Base bibliografiíta : Quintana, Reartes
Definición
El reflujo Gastroesofágico (RGE) es el paso
del contenido gástrico hacia el esófago a través del esfínter esofágico
inferior (EEI) .
El RGE fisiológico se relaciona con
relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior que son
independientes de la deglución y se producen por un mecanismo reflejo ,
activado cuando se estimulan los mecano receptores de la pared gástrica como
consecuencia de la distensión del estomago por aire o alimentos
Cuando la frecuencia y duración de estos
episodios es elevada pueden generar daño
La enfermedad por reflujo Gastroesofágico
(ERGE) se produce cuando el reflujo ocasiona síntomas molestos o complicaciones
Etiología
Múltiples factores
Disbalance entre los factores favorecedores
del RGE y los mecanismos antirreflujo
Contacto prolongado de los factores
agresivos del contenido estomacal con la mucosa gástrica , y si la barrera
protectora mucosa se ve superada se desarrolla esofagitis o se estimula el
reflejo vagal originando síntomas respiratorios
La barrera antirreflujo esta formada por
:
El esfínter esofágico inferior EEI
principal componente
Las estructuras de la unión gastroesofágica
que son
- el anillo diafragmático hiatal
- el ángulo de His
- el esófago intraabdominal
Los factores que favorecen el RGE son:
- relajaciones transitorias del EEI
- alteración anatómica de la barrera antirreflujo
- Aumento de la presión abdominal
- alimentos y medicamentos que disminuyen el tono del EEI
La barrera protectora de la mucosa la
componen:
El moco esofágico
La vasculatura
La regeneración del epitelio
Los agentes lesivos
Acido clorhídrico
La pepsina
Las sales biliares
Epidemiología
Es uno de los problemas gastrointestinales
mas frecuentes
Los lactantes prematuros están mas
predispuestos debido a inmadurez del desarrollo
Lactantes con ERGE la enfermedad desaparece
con el crecimiento alrededor del año de vida
Los niños mayores y adolescentes : en el
50% de ellos el curso de la enfermedades crónico con recidivas
Formas clínicas
En los lactantes
La regurgitación y los vómitos son frecuentes
Se produce regurgitación cuando el material
refluido llega a la orofaringe o la boca de forma súbita y sin esfuerzo
El vomito es la expulsión brusca y forzada
del contenido gástrico por la boca .
si
son intensos pueden causar complicaciones
Mal progreso
Perdida de peso
Trastornos en el crecimiento
regurgitación del lactante se diagnostica
con anamnesis y la exploración física
Se considera un trastorno funcional en un
niño sano y si no es muy frecuente no necesita tratamiento
Se presenta entre las 3 semanas y los 12
meses de edad
Tranquilizar a los padres
Priorizar la lactancia materna
Formulas lácteas antirregurgitacion, esta
indicación es cuestionable
La esofagitis peptica
irritabilidad
rechazo del alimento
Apneas
Rumiación
Estridor
Enfermedades de vías aéreas inferiores
síntomas neuroconductuales
La apnea es uno de los efectos mas graves de la ERGE , ya que
puede causar la muerte por el llamado síndrome de muerte súbita infantil.
Hasta un 20% de los eventos de aparente
amenaza a la vida (ALTE) podrían ser causada por ERGE
Las apneas se clasifican en
obstructiva
Obstrucción de la vía aérea por ejemplo
laringoespasmo
Centrales
No hay esfuerzo respiratorio
Ambas son desencadenadas por reflejos
protectores que impiden la aspiración del material de la faringe
El laringoespasmo reflejo es el tipo mas
común de apnea relacionada con el reflujo
Los primeros 6 meses de vida son los mas
riesgosos .
