MANEJO DEL SINDROME BRONQUIAL DEL LACTANTE
BRONQUIOLITIS ES UNA INFLAMACION DIFUSA Y
AGUDA DE LAS VIAS AEREAS INFERIORES , PRIMER AÑO DE VIDA , CERCA , DEL 10% DE
TODOS LOS LACTANTES CONTRAEN LA ENFERMEDAD SIENDO LA INCIDENCIA MAXIMA DE LA
INFECCION ENTRE LOS 2 Y LOS 6
MESES DE EDAD; MENOS DEL 3% DE
LOS NIÑOS SIN FACTORES DE RIESGO
REQUIEREN HOSPITALIZACION ; 10% EN NIÑOS CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
CRITERIOS
DE GRAVEDAD
FACTORES
DE RIESGO PARA INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS (IRAB)
·
EDAD MENOR DE 3 MESES
·
INMUNODEFICIENCIAS
·
CARDIOPATIAS CONGENITAS
·
ENFERMEDADES PULMONARES
CRONICAS
·
PREMATUREZ/ BAJO PESO AL NACER
·
DESNUTRICION
·
APNEAS
·
CIANOSIS
·
ESCALA CLINICA DE TAL : 9
PUNTOS O MAS
·
FALTA DE RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
·
IMPOSIBILIDAD DE ALIMENTARSE
·
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL
MEDIO :
v
HACINAMIENTO
v
EPOCA INVERNAL
v
ASISTENCIA A GUARDERIA
v
MADRE ANALFABETA FUNCIONAL
v
MADRE ADOLESCENTE
v
CONTAMINACION AMBIENTAL
v
CONTAMINACION DOMICILIARIA
LAS TASAS DE HOSPITALIZACION HAN AUMENTADO
POR EL INCREMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DE NIÑOS PREMATUROS, CON SECUELAS
PULMONARES, PACIENTES CARDIOPATAS Y
DETRIMENTO DE LAS CONDICIONES SOCIO-ECONOMICAS
LA INFECCION VIRAL ES LA CAUSA MAS
FRECUENTE DE IRAB ( INFECCIÓN
RESPIRATORIA AGUDA BAJA ) , EN NIÑOS PEQUEÑOS
BRONQUIOLITIS Y NEUMONIA, VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO ES RESPONSABLE DEL 80% DE LOS CASOS DE BRONQUIOLITIS ,
TAMBIEN BRONQUIOLTIS POR VIRUS PARAINFLUENZA , ADENOVIRUS , RINOVIRUS ,
INFLUENZA , MICOPLASMA .
INVIERNO SOBREPASAN LOS SERVICIOS DE
EMERGENCIA.
AUMENTO EN INVIERNO PATOLOGIA RESPIRATORIA
Y SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO
SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO DEL LACTANTE
TRATAMIENTO
CRITERIOS DE INTERNACION Y TRATAMIENTO
SIMILITUD DE LOS SINTOMAS Y SIGNOS DE LA
BRONQUIOLITIS CON LAS CRISIS DE ASMA
EVIDENCIA ACTUAL
TRATAMIENTO DE SOSTEN, SUFICIENCIA
RESPIRATORIA , OXIGENACION, HIDRATACION , ALIMENTACION , CONSTITUYE EL SOPORTE
TERAPEUTICO DE LA BRONQUIOLITIS
OXIGENACION
OBSTRUCCION NASAL FACTOR AGRAVANTE DE LA
BRONQUIOLITIS MANTENER LA PERMEABILIDAD DE LAS FOSAS NASALES MEDIANTE LA
ASPIRACION SUAVE DE LAS SECRECIONES. PERMITIR LA ALIMENTACION E
HIDRATACION .ANTES DE LA ASPIRACION PUEDEN INSTILAR GOTAS NASALES DE SOLUCION
SALINA NORMAL
LA ASPIRACION DEBE SER SUAVE , SIN
INTRODUCIR EL ASPIRADOR DEMASIADO PROFUNDO EN LAS FOSAS NASALES , POR EL RIESGO
DE LESION E INFLAMACION DE LA MUCOSA Y DE FENOMENOS VAGALES QUE PRECIPITEN
BRADICARDIA
