Reflujo Gastroesofágico

Base bibliografiíta doctora Maria Carina Fierro

 

Se define como el pasaje del contenido gástrico al esófago, lo cual puede ser un proceso fisiológico en muchos lactantes, pero cuando este mecanismo es capaz de producir alteraciones patológicas se denomina enfermedad por reflujo Gastroesofágico

Fisiopatología

El reflujo se produce por relajación transitoria del esfínter esofágico inferior (EEI)

El esófago corto, con un volumen limitado en los lactantes y el decúbito facilitan el reflujo del contenido gástrico

El vaciamiento gástrico lento

Y el aumento de la presión abdominal

Contribuyen al REG

En condiciones normales, la mayoría de los episodios de reflujo ocurren durante la relajación espontánea del EEI , y definen el reflujo Gastroesofágico fisiológico

La percepción de estos episodios dependen del sistema nociceptivo de la mucosa

Puede haber reflujo esofágico no erosivo sintomático

O reflujo esofágico con erosión  de la mucosa, asintomático, que depende del sistema nociceptivo

La ERGE incluye la alteración histopatológica o cualquier trastorno sintomático, consecuencia de episodios de REG

Asociación del locus 13q14 dentro del cromosoma 13 con la ERGE pediátrica grave 

Epidemiología

Se ha determinado que la incidencia de ERGE en lactantes y niños es de 8% .

Solo el 0,3 % expresa signos significativos de la enfermedad

60% de lactantes estará libre de los síntomas entre los 18 y 24 meses de vida ,

 el 30% de los niños continuara con síntomas hasta los 4 años de edad

En ausencia de tratamiento el 10% puede tener complicaciones graves

Clínica de RGE

Lactantes vómitos o regurgitación

Aparece en los primeros meses de vida y  continua en forma ostensible hasta los 8-10 meses .

Con frecuencia en estas edades desaparecen los vómitos y regurgitaciones sin que signifique mejoría de la enfermedad

Solo unos pocos lactantes sufren ERGE con complicaciones como

·       Retardo de crecimiento

·       Irritabilidad

·       Disfagia

·       Odinofagia

·       Arqueamiento de la espalda durante la alimentación

·       Lactantes con ERGE pueden sufrir eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE)

·       Hiperreactividad de las via respiratorias

·       Neumonía recurrente por aspiración

·       Tos crónica

Raras veces la ERGE produce movimientos reiterados estereotípicos de arqueamiento y estiramiento que se pueden confundir con convulsiones atípicas o distonia , entidad llamada síndrome de Sandifer

Vomito: es la expulsión forzada del contenido gástrico e intestinal a través de la boca

Regurgitación: es expulsión por la boca , sin esfuerzo , de pequeñas cantidades de alimentos

Preescolares con ERGE

Vomito intermitentes

Rechazo del alimento

Complicaciones respiratorias

Niños mayores

Síntomas semejantes a los del adulto

Pirosis

Regurgitación

Disfagia

Atascamiento del alimento

Inflamación mas intensa

Hemorragia crónica

Anemia

Hematemesis

Inflamación crónica raramente genera entidad premaligna esófago de Barret

Diagnostico

Desviación patológica de un fenómeno fisiológico.

Anamnesis

Examen físico

RGE fisiológico

ERGE exámenes complementarios

Radiografías con contraste

Phmetria

Endoscopia

Impedancia intraluminal multicanal

Centellografia 

Radiografías con contraste

Rx seriada esofagogastroduodenal.

Evalúa el tracto digestivo superior.

No permite distinguir entre reflujo fisiológico y patológico .

Ingesta de bario y la visualización radioscópica de su pasaje desde la boca hasta el duodeno .

Debe hacerse con cambios de posición para establecer la existencia de malformaciones

Estricturas

Dilatación esofágica

Hernia hiatal

Síndrome pilórico

Anillo antral

El reflujo se clasifica en grados de acuerdo a la altura que alcanza la columna de bario en la imagen radiológica

Grado I: cuando el bario refluye hasta el EEI

Grado IV : reflujo carinal : alcanza la carina traqueal

El daño tisular o la ERGE dependen del numero y la duración de los episodios

El mayor grado de reflujo puede estar dado por el volumen excesivo durante el estudio o por una dificultad en el vaciamiento gástrico

La SEGD debe realizarse siempre que se sospeche ERGE para descartar anomalías anatómicas , pero debe ser seguida por un método mas especifico para diagnostico

Phmetria

Mide la frecuencia y la duración de los episodios de reflujo acido en el esófago mediante la introducción de un microelectrodo que detecta de manera continua la presencia de acido.

Cuando se sospecha apnea es necesario la correlación simultanea de los esfuerzos respiratorios con los movimientos de la pared torácica

Diferencia entre reflujo fisiológico y ERGE:

1)     Numero de episodios de reflujo en 24 horas

2)     duración del episodio mas prolongado

3)     Numero de episodios de mas de 5 minutos

4)     Porcentaje de tiempo total con  PH menor de 4

Endoscopia

Permite la evaluación macro y microscópica mediante la toma de biopsias del esófago y del tubo digestivo superior .

