Un 8 a 24 % debe ser internado en una unidad de
cuidados intensivos pediátricos .
10% de estos requerirá asistencia respiratoria mecánica (ARM).
Episodios
que amenazan la vida , pueden presentarse como una exacerbación progresiva de
los síntomas , refractaria al tratamiento o como un comienzo brusco que lleva
a la insuficiencia respiratoria rapadamente.
Este ultimo grupo tiene menos días
de ARM
Factores de riesgo de asma
potencialmente fatal:
- Crisis previa con deterioro rápidamente progresivo
- Insuficiencia respiratoria
- Convulsiones
- Coma
- Crisis precipitada por ingesta de alimentos alergénicos
- Factores psicosociales
- Negación o imposibilidad de reconocer la gravedad de las crisis
- Trastornos psiquiátricos asociados
- Descuidos terapéuticos
- Disfunción familiar
- Factores étnicos ( raza negra , otras)
Los hallazgos físicos que indican claudicación
respiratoria incluyen:
- Trastornos de conciencia
- Dificultad o imposibilidad de hablar
- Tórax silencioso
- Cianosis central
- Diaforesis
- Imposibilidad de mantener decúbito supino
Intubación
El paro cardiorrespiratorio
La hipoxemia severa
El deterioro del estado de conciencia
Indicaciones absolutas de intubación
endotraqueal
La intubación endotraqueal surge del
deterioro clínico del paciente , refractario al máximo tratamiento medico
posible
Agonista beta2
Anticolinergicos inhalados
Corticoides endovenosos
La hipercarbia
Secuencia de la intubación rápida
Pre oxigenar con oxigeno al 100% 3 a 5 minutos
Premedicar con Midazolam
Ketamina
Atropina
Succinilcolina
Rocuronio
Vecuronioriesgo de barotrauma
Vía orotraqueal
Tubo con manguito
Accidentes
Mal posición del tubo endotraqueal
Hipotensión
Hipoxemia
Neumotórax
Enfisema subcutáneo
Paro cardiorrespiratorio
Maniobras de espiración forzadas para
prevenir la hiperinsuflación por bolseo post intubación endotraqueal
Hipotensión por sedantes , altas presiones
inspiratorias positivas , hipovolemia relativa.
Hipoxemia severa y/o colapso respiratorio
sin respuesta a la fluido terapia investigar un neumotórax hipertensivo
Objetivo ARM normocapnia , la hiperinsuflación
dinámica por ARM puede producir hipercapnia
Hipercapnia permisiva
Menor barotrauma y menor mortalidad
Ph 7,15 con paco2 menor a 3 cifras
Saturación arterial de 02 87% con fio2 o,60 en presencia de un buen patrón hemodinámico
para perfusión de los tejidos
Niños asmáticos en ARM requieren sedación
pesada
Benzodiazepina midazolam o lorazepan con
fentanilo o ketamina .
Morfina evitar
Atracuronio evitar
Rocuronio
Pancuronio
Vecuronio
Setting inicial de la ARM
Como ventilarlos
Modos presurometricos el volumen corriente
esta sujeto a variaciones de la resistencia de la vía aérea y de su compliance
.
Utilidad
de la presión control en la ARM de niños asmáticos.
Los modos volumétricos entregan un volumen
corriente mas estable , pero a costa de elevadas presiones inspiratorias .
Respiradores modernos microprocesados modos
duales que combinan modos ventilatorios mayor seguridad y confort
Modo volumen controlado regulado por presión ,presiones inspiratorias mas bajas con
presiones medias mas elevadas al mismo volumen corriente entregado en modo volumétrico
.respiradores de ultima generación
Se prefieren modos con flujos inspiratorios
desacelerados .
Volumen
corriente 8 a
10 mililitros / kilo o 6 a
7 mililitros /kilo ,con tiempos inspiratorios largos 0,8 segundo y frecuencia
respiratoria baja que permite una espiración prolongada
Inspiración/espiración 1: 2 por lo menos) ,evitando la
hiperinsuflación dinámica en asmáticos en ARM
Presión espiratoria pico elevada
Presión alveolar se equipara con presión
meseta=presión plateau .
Altas presiones inspiratorias pico elevadas
iniciales . (riesgo de barotrauma).
Mantener la presión inspiratoria en 40 cm h20 aunque resulte en
hipercapnia
Presión de soporte ( ps) para la ARM de niños asmáticos uso en
etapas de destete .
La resistencia variable de las vías aéreas
en etapas iniciales de la ARM
volúmenes corrientes desiguales .
Cambios de compliance
Niveles bajos de peep disminuye el colapso
espiratorio de la vía aérea , deslazando el
Punto de igual presión por espiración activa reduciendo el atrapamiento aéreo.
El peep disminuye el trabajo respiratorio
para gatillar el respirador , en modos no controlados
Utilizar niveles de peep 5 cm de h2o y medir el auto
peep.
Que el peep externo no supere el
auto peep
Destete de la ARM
Duración de la ARM en niños asmáticos
2 grupos de pacientes
Síntomas rápidamente progresivos asma agudo
asfictico
Otros donde la obstrucción de la vía aérea
no responde al tratamiento farmacológico y progresivamente desarrolla fatiga muscular
, que luego de varias horas desemboca en claudicación respiratoria , con requerimiento
de intubación endotraqueal y ARM posterior
El primer grupo de pacientes requiere 2 días
de ARM
El segundo grupo requiere 4 a 5 días de ARM
Las complicaciones aumentan los días de ARM
Complicaciones :
Neumonía asociada al respirador
Barotraua
Luego se
permitirá al paciente compartir con el respirador el trabajo
respiratorio
Comenzar con modos ventilatorios ps o simv ( ventilación mandataria intermitente
sincronizada +ps presión de soporte, para una transición progresiva hacia la respiración
espontánea o asistida con ventilación no invasiva ( VNI )
Así se van
y/o reduciendo las presiones y/o frecuencia respiratoria asistida en la
forma mas rápida que la enfermedad y el driving respiratorio del paciente lo
permitan , con el objetivo de retirar el tubo endotraqueal a la brevedad 12 a 24 horas
Manejo de las secreciones respiratorias con asistencia kinesica respiratoria
Anestésicos inhalados
- Gases anestésicos de efecto broncodilatador
- Halotano
- Isofluorano
- Enfluorano
- Anestesista
- Mesa de anestesia
- Respirador que pueda vaporizarlas
- Efectos arritmogenicos
- Efectos hipotensores
- Hipoxemia
- Acidosis
- Monitoreo
