PREMATUREZ

SE CONSIDERA PREMATURO AL RECIEN NACIDO CON MENOS DE 37 SEMANAS DE GESTACION O MENOS DE 259 DIAS DESDE EL PRIMER DIA DEL ULTIMO PERIODO MENSTRUAL DE LA MADRE

ETIOLOGIA

PARTO PREMATURO ESPONTANEO IDIOPATICO :50%

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS :25%

INDICACION MEDICA 25%

EPIDEMIOLOGIA

EL PORCENTAJE APROXIMADO DE PREMATUREZ ES EL 7,5 % DE LOS NACIMIENTOS EN NUESTRO PAIS. LAS CAUSAS DIRECTAS O RELACIONADAS CON ESTAS AFECCIONES ,POR EJEMPLO  , SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA  , HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR DETERMINAN QUE LOS PREMATUROS DE MENOS DE 1500 GRAMOS CONTRIBUYEN  EN EL 60% DE LA MORTALIDAD NEONATAL

FORMAS CLINICAS

3 FORMAS CLINICAS

1. RECIEN NACIDO PRETERMINO DE PESO ADECUADO PARA LA EDAD GESTACIONAL
2. RECIEN NACIDO PRETERMINO DE BAJO PESO PARA SU EDAD GESTACIONAL
3. RECIEN NACIDO  PRETERMINO DE ALTO PESO PARA SU EDAD GESTACIONAL.

TODO PREMATURO DEBE NACER EN UN CENTRO OBSTETRICO CON CAPACIDAD DE ASISTIR EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Y QUE POSEA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

LOS PREMATUROS SE CLASIFICAN EN :

1. MICROPREMATUROS  :MENOR DE 27 SEMANAS.
2. PREMATURO EXTREMO DE 28 A 31 SEMANAS
3. PREMATURO MODERADO DE 32 A 34 SEMANAS
4. PREMATURO LEVE : DE 35 A 37 SEMANAS.

DIAGNOSTICO

ANTECEDENTES PERSONALES , HEREDITARIOS , FAMILIARES , Y SOCIOECONOMICOS .

FACTORES SOCIOECONOMICOS

FACTORES DE RIESGO DE PREMATUREZ….

• MAL NIVEL SOCIOECONOMICO
• MADRE MENOR DE 16 AÑOS O MAYOR DE 35 AÑOS
• ENFERMEDADES MATERNAS AGUDAS O CRONICAS DIABETES PREVIA O GESTACIONAL , NEUMONIA  , INFECCION URINARIA
• EMBARAZO MULTIPLE
• PARTO PREMATURO ANTERIOR
• UNO O MAS ABORTOS ESPONTANEOS DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE
• INTERVALO INTERGENESICO MENOR DE 5 MESES
• ALCOHOLISMO , DROGADICCION Y TABAQUISMO
• PAREJA INESTABLE
• DEFICIENTE CONTROL PRENATAL
• TALLA BAJA MATERNA
• INDICE DE MASA CORPORAL KG/M2 MENOR DE 19,8.
• CIRUGIA ABDOMINAL MATERNA EN EL SEGUNDO O TERCER TRIMESTRE.
• POLIHIDRAMNIOS U OLIGOHIDRAMNIOS.
• ESCOLARIDAD MATERNA INADECUADA

FACTORES OBSTETRICOS :

MALFORMACIONES UTERINAS , PLACENTA PREVIA , TRAUMATISMOS    DESPRENDIMIENTO PLACENTARIO. , HIPERTENSION ARTERIAL , INCOPETENCIA  CERVICAL , ROTURA PREMATUR DE MEMBRANAS , AMNIONITIS

DIAGNOSTICO

SE EVALUARAN ANTECEDENTES

SIGNOS Y SINTOMAS :

