrica
Con fines diagnósticos
O prequirúrgicos
Acidimetría intraesofagica continua de 24 horas
El estudio de mas sensibilidad y
especificidad para medir RGE acido
Informa sobre numero y duración de
episodios de RGE durante un periodo prolongado
Sumatoria de tiempo total de RGE e índice del tiempo de RGE, es el porcentaje de
tiempo RGE sobre tiempo de medición
Valores patológicos
Índice
RGE mayor de 5%
Episodios que duran mas de 15 minutos
3 episodios de mas de 5 minutos de duración
El resto de los parámetros :
Índice oscilatorio
Área bajo la curva
Aclaramiento esofágico
Son de utilidad ante la sospecha de
esofagitis
El paciente debe estar libre de neumopatia
Con frecuencia respiratoria normal
Para evitar los falsos positivos
Manometria intraesofagica
Es el método diagnostico ideal de
evaluación de fisiología esofágica , consiste en la medición de las diferencias
de presiones intraluminales esofágicas
por medio de una sonda nasoesofagica especial y en el reconocimiento de
alteraciones motoras, como
Acalasia
Espasmos
Trastornos inespecíficos asociados a
enfermedades sistémicas y
neuromusculares que comprometen el órgano
Da información sobre el tipo de relajación
del esfínter cardial y su comportamiento frente a los medicamentos en cada caso
En pediatría en segunda infancia porque
requiere colaboración del paciente
Imprescindible precirugia de RGE , en la
que se debe comprobar motilidad del esófago
Video endoscopia o fibro endoscopia digestiva alta (veda o feda)
Con biopsia de esófago
100% de especificidad y sensibilidad para
el diagnostico de esofagitis
Medio quirúrgico
Estudios previos de riesgo
Ínter consulta con cardiología
Ecg
Coagulograma
Anestesia general
Consentimiento y autorización paterna
documentada
Ensayo terapéutico empírico
Inhibidores de la bomba de protones
Evalúa la desaparición de los síntomas
Y su reaparición al suspender la terapia
Se indica por 6 semanas
Si no responde deben realizarse otras
pruebas complementarias
Diagnostico diferencial
Procesos patológicos que producen RGE en
forma secundaria
- hernia hiatal del diafragma
- siéndome pilórico
- membrana antral congénita
- pseudo vólvulo gástrico
- trastornos de la deglución
- tos
- reflejos nauseosos
- hipertensión endocraneana
- mala técnica alimentaría
- intolerancia a la leche de vaca
- Al componente hidratos de carbono
- Al componente proteico
- alteraciones cardiovasculares
- dermatomiositis
- esclerodermia
- neuromiopatias
- estenosis congénita del cardias
- acalasia
- espasmo difuso del esófago
- secuelas de intervenciones quirúrgicas
- síndromes neuroconductuales
- síndromes convulsivos
síntomas respiratorios
Sibilancias
Estridor
Tos
Compresión extrínseca (anillo vascular )
Compresión intrínseca( malformación, cuerpo
extraño ,quiste)
Infección
Inflamación
Bronco espasmos por RGE
Alergenos
Infecciones
Criterios de internación
alteración del estado general
Deshidratación
Mal progreso de peso
Desnutrición
Rechazo del alimento
Intolerancia oral
Hemorragia digestiva alta
Esofagitis complicada
ALTE amenaza para la vida
Apneas
Neuroconductuales o convulsiones
Acidimetría
Endoscopia
Tratamiento
Objetivos
Aliviar los síntomas
Promover un crecimiento normal
Prevenir y curar las lesiones de la mucosa
esofágica
Y las complicaciones de la mucosa esofágica
con
Los menores efectos adversos
Tratamiento conservador
Posición de Trendelemburg invertida
Plano inclinado del lecho
Se eleva la cabecera con topes de 7 a 10
cm.