LAS SECRECIONES NASALES DE UN PACIENTE CON
BRONQUIOLITIS SE MANTIENEN INFECTANTES DURANTE 6 HORAS Y PUEDEN RECOLECTARSE
MUESTRAS CONTAMINANTES DE LA ROPA DESPUES DE 30 MINUTOS Y DE LAS MANOS DESPUES
DE 25 MINUTOS DE HABER MANEJADO A UN LACTANTE CON BRONQUIOLITIS, UN NIÑO
CONTINUA ELIMINANDO VSR DURANTE 6 DIAS
LAVADO DE MANOS PERSONAL DE SALUD Y PADRES
EN CONTACTO CON EL NIÑO
EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE ESTOS
BRONQUIOLITICOS NO DEBE ESTAR EN CONTACTO CON INMUNOSUPRIMIDOS O TRANSPLANTADOS
OXIGENOTERAPIA:
DEBERAN SER INTERNADOS AQUELLOS PACIENTES CON SATUROMETRIA POR DEBAJO DE 91-92% PARA
SUMINISTRAR OXIGENO QUE PERMITA MANTENER LA SATURACION POR ENCIMA DE ESTOS
VALORES. CUANDO SE SOSTENGA UNA SATURACION SUPERIOR A94% SE PODRA CONSIDERAR LA
POSIBILIDAD DE DESTETE Y ALTA DEL PACIENTE
GASES EN SANGRE CAPILAR O ARTERIAL, NO ESTA
INDICADA EN PACIENTES CON BRONQUIOLITIS NO COMPLICADA, PUEDE SER UTIL PARA EL SEGUIMIENTO DE
PACIENTES CON DISTRES RESPIRATORIO SEVERO.
METODOS DE SUMINISTRO DE OXIGENO EN OTRA
MONOGRAFIA
POSICION SEMISENTADA FAVORECE LA MEJOR
OXIGENACION
HIDRATACION:
INGESTA ADECUADA DE LIQUIDOS
VIA ORAL
EN CASO DE VOMITOS, DIFICULTAD RESPIRATORIA
MODERADA O SEVERA , TAQUIPNEA SUPERIOR A 60 RESPIRACIONES POR MINUTO , APORTAR
AGUA Y ELECTROLITOS POR VIA PARENTERAL
EN PACIENTES DESHIDRATADOS CORREGIR EL
DEFICIT PREVIO CON SALES DE REHIDRATACION ORAL O HIDRATACION ENDOVENOSA
SE HA DESCRIPTO RETENCION DE LIQUIDOS POR
SECRECION INADECUADA DE HORMONA ANTIDIURETICA, EL APORTE DE LIQUIDOS DEBE SER CONTROLADO CON
LA DIURESIS Y LA DENSIDAD URINARIO
ALIMENTACION
DIFICULTAD PARA ALIMENTARSE, CAUSA DE
HOSPITALIZACION . MANTENER SI NES POSIBLE LA
LACTANCIA MATERNA
DIFICULTAD RESPIRATORIA FRACCIONAR LA
ALIMENTACION EN PEQUEÑAS RACIONES ADMINISTRADAS
MAS FRECUENTEMENTE
OPCION ALIMENTACION POR SONDA NASOGASTRICA
LOS NIÑOS HOSPITALIZADOS NO DEBEN SER DADOS
DE ALTA HASTA ASEGURAR UNA INGESTA DE 75% DE LO HABITUAL
ANTITERMICOS
FEBRIL
ANTITERMICOS HABITUALES .
LA AUSENCIA DE FIEBRE NO EXCLUYE EL
DIAGNOSTICO DE BRONQUIOLITIS
MAS DE 39 DE TEMPERATURA AXILAR Y/O ASPECTO TOXICO , BUSCAR CAUSAS
SUBYACENTES
CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS
INFLAMACION DE LOS BRONQUIOLOS
NO SE HA DEMOSTRADO QUE LOS
CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS NI LOS INHALATORIOS POSEAN UN EFECTO BENEFICIOSO EN
LA EVOLUCION CLINICA DE LOS PACIEMTES
LOS BENEFICIOS PUEDEN DARSE EN ATOPICOS CON
ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA , HIPERSENSIBILIDAD
ELTRATAMIENTO CON EPINEFRINA NEBULIZADA Y
DEXAMETASONA ORAL REDUCE LOS INGRESOS HOSPITALARIO Y LA DURACION DE LOS
SINTOMAS .