ICTERICIA , PALIDEZ , CIANOSIS , LLANTO DEBIL , FALTA DE RESPUESTA A ESTIMULOS , RIGIDEZ , HIPOTONIA , HIPERTERMIA , HIPOTERMIA , QUEJIDO , TIRAJE , ALETEO NASAL , TAQUIPNEA , RESPIRACION IRREGULAR  , APNEA , RECHAZO DE ALIMENTO , RESIDUO GASTRICO , VOMITOS  , DIARREA , HEMATURIA , TEMBLORES , CONVULSIONES , LLANTO AGUDO , SOMNOLENCIA  , PUSTULAS , LESIONES HERPETICAS , PETEQUIAS , HEMATOMAS , DOLOR AL REALIZAR MOVIMIENTOS DE EXTREMIDADES , MORO ASIMETRICO , FONTANELA TENSA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

HEMOGRAMA , BILIRRUBINA DIRECTA E INDIRECTA , UREA , GLUCEMIA , IONOGRAMA , CALCEMIA ,FOSFATEMIA , MAGNESEMIA , HEPATOGRAMA , EAB , HEMOCULTIVO (PRESUNCION DE SEPSIS ) , GRUPO Y FACTOR SANGUINEO , ANALISIS QUIMICO  Y SEDIMENTO URINARIO , PCR , CREATININA Y PROTEINOGRAMA.

EN CASO DE MENINGITIS , PUNCION LUMBAR PARA EFECTUAR EXAMEN DE LCR ;EN CASO DE INSUFICIENCIA  RESPIRATORIA ,ESTUDIOS SERIADOS DEL ESTADO ACIDO BASE EAB

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

RN A TERMINO DE BAJO PESO AL NACER PARA SU EDAD GESTACIONAL , MENOR DE 2500 GRAMOS Y MAS DE 37 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL

CRITERIOS DE INTERNACION :RN PRETERMINO DE MENOS DE 2000 GRAMOS DE PESO

TRATAMIENTO

PREMATUREZ:   RN CON 37  O MENOS SEMANAS DE GESTACION

PROTOCOLO DE INTERVENCION MINIMA

• REGULACION TERMICA
• ALIMENTACION CON LECHE MATERNA +FORTIFICADORES O LECHE PARA PREMATUROS
• CONTROL DE PIA (PERDIDA INSENSIBLE DE AGUA )E HIDRATACION
• CONTROL DE GLUCEMIA , ELECTROLITOS , CALCIO, FOSFORO , MAGNESIO
• INMADUREZ PULMONAR : SURFACTANTE EXOGENO , OXIGENO , CPAP , ARM
• MEDICACION SEGÚN EDAD GESTACIONAL , PESO , DIAS DE VIDA
• ALIMENTACION ENTERAL TROFICA

ALTA

• ESTABILIDAD FISICA Y PSIQUICA DE LOS PADRES
• PESO MAYOR DE 2000 GRAMOS
• ESTABILIDAD TERMICA Y RESPIRATORIA
• ADECUADO INGRESO CALORICO
• DEBE MANTENERSE LA TERMORREGULACION Y EVITAR EL ESTRÉS POR FRIO
• LA TEMPERATURA DE LA SALA DE PARTOS DEBE SER DE 28 GRADOS  Y LA DE LA SALA DE RECEPCION NO MENOR DE 30 GRADOS
• ES NECESARIO SECAR AL RN O COLOCARLO DENTRO DE UNA BOLSA DE PLASTICO TRANSPARENTE
• DEBE PINZARSE EL CORDON DENTRO ENTRE 45 SEGUNDOS Y 1 MINUTO. EL RECIEN NACIDO DEBE SER COLOCADO SOBRE UNA SUPERFICIE MUY SUAVE ( PIEL MEDICA ) Y ELEVAR EN LOS COSTADOS EL LUGAR DE APOYO  , DE MODO DE CREAR UN NIDO
• LOS RUIDOS NO DEBEN SUPERAR LOS 60 DECIBELES
• SE DEBE PROTEGER DE LA LUZ CUBRIENDO LAS INCUBADORAS EN PERIODOS DE REPOSO .
• COLOCAR LUCES INDIVIDUALES
• CUBRIR EL CUERPO CON UNA SABANA DE PLASTICO Y LA CABEZA CON GORRO
• MANTENER LA SATURACION DE OXIGENO ENTRE 85% Y 90% Y EN LOS PPREMATUROS MAS GRANDES O MADUROS HASTA 92%