Se manifiesta por una pausa respiratoria
asociada a cambios en el tono muscular ( rigidez o hipotonía) y cambios en el
color de la piel ( palidez o cianosis)
Es posible que no haya tos , ahogo , o
reflejo emético
La rumiación
consiste en arcadas, regurgitación , movimientos de la boca y deglución del
material regurgitado
El estridor
es causado por una obstrucción laringea incompleta y debe diferenciarse de la
laringomalacia
Los cambios en el comportamiento del
lactante consisten en arcadas y mirada fija,
asociadas a apneas obstructivas con cianosis y estiramiento irritable, o
extensión del cuello, que debe diferenciarse de una convulsión
En niños mayores y adolescentes las
manifestaciones por ERGE se clasifican en síndromes esofágicos y
extraesofagicos (clasificación de Montreal de la ERGE , consenso global basado en evidencia)
síndromes esofágicos
Sintomáticos
Síndrome de reflujo típico
Síndrome de dolor toracico por reflujo
Por lesión orgánica
Esofagitis por reflujo
Estenosis
Esófago de Barret
Adenocarcinoma esofágico
Sintomáticos
Pirosis
Regurgitaciones
Dolor epigástrico
Trastornos del sueño
Pirosis
Dolor o sensación de ardor retroesternal y
regurgitación
Percepción del flujo de contenido gástrico
hacia la boca o la hipofaringe
Pirosis en la ERGE 75% al 90%
Síndrome de dolor toracico por RGE
Por
isquemia cardiaca
Puede presentarse como único síntoma
Los trastornos de la motilidad esofágica
también lo pueden causar
Con lesión orgánica
Esofagitis por reflujo
Lesiones en la mucosa esofágica distal
visibles por endoscopia
Lesión del esófago. En 50% de los pacientes
con ERGE típica. Esofagitis
Hemorragia digestiva
Hematemesis
Melena
Sangre oculta en materia fecal
Anemia ferropenica secundaria
Estenosis por RGE
Disminución de la luz esofágica persistente por RGE 5%
Disfagia persistente progresiva y molesta
Esófago de Barret
Metaplasia intestinal con células
caliciformes desde la unión gastroesofágica proximal
Factor de riesgo de adenocarcinoma
esofágico
síndromes extraesofagicos
Los síndromes extraesofagicos se dividen en
Establecidos:
Tos crónica
Laringitis recurrente
Asma
Erosiones dentales
propuestos:
Faringitis
Sinusitis
Fibrosis pulmonar idiopatica
Otitis media recurrente
Los cuadros respiratorios causados por el
reflujo pueden a su vez exacerbarlo , generando un circulo vicioso
El aumento de la presión abdominal por la
tos o el broncospasmo, la disminución de la presión intratoracica con el
estridor, la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior por los
broncodilatadores y la sonda nasogastrica
Pueden presentarse como pacientes asmáticos
, con tos principalmente nocturna sin antecedentes familiares de asma y
refractarios al tratamiento del asma
Neumonías aspirativas y disfonia
Síndrome de Sandifer es una manifestación
neuroconductual asociada, caracterizada por la hiperextensión súbita de la
cabeza y cuello hasta una posición de
opistotonos. El paciente puede mover la cabeza hacia ambos lados pero no
participan las extremidades. No se presenta durante el sueño y se acentúa después
de las comidas
Diagnostico RGE
Historia clínica
Examen físico
Se solicitan exámenes específicos de
diagnostico solo cuando se sospecha que los hallazgos patológicos pueden
deberse al reflujo
Examen físico
Se deben realizar examen clínico general
antropometría
fauces
lesiones peribucales
compromiso respiratorio
compromiso hematológico
repercusión sobre el estado general del
paciente
disfonías
Anamnesis
Frecuencia y característica de los vómitos
Rumiación
regurgitación
Alimentación
Cantidad,
calidad, técnica
Intervalos de ayuno
Sueño si se interrumpe por dolor o llanto
Antecedentes personales
Perinatales
Internaciones previas
Intercurrencias respiratorias
Otitis
Laringitis
Broncoespasmo
Tratamientos realizados
Neumonías
Fibrosis quistica
Displasia broncopulmonar
Antecedentes hereditarios familiares
Esporadicamente se observan familias con
hijos que padecen ERGE o familiares de primer o segundo grado con antecedentes
de patología del tubo digestivo superior
Exámenes complementarios
Laboratorio
Anemia
Hemograma
Recuento de eritrocitos