NO
SE PUEDE RECOMENDAR EL USO GENERALIZADO DE CORTICOSTEROIDES SISTEMICOS
CORTICOSTEROIDES INHALATORIOS
LA ADMINISTRACION DE CORTICOSTEROIDES
INHALADOS DURANTE LA FASE AGUDA DE LA BRONQUIOLITIS NO PREVIENE LAS SIBILANCIAS
POS BRONQUIOLITIS
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
EN LA BRONQUIOLITIS NO COMPLICADA NO SE
RECOMIENDA EL TRATAMIENTO CON ANTIVIRUS
RIVABIRINA MORBIMORTALIDAD
BRONQUIOLITIS POR VSR ;SE PUEDE CONSIDERAR SU USO EN NIÑOS EN
RIESGO DE ENFERMEDAD SEVERA COM CARDIOPATIAS CONGENITAS COMPLEJAS , DISPLASIA
BRONCOPULMONAR , FIBROSIS QUISTICA , PREMATUREZ , INMUNODEFICIENCIAS
BRONCODILATADOES
SIMILITUD ENTRE BRONQUIOLITIS Y CRISIS DE
ASMA .
FISIOPATOLOGIA DISTINTAS
LOS PACIENTES CON BRONQUIOLITIS NO TIENEN
BRONCONSTRICCION SINO BRONCOOBSTRUCCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
LOS BRONCODILATADORES INHALADOS SON UTILES
EN NIÑOS CON ASMA
LOS BRONCODILATADORES EN LACTANTES CON BRONQUIOLITIS
PARECEN SER POCO EFECTIVOS
CUANDO HAY ANTECEDENTES FAMILIARES DE ASMA
, ALERGIA O ATOPIA LOS BRONCODILATADORES PUEDEN SER UTILES
SE RECOMIENDA TERAPIA DE INHALACION
BRONCODILATAADORA Y NO CONTINUAR SI NO MEJORA EL ESTADO CLINICO 15 A
30 MINUTOS DESPUES DE LA PRUEBA
TERAPEUTICA
FARMACOS ANTICOLINERGICOS
BROMURO DE IPRATROPIO
NO SE APOYA EL USO MASIVO DE
ANTICOLINERGICOS EN NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS CON OBSTRUCCION DE VIAS
RESPIRATORIAS Y SIBILANCIAS .
NO SE RECOMIENDA EL TRATAMIENTO CON IPRATROPIO
EN LA BRONQUIOLITIS AGUDA
ADRENALINA
VASOCONSTRICCION PULMONAR Y REDUCCION DEL
EDEMA
ADRENALINA NEBULIZADA : TRATAMIENTO EN
PACIENTES HOSPITALIZADOS FALTAN ENSAYOS CONTROLADOS
RADIOGRAFIA DE TORAX .