PROTOCOLO DE INTERVENCION MINIMA

DURANTE LOS PRIMEROS 15 A 20 DIAS DE VIDA SE DEBEN EVITAR LAS MANIPULACIONES DESORDENADAS QUE NO TENGAN EN CUENTA LAS NECESIDADES DEL BEBE , REALIZAR LOS CONTROLES MINIMOS  Y TODOS EN EL MISMO MOMENTO , RESPETANDO EL SUEÑO DEL PREMATURO

PREVENIR INFECCI0NES INTRAHOSPITALARIAS, NORMAS DE CONTROL EN ESPECIAL CON CATETERES CENTRALES

CONTROLAR PIA (PERDIDAS INSENSIBLES DE AGUA) QUE SE INCREMENTAN EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:

• HIPERTERMIA
• SOBRECALENTAMIENTO
• LUMINOTERAPIA
• BAJA HUMEDAD AMBIENTE
• CAMA RADIANTE
• AUSENCIA DE LAMINA PLASTICA
• LAMINA PLASTICA ASOCIADA A OTRAS SITUACIONES DE RIESGO DE  PIA
• HUMEDAD AMBIENTE ALTA
• INCUBADORA POR CONVECCION
• CONTROLAR LOS REQUERIMIENTOS PARA MANTENER LA HIDRATACION
• APORTES DE AGUA

MENOS DE 1000 GRAMOS APORTE 65 ML/KG/ DIA

1000 A1250 GRAMOS 55 ML/KG/ DIA

1250 A 1500 GRAMOS 40 ML/KG/DIA

1500  A 1750 GRAMOS 25 ML/KG/DIA

1750 A2000 GRAMOS 20 ML /KG/DIA

NECESIDADES HÍDRICAS EN LAS PRIMERAS 72 HORAS

DIURESIS , HORAS DE VIDA , DE ACUERDO CON PIA , PESO CADA 8 HORAS , DIURESIS , DENSIDAD URINARIA Y NATREMIA

500 A 600 GRAMOS APORTE 140 A 200ML/KG/DIA

600 A 800 GRAMOS 120 A 130 ML DIA

800 A 1000 GRAMOS  90 A 100 ML /KG/.DIA

1000 A 1500 GRAMOS 60 A 100 ML KG / DIA

NECESIDADES DE SODIO:

PRIMERO Y SEGUNDO DIAS NO SE AGREGA SODIO NI POTASIO , SOLO AGUA Y GLUCOSA

DIA 3   2 A 3 MEQ/KG DIA

REQUIERE CONTROL CON IONOGRAMA SERICO

RESPETAR LA PERDIDA FISIOLOGICA DE PESO

CONTROL DE GLUCEMIA :

 DEBE MANTENERSE ENTRE 60 A 110MG/DL.    NO DEBE INFUNDIRSE  SOLUCIONES  CON CONCENTRACIONES MENORES DEL 5% PUES SON HIPOOSMOLARES Y SI SE PRESENTA HIPERGLUCEMIA(GLUCOSA DE 4 A 6 MICROGRAMOS /KG/MINUTO SE INDICARA INSULINA DE 0,05 A 0,1U KG / HORA

INMADUREZ PULMONAR:

INDICAR SURFACTANTE EXOGENO , CPAP , ARM , OXIGENO CON CANULA NASAL

ALIMENTACION

POR VIA ORAL CONTRAINDICACIONES

SINDROME DE HIPOPERFUSION

RESIDUO GASTRICO

ILEO

DISTENCION ABDOMINAL

RESIDUO GASTRICO

PRIORIDAD LECHE MATERNA AGREGANDO FORTIFICADORES EN PREMATUROS EXTREMOS

LECHE PARA PREMATUROS

ALIMENTACION ENTERAL TROFICA , PRECOZ , CON LECHE MATERNA 10 ML/KG/DIA , COMENZANDO SEGUNDO O TERCERO DIA INICIAR INCLUSO SI TIENE COLOCADA UNA VIA ARTERIAL EN ARTERIA UMBILICAL

BENEFICIOS

MEJORA LOS NIVELES DE HORMONAS INTESTINALES

MEJORA LA TOLERANCIA  A LA ALIMENTACION

DISMINUYE LOS DIAS DE ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL

PRODUCE MAYOR AUMENTO PONDERAL

ALIMENTACIÓN ENTERAL DEL PREMATURO

CONTRAINDICACIONES:

PARA ALIMENTAR POR VIA ENTERAL A UN PREMATURO , ESTE DEBE ESTAR HEMODINAMICAMENTE Y METABOLICAMENTA COMPENSADO

EL SINDROME DE HIPOPERFUSION SE REFIERE A DISMINUCION DEL FLUJO MESENTERICO  QUE SE DEBE A :

• HIPOXIA
• HIPOTENSION ARTERIAL
• ASFIXIA PERINATAL.
• DUCTO ARTERIOSO PERMEABLE CON FLUJO DIASTOLICO DISMINUIDO
• RESIDUO :

               CUANDO ES HEMATICO , BILIOSO O PORRACEO

               RESIDUO ALIMENTARIO MAYOR DEL 25% DEL VOLUMEN DE LA RACION

• ILEO:

SIN TRANSITO INTESTINAL SE CONTRAINDICA LA ALIMENTACION ENTERAL

• DISTENSION ABDOMINAL POR PRESUNCION DE ILEO O DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE.
• DEPOSICIONES SANGUINOLENTAS :SOSPECHA DE ENTEROCOLITIS NECROSANTE

ALIMENTACION ENTERAL TROFICA

ES LA ADMINISTRACION DE PEQUEÑAS CANTIDADES DE ALIMENTO , CUANDO LA PRINCIPAL VIA DE ALIMENTACION ES LA PARENTERAL.

EL VOLUMEN ES ENTRE 6  Y  24 MILILITROS /KG/DIA Y SE UTILIZA EN PROMEDIO  10/ML /KG / DIA

SUS BENEFICIOS  SON

• MEJORA EL CRECIMIENTO Y TROFISMO DE LA MUCOSA INTESTINAL
• OPTIMIZA LA MADURACION DE LA FUNCION MUSCULAR INTESTINAL
• DISMINUYE EL TIEMPO PARA ALCANZAR LA ALIMENTACION ENTERAL COMPLETA
• GANANCIA DE PESO MAS RAPIDA
• MENOS INTOLERANCIA ALIMENTARIA
• MENOS TIEMPO DE FOTOTERAPIA
• ESTIMULACION HORMONAL Y PEPTIDOS GASTROINTESTINALES
• COLONIZACION INTESTINAL NORMAL MAS PRECOZ
• DISMINUCION DE LOS DIAS DE HOSPITALIZACION

ALIMENTACION PARENTERAL

ES NECESARIO COMENZAR DESDE EL PRIMER DIA EN RN DE MENOS DE 1200 GRAMOS Y EL SEGUNDO DIA EN MAYORES DE 1200 GRAMOS

PREVENCION DE PREMATUREZ

FACTORES SOCIALES , NIVEL EDUCATIVO , CONTROL Y CUIDADO ENTRE EMBARAZOS CONTEMPLAR FACTORES DE RIESGO

CONDICIONES DE ALTA

• PADRES EN ESTADO FISICO Y EMOCIONAL , PSICOLOGOS , MEDICOS , ABUELOS
• PESO MAYOR A 2000 GRAMOS CON AUMENTO ESTABLE DURANTE LOS ULTIMOS DIAS DE INTERNACION
• ADECUADO INGRESO CALORICO SUCCION O SONDA NASOGASTRICA
• ESTABILIDAD DE LA TEMPERATURA  CORPORAL , BEBE VESTIDO , FUERA DE LA INCUBADORA , 21  A  23  GRADOS AMBIENTAL
• ESTABILIDAD RESPIRATORIA  Y 7 DIAS SIN APNEA
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS ACTUALIZADOS
• RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