Diagnostico por imágenes
Radiología
Seriada esofagogastroduodenal , con
contraste ingerido
Comportamiento y motilidad del esófago
Imágenes gastroduodenales con escasa
cantidad de bario, que al comienzo es espeso y luego se presenta diluido
Anatomía, ubicación y la motilidad del
esófago
El pasaje al píloro
Motilidad antral
Ubicación intraabdominal
Fuerza propulsora precardial
Anomalías anatómicas
Estenosis esofágica
Estenosis pilórica
Anillos vasculares
Cámara gamma
Material radioactivo mezclado con alimentos
aspiración de alimentos en la vía aérea
Material radioactivo en campos pulmonares
que fue aspirado
Medir el tiempo de evacuación gástrica
Con fines diagnósticos
O prequirúrgicos
Acidimetría intraesofagica continua de 24 horas
El estudio de mas sensibilidad y
especificidad para medir RGE acido
Informa sobre numero y duración de
episodios de RGE durante un periodo prolongado
Sumatoria de tiempo total de RGE e índice del tiempo de RGE, es el porcentaje de
tiempo RGE sobre tiempo de medición
Valores patológicos
Índice
RGE mayor de 5%
Episodios que duran mas de 15 minutos
3 episodios de mas de 5 minutos de duración
El resto de los parámetros :
Índice oscilatorio
Área bajo la curva
Aclaramiento esofágico
Son de utilidad ante la sospecha de
esofagitis
El paciente debe estar libre de neumopatia
Con frecuencia respiratoria normal
Para evitar los falsos positivos
Manometria intraesofagica
Es el método diagnostico ideal de
evaluación de fisiología esofágica , consiste en la medición de las diferencias
de presiones intraluminales esofágicas
por medio de una sonda nasoesofagica especial y en el reconocimiento de
alteraciones motoras, como
Acalasia
Espasmos
Trastornos inespecíficos asociados a
enfermedades sistémicas y
neuromusculares que comprometen el órgano
Da información sobre el tipo de relajación
del esfínter cardial y su comportamiento frente a los medicamentos en cada caso
En pediatría en segunda infancia porque
requiere colaboración del paciente
Imprescindible precirugia de RGE , en la
que se debe comprobar motilidad del esófago
Video endoscopia o fibro endoscopia digestiva alta (veda o feda)
Con biopsia de esófago
100% de especificidad y sensibilidad para
el diagnostico de esofagitis
Medio quirúrgico
Estudios previos de riesgo
Ínter consulta con cardiología
Ecg
Coagulograma
Anestesia general
Consentimiento y autorización paterna
documentada
Ensayo terapéutico empírico
Inhibidores de la bomba de protones
Evalúa la desaparición de los síntomas
Y su reaparición al suspender la terapia
Se indica por 6 semanas
Si no responde deben realizarse otras
pruebas complementarias
Diagnostico diferencial
Procesos patológicos que producen RGE en
forma secundaria
- hernia hiatal del diafragma
- siéndome pilórico
- membrana antral congénita
- pseudo vólvulo gástrico
- trastornos de la deglución
- tos
- reflejos nauseosos
- hipertensión endocraneana
- mala técnica alimentaría
- intolerancia a la leche de vaca
- Al componente hidratos de carbono
- Al componente proteico
- alteraciones cardiovasculares
- dermatomiositis
- esclerodermia
- neuromiopatias
- estenosis congénita del cardias
- acalasia
- espasmo difuso del esófago
- secuelas de intervenciones quirúrgicas
- síndromes neuroconductuales
- síndromes convulsivos
síntomas respiratorios
Sibilancias
Estridor
Tos
Compresión extrínseca (anillo vascular )
Compresión intrínseca( malformación, cuerpo
extraño ,quiste)
Infección
Inflamación
Bronco espasmos por RGE
Alergenos
Infecciones
Criterios de internación
alteración del estado general
Deshidratación
Mal progreso de peso
Desnutrición
Rechazo del alimento
Intolerancia oral
Hemorragia digestiva alta
Esofagitis complicada
ALTE amenaza para la vida
Apneas
Neuroconductuales o convulsiones
Acidimetría
Endoscopia
Tratamiento
Objetivos
Aliviar los síntomas
Promover un crecimiento normal
Prevenir y curar las lesiones de la mucosa
esofágica
Y las complicaciones de la mucosa esofágica
con
Los menores efectos adversos
Tratamiento conservador
Posición de Trendelemburg invertida
Plano inclinado del lecho
Se eleva la cabecera con topes de 7 a 10
cm.