Se debe realizar cuando los síntomas son sugestivos de esofagitis como :

·        Pirosis

·        Epigastralgia

·        Disfagia

·        Dolor toráxico

Impedancia intraluminal multicanal

Es una nueva técnica que permite la detección del reflujo sin medir el PH

Detecta cambios en la impedancia eléctrica entre electrodos durante el pasaje del bolo alimenticio.

Detecta la dirección en que se mueve el bolo y así permite diferenciar entre el bolo que se traga y el que se regurgita

Se incluye un sensor de PH como canal adicional

La importancia de esta técnica es la correlación de eventos , especialmente los respiratorios , con el reflujo no acido.

La phmetria ha sido por años el patrón de oro para el diagnostico de reflujo .

Actualmente la impedanciometria-phmetria es el patrón platino

Detecta reflujos ácidos y no ácidos

Episodios líquidos , gaseosos , o mixtos

Y correlacionar todo con la sintomatología

Centellografia

Consumo de un alimento marcado con tecnesio

Permite medir el vaciamiento gástrico

Detectar el reflujo acido y no acido

Detectar la aspiración en imágenes a los 60 minutos o mas

Complicaciones de la ERGE

Respiratorias:

·        Asma

·        Bronquitis

·        Apnea

·        ALTE amenaza para la vida

·        Tos crónica

·        Neumonía recurrente por aspiración

Complicaciones ORL:

·        Ronquera

·        Laringitis

·        Sinusitis

·        Erosiones dentales

·        Otitis media recurrente

Complicaciones no respiratorias

La exposición crónica del esófago al acido puede generar

·        Inflamación

·        Seguida de esofagitis por reflujo

·        Estenosis esofágica

·        esófago de Barret

·        Adenocarcinoma

·        Hemorragia del tubo digestivo superior

·        Anemia

La ERGE en el paciente con deficiencia neurológica

La ERGE es mas frecuente en niños neurológicos con ERGE resistente al tratamiento medico habitual y frecuentemente necesitan tratamiento quirúrgico con fundoduplicatura 

Pronostico

El REG de los lactantes tiene buen pronostico

En la mayoría de los casos los síntomas tienden a desaparecer cerca de los 12 meses de vida

Los niños con deficiencia neurológica

Prematurez

Obesidad

Atresia esofágica

Antecedentes familiares de ERGE grave complicada

Tienen mayor riesgo de complicaciones

Y peor pronostico

Tratamiento ERGE

 eliminar los síntomas

Curar la esofagitis

Tratar y prevenir las complicaciones

En el reflujo fisiológico , tranquilizar y contener a la familia por trastorno autolimitados

Cuando los síntomas iniciales son típicos, el diagnostico se debe basar en la anamnesis

Cuando el tratamiento farmacológico  esta justificado la mayoría de los pacientes responden a los antiácidos

Una prueba terapéutica puede ser coste –eficaz

evaluación diagnostica inmediata para todos los pacientes que presentan complicaciones atípicas o graves como:

·        Vómitos

·        Retardo del crecimiento

·        Disfagia

·        Complicaciones respiratorias graves

·        Cambios en los hábitos de vida en los niños con enfermedad leve

·        Tratamiento farmacológico en ERGE importante

·        Especialmente si existen complicaciones

Enfermedad neurológica mas ERGE mas complicaciones necesitan tratamiento mas intensivo

Asesoramiento y cambios en los hábitos de vida

El REG  fisiológico de la mayoría de los lactantes desaparece a medida que el esfínter esofágico inferior madura

Tranquilizar a los familiares

En los niños con alimentación complementaria o suplementaria, espesar la leche , o formula lactea con arroz, no mejora las puntuaciones de los indices de REG , pero puede disminuir los episodios de vómitos

Espesar la formula lactea con espesantes aumenta la densidad calórico del alimento, lo que puede ser útil para los lactantes de bajo peso con REG

Solo se considera el decúbito prono para dormir cuando el riesgo de ERGE supera el riesgo de síndrome de muerte súbita.

Pocos datos sugieren que evitar la cafeína, el chocolate y las comidas picantes, que provocan síntomas puede ser útil

Opciones farmacológicas

Antiácidos

Los antiácidos con aluminio en lactantes pueden provocar efectos adversos :

·        Neurotoxicidad

·        Anemia

·        Osteopenia

Antagonistas de los receptores h2:

·        Cimetidina

·        Famotidina

·        Ranitidina

Agentes procineticos

·        Cisapride: uso restringido por arritmias cardiacas

·        Domperidona

Agentes de superficie:

·        Sucralfato

Inhibidores de la bomba de protones

Prazoles:

Omeprazol

Esomeprazol

Lanzoprazol

Tratamiento quirúrgico

Fracasos

Morbilidad

Mortalidad