1) PARA LA FAMILIA 

2) PARA EL MEDICO DE CABECERA

• SEGUIMIENTO A LAS 48   A   72 HORAS , LOS 15 DIAS , LOS 30 DIAS , CONTROL MENSUAL

PERIORICIDAD Y  VIAS  PARA ALIMENTACION

• PESO MENOS DE 2000 GRAMOS CADA 2 HORAS
• MENOS DE 1800   Y  DE 32 SEMANAS DE EDAD GESTACIONAL  CORREGIDA  :SONDA ORAL GASTRICA O POR SUCCION
• MAS DE 2000 GRAMOS CADA 3 HORAS POR SUCCION
• AUMENTO PAULATINO HASTA 185 MILILITROS /KG /DIA

MINERALES Y VITAMINAS

CALCIO LUEGO DE 15 DIAS 200 MG/KG /DIA

FOSFORO 100 MG/ KG /DIA

HIERRO A PARTIR DE LOS 30 DIAS EN LOS PREMATUROS DE MAS DE 1500GRAMOS  Y A LOS 15 DIAS EN LOS PREMATUROS EXTREMOS

VITAMINA C 30 -40 MG / DIA

VITAMINA  D 500 U/ DIA DESDE LA PRIMERA SEMANA

COBRE 90 MG /100 CALORIAS

CINC 0,5 A 1 MG / 100 CALORIAS

.

ALTE

 (EVENTOS DE APARENTE AMENAZA A LA VIDA)

DEFINICION

ALTE , (apparent life threatening events ) se definen para diferenciarse del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL)

ALTE es un síndrome clínico que se presenta también en lactantes y se caracteriza por un episodio inesperado y brusco que alarma al observador que lo interpreta como una situación con riesgo de muerte 

SIGNOS

COMPROMISO DE LA ACTIVIDAD RESPIRATORIA

• Cese respiratorio
• Ahogo o sofocación
• Cambio de coloración ( cianosis  , palidez , rubicundez )
• Alteración del tono muscular
• Alteración del estado de conciencia
• Puede presentarse en vigilia  , en reposo o durante la alimentación o durante el sueño

REQUIERE UNA PRONTA INTERVENCION PARA SU RECUPERACION

• Estimulo táctil
• Reanimación cardio pulmonar

ETIOLOGIA

ALTE  FISIOLOGICOS

Condiciones benignas

Patologías con riesgo de morbimortalidad

50 a 70 % de los casos poseen una explicación medica o quirúrgica

ALTE IDIOPATICO

EPIDEMIOLOGIA

2,4 cada  1000 nacidos vivos

Menores de 1 año

Pico de aparición a las 10 semanas de vida

300 consultas por año en el hospital casa cuna

FORMAS CLINICAS

• ALTE MAYOR

Episodio que se revierte con estimulacion vigorosa o reanimacion cardiopulmonar

• ALTE MENOR

Revierte espontáneamente o a través de una estimulación leve

• ALTE EPISODIO UNICO
• ALTE EPISODIO RECURRENTE

DIAGNOSTICO

1- HISTORIA CLINICA CENTRADA EN EL PROBLEMA

• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Fallecimiento de hermanos, gemelos, neonatos, muerte súbita de niños  o adultos, trastornos genéticos, metabólicos, cardiacos o neurológicos, patología respiratoria obstructiva, ALTE o síndrome de muerte súbita del lactante, maltrato infantil