HALLAZGOS PATALOGICOS INESPECIFICOS ,
HIPERINSUFLACION , HORIZONTALIZACION DE COSTILLAS , APLANAMIENTO DEL DIAFRAGMA , INFILTRADOS DIFUSOS BILATERALES ,
ATELECTASIAS,
NO ESTA JUSTIFICADA LA RX TX DE RUTINA AL
INGRESO
LABORATORIO
NO SE REQUIERE AL INGRESO
HIPOXIA GASES EN SANGRE OXIMETRIA DE PULSO
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
EN INTERNACION ASPIRADO NASOFARINGEO E INMUNOFLUORESCENCIA VIRAL O REACCION EN
CADENA DE POLIMERASA (PCR) , CONTROL
EPIDEMIOLOGICO DE LAS INFECCIONES
EVALUACION DE LA GRAVEDAD
PUNTAJE DE TAL
0
MENOS DE 120 LATIDOS POR MINUTO
MENOS DE 6 MESES MENOS DE 40 FRECUENCIA
RESPIRATORIA POR MINUTO
MAS DE 6 MESES MENOS DE 30 FR POR MINUTO
AUSENCIA DE SIBILANCIAS
NO RETRACCION COSTAL
1
FC 120 A 140
MENOS DE 6 MESES 40 A 55 FR
MAS DE 6 MESES 30 A 45 FR
SIBILANCIAS FIN DE LA ESPIRACION
LEVE
RETRACCION INTERCOSTAL
2
FC 140 A 160
FR MENOS DE 6 MESES 55 A 70
FR MAS DE 6 MESES45 A 60
SIBILANCIAS INSPIRACION Y ESPIRACION
TIRAJE GENERALIZADO
3
FC MAS DE 160
FR MAS DE 70 EN MENORES DE 6 MESES
FR MAS DE 60 EN MAYORES DE 6 MESES
SIBILANCIA AUDIBLES SIN ESTETOSCOPIO
TIRAJE GENERALIZADO Y ALETEO NASAL
PUNTAJE 0 A
4 LEVE
PUNTAJE 5 A
8 MODERADO
PUNTAJE 9 A
12 GRAVE
EL PUNTAJE SE CORRELACIONA CON LA
ESPIROMETRIA
0
A 4 LEVE
SATUROMETRIA MAS 95%
5 A
8 MODERADO SATUROMETRIA 93 A 95%
9 A 12 GRAVE
MENOS DE 92%
EL TRATAMIENTO SE REALIZA DE ACUERDO A
LA EVALUACION DE LA GRAVEDAD DE LA OBSTRUCCION BRONQUIAL SEGÚN EL PUNTAJE DE
TAL
ATENCION INICIAL
PUNTAJE INICIAL ENTRE 0 Y 4:
MANEJO AMBULATORIO CON TRATAMIENTO
BRONCODILATADOR . INSTRUIR A LOS FAMILIARES
, MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS Y EL USO DE LOS ESPACIADORES Y/O NEBULIZADORES
PAUTAS DE ALARMA QUE DEBEN GENERAR UNA
NUEVA CONSULTA
PAUTAS DE ALARMA
RESPIRACION RAPIDA O SE LE HUNDE EL PECHO
FIEBRE ALTA , TODO EL TIEMPO , DIFICIL DE
BAJAR
PALIDEZ O COLOR AZUL , EN LAS MANOS O EN LA
BOCA
RONQUIDOS O SILBIDOS AUDIBLES
MUY IRRITABLE O QUEJOSO
NO PUEDE DORMIR O DUERME MAS DE LO HABITUAL
RECHAZA
EL ALIMENTO
CITAR EN 24 HORAS PREFERENTEMENTE POR SU
MEDICO DE CABECERA
PUNTAJE INICIAL 5 A 8 :
SE ADMINISTRAN 2 DOSIS DE SALBUTAMOL
AEROSOL CON ESPACIADOR O NEBULIZACIONES CON 1 GOTA /KG/DOSIS DE
SALBUTAMOL EN 3CM DE SOLUCION FISIOLOGICA
, BETA2 ADRENERGICOS CADA 20 MINUTOS EN
LA PRIMERA HORA
CON PUNTAJE MAYOR DE 7 EVALUAR OXIGENO
PUNTAJE INICIAL 9 O MAS:
INTERNAR O LLEVAR AL HOSPITAL CON OXIGENO Y BRONCODILATADORES
PRIMERA HORA
PUNTAJE ENTRE 0 Y 4:
MANEJO AMBULATORIO
PUNTAJE DE 5
A 8
SE
ADMINISTRAN 2 DOSIS POR AEROSOL DE SALBUTAMOL CON ESPACIADOR O
NEBULIZACIONES CON 1 GOTA /KG/ DOSIS
DE SALBUTAMOL EN 3CM DE SOLUCION FISIOLOGICA BETA2 ADRENERGICOS
CADA 20 MINUTOS DURANTE ESTA SEGUNDA HORA
CON PUNTAJE MAYOR DE 7
ADMINISTRAR OXIGENO
PUNTAJE 9 O
MAS:
INTERNAR O
LLEVAR AL HOSPITAL CON OXIGENO Y BRONCODILATADORES.
CRITERIOS DE INTERNACION EN CUIDADOS
INTENSIVOS ( UCIP )
SEVERIDAD
DEL COMPROMISO RESPIRATORIO O DEL ESTADO GENERAL, SIGNOS DE CLAUDICACION
RESPIRATORIA, APARIENCIA TOXICA , APNEAS .