Posición lateral izquierda
Alimentación a pecho, favorece la
evacuación gástrica
Los episodios de RGE se hacen mas cortos
Raciones mas pequeñas y mas frecuente
Evitar medicamentos y alimentos
hiperosmolares que provocan retrasos de la evacuación gástrica
No acostar al paciente inmediatamente después
de la alimentación
Los niños mayores deben limitar la ingesta
de alimentos ácidos , chocolate , gaseosas, café y comidas picantes
Se discute el beneficio del espesamiento
del alimento para tratar el RGE
Por su efecto osmótico
O por secundarismos como el estreñimiento
Tratamientos farmacológicos
Especialista gastroenterólogo
Elevado numero de regurgitaciones , mas de
10 diarias
Si están muy molestos
Regurgitaciones acidas
vómitos
Esofagitis
Cuando la sintomatología se agrava
Tratamiento farmacológico
Fármacos que actúan sobre la motilidad
Fármacos que actúan sobre su contenido
acido
Gastrocineticos
Fármacos que estimulan la peristalsis
intestinal y la tonicidad del cardias
Metoclopramida y domperidona inhiben los
receptores de dopamina
Cisapride estimula la liberación de
acetilcolina
Eritromicina macrolidos estimulan los
receptores de motilina
Metoclopamida extrapiramidalismo y sedación
Domperidona bloquea los receptores de
dopamina dosis 0,08 miligramos / Kg./día media hora antes de cada comida cada 8
horas
Cisapride toxico cardiaco
Fármacos que actúan sobre la secreción
acida
Aquellos que actúan sobre el acido ya
producido:
neutralizantes: contienen aluminio o magnesio se dan en forma
liquida y se dan a la hora de las 4 ingestas principales .
No en recién nacidos por efectos
secundarios de hipomotilidad o hipermotilidad .
Inhiben transitoriamente el ph del estomago
Aquellos que inhiben la secreción acida
en forma sistémica:
son
los bloqueantes h2 de las células parietales , que inhiben la interacción de la
histamina segregada por las células cebadas luego de la estimulación para la
secreción acida gástrica
Mejoran el asma asociado al RGE
Suprimen el acido gástrico por 3 horas
Ranitidina tiene una capacidad del 50% para
curar la esofagitis
Dosis 5 a 10 mg/kg/día
Recién nacidos con esofagitis o problemas respiratorios por
RGE
Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol
Lanzoprazol
Dosis 0,7 a 3,3 mg/kg/día
Efecto mas de 24 horas
Cura la esofagitis incipiente en el 95%
Tratamiento quirúrgico
ERGE complicado
Esofagitis refractaria al tratamiento
medico
Estenosis esofágica
Esófago de Barret
síntomas respiratorios graves
Funduplicatura completa de Nissen
Complicaciones
disfagia
Acumulación de gas
síntomas de recaída de ERGE poscirugia
Reflujo Gastroesofágico
Base bibliografiíta doctora Maria Carina Fierro
Se define como el pasaje del contenido gástrico
al esófago, lo cual puede ser un proceso fisiológico en muchos lactantes, pero
cuando este mecanismo es capaz de producir alteraciones patológicas se denomina
enfermedad por reflujo Gastroesofágico
Fisiopatología
El reflujo se produce por relajación
transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI)
El esófago corto, con un volumen limitado
en los lactantes y el decúbito facilitan el reflujo del contenido gástrico
El vaciamiento gástrico lento
Y el aumento de la presión abdominal
Contribuyen al REG
En condiciones normales, la mayoría de los
episodios de reflujo ocurren durante la relajación espontánea del EEI , y
definen el reflujo Gastroesofágico fisiológico
La percepción de estos episodios dependen
del sistema nociceptivo de la mucosa
Puede haber reflujo esofágico no erosivo sintomático
O reflujo esofágico con erosión de la mucosa, asintomático, que depende del
sistema nociceptivo
La ERGE incluye la alteración
histopatológica o cualquier trastorno sintomático, consecuencia de episodios de
REG
Asociación del locus 13q14 dentro del
cromosoma 13 con la ERGE
pediátrica grave
Epidemiología
Se ha determinado que la incidencia de ERGE
en lactantes y niños es de 8% .
Solo el 0,3 % expresa signos significativos
de la enfermedad
60% de lactantes estará libre de los síntomas
entre los 18 y 24 meses de vida ,
el
30% de los niños continuara con síntomas hasta los 4 años de edad
En ausencia de tratamiento el 10% puede
tener complicaciones graves
Clínica de RGE
Lactantes vómitos o regurgitación
Aparece en los primeros meses de vida
y continua en forma ostensible hasta los
8-10 meses .