• ANTECEDENTES PERINATALES:

Numero de gestaciones, embarazo no deseado o deseado, numero de partos, anemia y controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, peso al nacer, edad gestacional, datos perinatales

• ANTECEDENTES MATERNOS:

Tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos

• HABITOS DE SUEÑO:

Si el  niño es inquieto o tranquilo semiológica del sueño ( posición para dormir , colchón , mantas , almohadas  ) , síntomas durante el sueño (ronquidos , estridor , apneas pausas respiratorias , sudoración  , tos , llanto , movimientos )y uso del chupete

• CARACTERISTICAS ALIMENTARIAS:

Tipo de alimentación ( pecho exclusivo – formulas ) horarios , posición para alimentarse , síntomas asociados, hipo, regurgitaciones, reflujo faringonasal, succión débil, Ahogos mientras se  alimenta , vómitos, cólicos llanto, alimentación insuficiente y deposiciones

CARACTERISTICAS DEL EVENTO

• Si fue precedido por fiebre , alguna enfermedad , inmunizaciones , privación de sueño , uso de algún medicamento  , cambios en la rutina del día o de la noche o cambio en el comportamiento del niño
• donde se produjo ( casa, auto ,  cuna , sofá , cama de los padres ) y a que hora
• quienes fueron los testigos.
• Medidas se realizaron para cortar el evento
• Si el episodio fue en vigilia , si fue en reposo , en movimiento , durante la alimentación , o durante el sueño , relación con el llanto , tos , vómitos , fiebre
• si hubo cambio de coloración en cara o cuerpo
• que postura adquirió  ( hipertonía o hipotonía ) movimientos anormales
• cuanto tiempo duro
• estado de conciencia durante el episodio

2- EXAMEN FISICO

• ESTADO RESPIRATORIO
• CARDIOVASCULAR Y NEUROLOGICO
• DESARROLLO PSICOMOTOR
• PESO
• TALLA 
• PERIMETRO CEFALICO
• DISMORFIAS  
• FACIALES Y DE VIA AEREA SUPERIOR
• EXAMENES COMPLEMENTARIOS SE  REALIZARAN SEGÚN NIVELES DE EVALUACION

NIVEL I

• Hemograma con formula leucocitaria
• Estado acidobase
• Ionograma con cloro
• Calcemia fosforo magnesio en sangre
• Enzimas hepáticas
• Glucemia
• Uremia
• Orina completa
• Radiografía de tórax
• Ecografía cerebral
• Ecg con dii larga para ver trastornos del ritmo y qt
• Evaluación oftalmológica  , fondo de ojo cuando hay sospecha de maltrato
• Según criterio clínico:

 obtención de suero , orina , secreción nasal , LCR para estudios bacteriológicos, virológicos , metabólicos , toxicológicos

NIVEL II –INTERCONSULTAS

• Gastroenterología
• Orl
• Cardiología
• Neurología
• Infectología
• Hepatología
• Alergia
• Endocrinología

NIVEL III

• Acidimetría intraesofagica de 24 horas
• Impedanciometria
• Polisomnografía nocturna con oximetría
• Neuroimagenes
• Estudio metabólicos
• Estudios autonómicos

FACTORES DE RIESGO QUE DECIDEN LA HOSPITALIZACION DE NIÑOS CON EPISODIOS MENORES DE ALTE

• Que los episodios sean recurrentes o durante el sueño
• Alte en prematuros
• Antecedentes familiares de alte o muerte súbita inexplicada del lactante
• Riesgo social
• Los niños con 1 episodio de alte menor con un examen físico normal no requieren internación .si seguimiento ambulatorio en consultorio externo de neurología
• Alte mayor hospitalizar UCI neonatal o pediátrica las primeras 72 horas hasta su estabilización
• Factores de riesgo para síndrome de muerte súbita del lactante (drogadiccion materna  , madre VIH cigarrillos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PROBLEMAS DIGESTIVOS ( 45%- 50%)

