Maniobras especificas de medición del auto peep ( pausa espiratoria , colocación de
un manómetro en el exterior del tubo endotraqueal )
Reconocimiento el atrapamiento aéreo
mediante conceptos de dinámica pulmonar
- Distensibilidad o compliance es el cambio de volumen por unidad de presión aplicada en el sistema respiratorio y que puede determinarse en condiciones dinámicas(existe flujo de gas) y estáticas( no existe flujo de gas) dentro del sistema respiratorio
- La compliance dinámica estima en forma imperfecta la compliance pulmonar porque para su calculo utiliza la presión espiratoria máxima (pmi), que incluye el componente resistivo de presión del sistema respiratorio
- La compliance estática se acerca mas a la estimación de la distensibilidad pulmonar ya que la presión plateau o presión meseta , es la estimación de la presión alveolar
- Cuando existe hiperinsuflación dinámica , que es característica de la patología obstructiva, ocurre una disminución progresiva de la compliance
- Hiperinsuflación dinámica : aumento progresivo del volumen pulmonar que explica la disminución de la compliance
Concepto de compliance dinámica para
identificar atrapamiento aéreo
Modo de ventilar al paciente
- CP controlado por presión
- CV controlado por volumen
Si estamos ventilando por presión( CP) y
los parámetros programados contribuyen a aumentar el atrapamiento aéreo
observaremos una disminución progresiva del volumen tidal secundaria a un
empeoramiento de la compliance dinámica
Por el contrario , si estamos ventilando al
paciente en controlado por volumen y el
atrapamiento empeora , se observara un
incremento progresivo en la (PIM)presión inspiratoria máxima por una disminución
de la compliance dinámica
Existe otra forma de diagnosticar
atrapamiento aéreo a través de las ondas
que muestra el respirador
- Onda flujo-tiempo :imposibilidad del flujo espiratorio de alcanzar la línea de base antes de que comience la inspiración ;
- Onda presión tiempo: la presión al final de la espiración , luego de una pausa espiratoria , es mayor que la peep programada
El efecto fisiologico de una bronco
dilatación efectiva va a traducirse en una disminución de la resistencia al
flujo de gas en la vía aérea
La presión necesaria para vencer el
componente resistivo de sistema respiratorio es la diferencia entre la presión
inspiratoria máxima (PIM ) y la presión
meseta o plateau en condiciones normales ambas son similares , pero en
pacientes obstructivos existe una brecha entre ambas directamente proporcional
a la resistencia de la vía aérea .si medimos esta diferencia antes y después de
los broncodilatadores podemos evaluar su efecto, si luego de los
broncodilatadores la diferencia entre presión
pico y presión meseta no se modifica significa que no se obtuvo el efecto
deseado . Si disminuye la diferencia presión
pico-presión meseta el paciente se ha beneficiado
Presión pico
Presión meseta o plateau
Programar el respirador en el modo control
volumen y con el paciente sedado para que no realice esfuerzos respiratorios ,
realizar una pausa espiratoria de 2
a 4 segundos . La presión obtenida es la presión
meseta o plateau que estima la presión
alveolar
Presión pico y presión plateau en una onda de presión tiempo en el modo
control volumen
Peep
Tiempo inspira torio
Presión inspiratoria pico
Tiempo inspiratorio
Presión plateau
Tiempo espiratorio
En los pacientes con enfermedad obstructiva
de la vía aérea (bronquiolitis , asma ),
es el componente de resistencia del sistema respiratorio el que dificulta una ventilación alveolar adecuada y provoca un
aumento del trabajo respiratorio debido a la limitación del flujo espiratorio
que traer como consecuencia el desarrollo de auto peep e hiperinsuflación dinámica.
La aplicación de peep extrínseco (ventilación no invasiva a un nivel
equivalente al 70 u 80 % del auto peep
reduce el trabajo respiratorio al disminuir el gradiente de presiones para que
comience el flujo inspiratorio. Cuando
esta estrategia fracasa y se decide intubar al paciente se pueden desencadenar
alteraciones hemodinámicas graves : hipotensión arterial , colapso
cardiovascular .
El aumento de la presión intratoracica , por la ventilación
con presión positiva , hace que disminuya la precarga del ventrículo derecho y
los volúmenes pulmonares elevados hacen que aumente su poscarga .estos niños se encuentran deplecionados de
volumen y deben recibir fármacos
inductores de la anestesia , hace crear condiciones de riesgo que bajan la presión
arterial .
Realizar expansiones de volumen antes de la intubación endotraqueal
, inducir la anestesia con el menor compromiso hemodinamico posible
Evitar el boseo agresivo que aumenta la hiperinsuflación
dinámica
El modo ventilatorio programado en el
respirador es útil para evaluar el diagnostico y el empeoramiento del atrapamiento
aéreo. Si estamos ventilando mediante CP control de presión y en forma que se aumente el
atrapamiento aéreo , observaremos una disminución progresiva del volumen
corriente.
Si ventilamos al paciente en CV
control volumen y el atrapamiento empeora , se observara un incremento progresivo en la
presión inspiratoria máxima (PIM)
La valoración de la resistencia del sistema
respiratorio mediante la diferencia entre la PIM presión inspiratoria máxima y la presión
plateau es útil para valorar la respuesta
al tratamiento broncodilatador :si luego del broncodilatador la diferencia
entre presión pico y presión meseta no se modifica significa que no se logro la
bronco dilatación, si disminuye la diferencia presión
pico –presión meseta
objetivamos que la resistencia ha disminuido
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