Con frecuencia en estas edades desaparecen
los vómitos y regurgitaciones sin que signifique mejoría de la enfermedad
Solo unos pocos lactantes sufren ERGE con
complicaciones como
·
Retardo de crecimiento
·
Irritabilidad
·
Disfagia
·
Odinofagia
·
Arqueamiento de la espalda
durante la alimentación
·
Lactantes con ERGE pueden
sufrir eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE)
·
Hiperreactividad de las via
respiratorias
·
Neumonía recurrente por aspiración
·
Tos crónica
Raras veces la ERGE produce movimientos
reiterados estereotípicos de arqueamiento y estiramiento que se pueden
confundir con convulsiones atípicas o distonia , entidad llamada síndrome de
Sandifer
Vomito: es
la expulsión forzada del contenido gástrico e intestinal a través de la boca
Regurgitación: es expulsión por la boca , sin esfuerzo , de pequeñas cantidades de
alimentos
Preescolares con ERGE
Vomito intermitentes
Rechazo del alimento
Complicaciones respiratorias
Niños mayores
Síntomas semejantes a los del adulto
Pirosis
Regurgitación
Disfagia
Atascamiento del alimento
Inflamación mas intensa
Hemorragia crónica
Anemia
Hematemesis
Inflamación crónica raramente genera
entidad premaligna esófago de Barret
Diagnostico
Desviación patológica de un fenómeno fisiológico.
Anamnesis
Examen físico
RGE fisiológico
ERGE exámenes complementarios
Radiografías con contraste
Phmetria
Endoscopia
Impedancia intraluminal multicanal
Centellografia
Radiografías con contraste
Rx seriada esofagogastroduodenal.
Evalúa el tracto digestivo superior.
No permite distinguir entre reflujo fisiológico
y patológico .
Ingesta de bario y la visualización radioscópica
de su pasaje desde la boca hasta el duodeno .
Debe hacerse con cambios de posición para
establecer la existencia de malformaciones
Estricturas
Dilatación esofágica
Hernia hiatal
Síndrome pilórico
Anillo antral
El reflujo se clasifica en grados de
acuerdo a la altura que alcanza la columna de bario en la imagen radiológica
Grado I: cuando el bario refluye hasta el EEI
Grado IV : reflujo carinal : alcanza la
carina traqueal
El daño tisular o la ERGE dependen del numero y la
duración de los episodios
El mayor grado de reflujo puede estar dado
por el volumen excesivo durante el estudio o por una dificultad en el
vaciamiento gástrico
La SEGD debe realizarse
siempre que se sospeche ERGE para descartar anomalías anatómicas , pero debe
ser seguida por un método mas especifico para diagnostico
Phmetria
Mide la frecuencia y la duración de los
episodios de reflujo acido en el esófago mediante la introducción de un
microelectrodo que detecta de manera continua la presencia de acido.
Cuando se sospecha apnea es necesario la correlación
simultanea de los esfuerzos respiratorios con los movimientos de la pared torácica
Diferencia entre reflujo fisiológico y ERGE:
1)
Numero de episodios de reflujo
en 24 horas
2)
duración del episodio mas
prolongado
3)
Numero de episodios de mas de 5
minutos
4)
Porcentaje de tiempo total
con PH menor de 4
Endoscopia
Permite la evaluación
macro y microscópica mediante la toma de biopsias del esófago y del tubo
digestivo superior .
Se debe realizar
cuando los síntomas son sugestivos de esofagitis como :
·
Pirosis
·
Epigastralgia
·
Disfagia
·
Dolor toráxico
Impedancia intraluminal multicanal
Es una nueva técnica
que permite la detección del reflujo sin medir el PH
Detecta cambios
en la impedancia eléctrica entre electrodos durante el pasaje del bolo
alimenticio.
Detecta la dirección
en que se mueve el bolo y así permite diferenciar entre el bolo que se traga y
el que se regurgita
Se incluye un
sensor de PH como canal adicional
La importancia
de esta técnica es la correlación de eventos , especialmente los respiratorios
, con el reflujo no acido.
La phmetria ha
sido por años el patrón de oro para el diagnostico de reflujo .