Reflujo gastroesofagico , reflujo faringonasal  , hernia de hiato , trastornos de la deglución  , infecciones , y malformaciones del tubo digestivo

PROBLEMAS NEUROLOGICOS ( 30% )

Episodios vasovagales  (reflujo gastroesofagico , espasmo de sollozo , ) convulsiones , malformaciones del SNC , infecciones , traumatismos e intoxicaciones

PROBLEMAS RESPIRATORIOS 20%

Infecciones y malformaciones de vías aéreas

PROBLEMAS CARDIACOS 5%

Arritmias (sindrome de qt prolongado , wolff parquinson white ) , malformaciones cardiovasculares y miocardiopatias

PROBLEMAS ENDOCRINOS Y METABOLICOS ( 2% -5% ):

Acidosis metabólicas

Hiperamoniemia

Hiperlactacidemia

Hipoglucemia

Trastornos en el ciclo de la urea

Anomalías de ácidos grasos ( deficiencia de acil-coa dh )

Síndrome de reye

Anemia

Mala técnica alimentaría

Maltrato o abuso infantil (síndrome de munchausen es una madre que abusa de su hijo buscándole atención medica innecesaria y perjudicial por poder o sofocación intencional  )

Medicaciones intoxicaciones

Monóxido de carbono

Infusiones folklóricas

Historia familiar de alte o smsl

Conducta inicial alte internado…

Observación del lactante y evaluación del vinculo madre hijo , técnica alimentaría , higiene del sueño

Monitoreo el sueño con saturometria de pulso registro grafico o memoria

Evaluación clínica completa

Exámenes complementarios iniciales

Exámenes especificos evaluación psicológica  y tratamiento de la ansiedad familiar

Diagnostico y organización del egreso hospitalario

Trabajo interdisciplinario

Causas de alte:

sepsis , bronquiolitis , lactante vomitador , espasmos de sollozo , inadecuada técnica alimentaría

TRATAMIENTO

Condiciones socio ambientales - familia domicilio

Pautas de sueño seguro

Posición supina durante el sueño

Compartir la habitación pero no la cama

Evitar el exceso de calor y el abrigo excesivo

Prohibido el tabaco en el ambiente del bebe

Si la cabeza del bebe queda flexionada contra el tórax se estrecha la vía aérea

Colchón duro  , no permitir que la cabeza del bebe quede atrapada entre el colchón y la cuna. Los brazos del bebe deben quedar sobre el cubre cama  , evitar cubrir la cabeza. No usar almohadas

Respetar el ciclo alimentación sueño cada 3 horas en los menores de 3 meses

Curso de preanimación cardiopulmonar para padres y cuidadores

Monitoreo domiciliario en alto riesgo de apnea o bradicardia recurrente o alte idiopatico

Alto riesgo de muerte  en algunas patologías cardiacas metabólicas o neurológicas,

maltrato o abuso infantil

PROGRAMA DE MONITOREO DOMICILIARIO

Seguimiento clínico –psicologico del niño y su familia

Monitoreo domiciliario durante 1 mes sin episodios y en situaciones de estrés

 como vacunaciones o afecciones respiratorias leves

Comunicaciones telefónicas y emergencias

Asistencia técnica de los monitores

Monitor cardiorrespiratorio con saturación de oxigeno , grabador de eventos , oxigeno y mascara adecuada para la edad

Curso de preanimación cardiopulmonar para padres y cuidadores

Pautas de sueño  seguro

Consentimiento  informado , explicación a los padres cuidado domiciliario

ERGE

Enfermedad reflujo gastro esofágico

• TRATAMIENTO
• ALIVIAR LOS SINTOMAS
• PROMOVER UN CRECIMIENTO NORMAL
• PREVENIR Y CURAR LAS LESIONES DE LA MUCOSA ESOFAGICA
• PREVENIR LAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
• EVITAR EFECTOS ADVERSOS

Tratamiento conservador

Posición de trendelemburg invertida. Plano inclinado del lecho para lo cual se eleva la cabecera del lecho con topes de 7 - 10 cm., en posición lateral izquierda .debe conservarse la alimentación a pecho porque favorece la evacuación gástrica y los episodios de rge resultan mas cortos.