Posición lateral izquierda
Alimentación a pecho, favorece la
evacuación gástrica
Los episodios de RGE se hacen mas cortos
Raciones mas pequeñas y mas frecuente
Evitar medicamentos y alimentos
hiperosmolares que provocan retrasos de la evacuación gástrica
No acostar al paciente inmediatamente después
de la alimentación
Los niños mayores deben limitar la ingesta
de alimentos ácidos , chocolate , gaseosas, café y comidas picantes
Se discute el beneficio del espesamiento
del alimento para tratar el RGE
Por su efecto osmótico
O por secundarismos como el estreñimiento
Tratamientos farmacológicos
Especialista gastroenterólogo
Elevado numero de regurgitaciones , mas de
10 diarias
Si están muy molestos
Regurgitaciones acidas
vómitos
Esofagitis
Cuando la sintomatología se agrava
Tratamiento farmacológico
Fármacos que actúan sobre la motilidad
Fármacos que actúan sobre su contenido
acido
Gastrocineticos
Fármacos que estimulan la peristalsis
intestinal y la tonicidad del cardias
Metoclopramida y domperidona inhiben los
receptores de dopamina
Cisapride estimula la liberación de
acetilcolina
Eritromicina macrolidos estimulan los
receptores de motilina
Metoclopamida extrapiramidalismo y sedación
Domperidona bloquea los receptores de
dopamina dosis 0,08 miligramos / Kg./día media hora antes de cada comida cada 8
horas
Cisapride toxico cardiaco
Fármacos que actúan sobre la secreción
acida
Aquellos que actúan sobre el acido ya
producido:
neutralizantes: contienen aluminio o magnesio se dan en forma
liquida y se dan a la hora de las 4 ingestas principales .
No en recién nacidos por efectos
secundarios de hipomotilidad o hipermotilidad .
Inhiben transitoriamente el ph del estomago
Aquellos que inhiben la secreción acida
en forma sistémica:
son
los bloqueantes h2 de las células parietales , que inhiben la interacción de la
histamina segregada por las células cebadas luego de la estimulación para la
secreción acida gástrica
Mejoran el asma asociado al RGE
Suprimen el acido gástrico por 3 horas
Ranitidina tiene una capacidad del 50% para
curar la esofagitis
Dosis 5 a 10 mg/kg/día
Recién nacidos con esofagitis o problemas respiratorios por
RGE
Inhibidores de la bomba de protones
Omeprazol
Lanzoprazol
Dosis 0,7 a 3,3 mg/kg/día
Efecto mas de 24 horas
Cura la esofagitis incipiente en el 95%
Tratamiento quirúrgico
ERGE complicado
Esofagitis refractaria al tratamiento
medico
Estenosis esofágica
Esófago de Barret
síntomas respiratorios graves
Funduplicatura completa de Nissen
Complicaciones
disfagia
Acumulación de gas
síntomas de recaída de ERGE poscirugia
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