EL
PACIENTE DE RIESGO DEBERIA SER IDENTIFICADO MAS TEMPRANAMENTE PARA MONITOREO Y
SOPORTE .
SATURACION
ARTERIAL DE OXIGENO
FACTORES DE RIESGO DE GRAVEDAD
v
MENORES DE 6 SEMANAS
v
ANTECEDENTES DEPREMATUREZ
v
CARDIOPATIA CONGENITA
v
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
v
FIBROSIS QUISTICA
v
MALFORMACION PULMONAR
v
TRANSTORNOS INMUNOLOGICOS
v
SINDROMES POLIMALFORMATIVOS
v
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
v
ENFERMEDAD NEUROLOGICA
v
ENFERMEDAD METABOLICA
EVALUACION CLINICA
v
ANTECEDENTES
v
CONDICION CARDIORRESIRATORIA
v
ESTADO NEUROLOGICO
v
HIDRATACION
v
SIBILANCIAS
v
ENTRADA DE AIRE
v
UTILIZACION DE MUSCULOS ACCESORIOS
v
OXIMETRIA DE PULSO
v
SATUROMETRIA MENOR A 85% CON AIRE AMBIENTE O MENOR A 94% CON FIO2
MAYOR A 40% ES INDICACION DE MAYORES CONTROLES
v
FR MAYOR A 80% REQUIERE UCIP
CONSOLIDACION O
ATELECTASIA MAYOR POSIBILIDAD DE INGRESAR A UCIP
GASES
EN SANGRE PCO2 MAS DE 60 MM HG O PO2MENOS DE 60MMHG CON OXIGENOFIO2 MAS DE 40%
SON INDICATIVOS DE ENFERMEDAD SEVERA
EVALUACION DE NIÑOS CON BRONQUIOLITIS
ESCALA DE WOODS-DOWNES-FERRES
PUNTAJE 0
NO
SIBILANCIAS
NO
TIRAJE
FR
MENOS DE 30 RESSPIRACIONES POR MINUTO
FC
MENOS DE 120
VENTILACION
SIMETRICA BUENA
NO
CIANOSIS
PUNTAJE 1
SIBILANCIAS
FINAL DE LA ESPIRACION
TIRAJE
SUBCOSTAL , INTERCOSTAL.
FR
31-45
FC
MAS DE 120
VENTILACION
SIMETRICA REGULAR
CIANOSIS
SI
PUNTAJE 2
SIBILANCIAS
TODA LA ESPIRACION
TIRAJE
SUPRACLAVICULAR
ALETEO
NASAL
FR 46
-60
FC
MAS DE 120
VENTILACION
MUY DISMINUIDA
CIANOSIS
PUNTAJE 3
SIBILANCIAS
INSPIRACION Y ESPIRACION
TIRAJE
SUPRAESTERNAL
TIRAJE
INTERCOSTAL
FR
MAS DE 60
FC
MAS DE 120
TORAX
SILENTE NO VENTILA
CIANOSIS
- VALOR 1-3 : DIFICULTAD RESPIRATORIA LEVE
- VALOR 3-7 : DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADA
- ,VALOR MAS DE 8 : DIFICULTAD RESPIRATORIA SEVERA
CRITERIOS DE INGRESO A UCIP:
ASPECTO
TOXICO
ESCALA
DE WOODS-DOWNES-FERRES MAS DE 7
SATURACION
DE O2 MENOS DE 94% CON FIO2 MAS DE 40%
PH
MENOS DE 7,2 PCO2 MAS DE 60 MMHG
DETERIORO
RAPIDO DE LA FUNCION RESPIRATORIA
APNEAS
DEPRESION
DEL NIVEL CONCIENCIA
EXCITACIÓN
QUE NO CEDE CON OXIGENO
BRONQUIOLITIS
OBLITERANTE
LA
PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO DE GRAVEDAD O LAS ANOMALIAS RADIOLOGICAS
EXTENSAS DEBEN INGRESAR A CUIDADOS INTENSIVOS
AUN SI EL CUADRO CLINICO ES DE MENOR GRAVEDAD
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