Actualmente la
impedanciometria-phmetria es el patrón platino
Detecta reflujos
ácidos y no ácidos
Episodios líquidos
, gaseosos , o mixtos
Y correlacionar
todo con la sintomatología
Centellografia
Consumo de un
alimento marcado con tecnesio
Permite medir el
vaciamiento gástrico
Detectar el
reflujo acido y no acido
Detectar la aspiración
en imágenes a los 60 minutos o mas
Complicaciones
de la ERGE
Respiratorias:
·
Asma
·
Bronquitis
·
Apnea
·
ALTE amenaza para la vida
·
Tos crónica
·
Neumonía recurrente por aspiración
Complicaciones
ORL:
·
Ronquera
·
Laringitis
·
Sinusitis
·
Erosiones dentales
·
Otitis media recurrente
Complicaciones
no respiratorias
La exposición crónica
del esófago al acido puede generar
·
Inflamación
·
Seguida de esofagitis por
reflujo
·
Estenosis esofágica
·
esófago de Barret
·
Adenocarcinoma
·
Hemorragia del tubo digestivo
superior
·
Anemia
La ERGE en el paciente con deficiencia neurológica
La ERGE es mas frecuente en niños neurológicos con ERGE resistente al
tratamiento medico habitual y frecuentemente necesitan tratamiento quirúrgico
con fundoduplicatura
Pronostico
El REG de los
lactantes tiene buen pronostico
En la mayoría de
los casos los síntomas tienden a desaparecer cerca de los 12 meses de vida
Los niños con
deficiencia neurológica
Prematurez
Obesidad
Atresia esofágica
Antecedentes
familiares de ERGE grave complicada
Tienen mayor
riesgo de complicaciones
Y peor
pronostico
Tratamiento ERGE
eliminar los síntomas
Curar la esofagitis
Tratar y
prevenir las complicaciones
En el reflujo fisiológico
, tranquilizar y contener a la familia por trastorno autolimitados
Cuando los síntomas
iniciales son típicos, el diagnostico se debe basar en la anamnesis
Cuando el
tratamiento farmacológico esta
justificado la mayoría de los pacientes responden a los antiácidos
Una prueba terapéutica
puede ser coste –eficaz
evaluación
diagnostica inmediata para todos los pacientes que presentan complicaciones atípicas
o graves como:
·
Vómitos
·
Retardo del crecimiento
·
Disfagia
·
Complicaciones respiratorias
graves
·
Cambios en los hábitos de vida
en los niños con enfermedad leve
·
Tratamiento farmacológico en ERGE
importante
·
Especialmente si existen
complicaciones
Enfermedad neurológica mas
ERGE mas complicaciones necesitan tratamiento mas intensivo
Asesoramiento y
cambios en los hábitos de vida
El REG fisiológico de la mayoría de los lactantes
desaparece a medida que el esfínter esofágico inferior madura
Tranquilizar a
los familiares
En los niños con
alimentación complementaria o suplementaria, espesar la leche , o formula
lactea con arroz, no mejora las puntuaciones de los indices de REG , pero puede
disminuir los episodios de vómitos
Espesar la
formula lactea con espesantes aumenta la densidad calórico del alimento, lo que
puede ser útil para los lactantes de bajo peso con REG
Solo se
considera el decúbito prono para dormir cuando el riesgo de ERGE supera el
riesgo de síndrome de muerte súbita.
Pocos datos
sugieren que evitar la cafeína, el chocolate y las comidas picantes, que provocan
síntomas puede ser útil
Opciones farmacológicas
Antiácidos
Los antiácidos
con aluminio en lactantes pueden provocar efectos adversos :
·
Neurotoxicidad
·
Anemia
·
Osteopenia
Antagonistas
de los receptores h2:
·
Cimetidina
·
Famotidina
·
Ranitidina
Agentes
procineticos
·
Cisapride: uso restringido por
arritmias cardiacas
·
Domperidona
Agentes de
superficie:
·
Sucralfato
Inhibidores
de la bomba de protones
Prazoles:
Omeprazol
Esomeprazol
Lanzoprazol
Tratamiento quirúrgico
Fracasos
Morbilidad
Mortalidad
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