Los volúmenes deben ser vigilados , tratando de  aportar lo mínimo posible en las raciones  , que pueden ser algo mas frecuentes .

Se deben evitar las medicaciones y los alimentos hiperosmolares que provocan retardo de la evacuación gástrica

No acostar al paciente inmediatamente después de la alimentación . Los niños mayores deben limitar la ingesta de alimentos ácidos  , chocolates , gaseosas , café y comidas picantes

Esta en discusión el espesamiento del alimento para tratar el RGE , por su efecto osmótico o por secundarismos como el estreñimiento.

Tratamiento farmacológico

Gastroenterólogo si mas de 10 regurgitaciones diarias , si están muy molestos o cuando es evidenciable el contenido acido de las regurgitaciones

En pacientes con vómitos con esofagitis y en pacientes que no mejoran con las medidas generales o la sintomatología se agrava

2 grupos de fármacos

A)los que actúan sobre la motilidad

B) los que actúan sobre la secreción y su contenido acido

A) se denominan gastrocineticos aquellos fármacos que tienen la propiedad de estimular  la peristalsis intestinal y obtener una respuesta de tonicidad mayor sobre la zona de alta presión esfinteriana a la altura del cardias

Fármacos de acción colinergica

Fármacos que inhiben los receptores de dopamina:

1)metoclopramida

2)domperidona

Fármacos que actúan a nivel bajo , sobre la pared intestinal  , estimulando receptores de serotonina de las neuronas mientericas y de ese modo estimula la liberación de acetilcolina cisapride

Ciertos macrolidos como eritromicina actúan directamente estimulando los  receptores de motilina

Metroclopramida no se usa por efectos de extrapiramidalismo y sedación

Domperidona con acción limitada  preponderante en el intestino , un verdadero bloqueador de los receptores de dopamina.

Su bioaccesibilidad es baja  , debido a su primer paso metabólico en la pared del intestino y del hígado, penetra en el cerebro mucho menos rápido que la metroclopramida

Domperidona dosis 0,o8 mg/kg/día  media hora antes de los alimentos  principales con PE que actúan sobre la secreción acida  existen 2 tipos

1) aquellos que actúan sobre acido ya producido llamados neutralizantes del acido contienen aluminio o magnesio .forma liquida y se dan a la hora  de las 4 ingestas principales – no tienen acción prolongada .

Se indican como medicación sintomática .

 No están indicadas en recién nacidos por sus efectos secundarios de hipomotilidad o hipermotilidad .

 Inhiben transitoriamente el ph del estomago

2) Riodos de 8 horas

Cisaprida toxicidad cardiaca, se potencia con macrolidos, antimicóticos y bloqueantes h2

B)fármacos aquellos que inhiben la secreción acida en forma sintética son los bloqueantes h2 de las células parietales ,que inhiben la interacción de la histamina segregada por las células cebadas luego de la estimulación de la secreción acida gástrica

Los h2 bloqueantes  mejoran el asma sintomática  asociado a RGE

Pueden suprimir el acido gástrico por 3 horas

Ranitidina tiene una capacidad del 50% para curar la esofagitis reciente, Dosis 5-10 mg /k/día

En esofagitis o complicaciones altas esofágicas  o en pacientes con poca reserva espiratoria

Omeprazol inhibidores de la bomba de protones Omeprazol y Lanzoprazol inhiben la bomba atpasa de h/k de la célula parietal en forma constante e impiden casi completamente la secreción acida.

Ojo aumentan el cisapride plasmático

Dosis Omeprazol   0,7 a 3,3mg /kg/día, dura mas de 24 horas, Ph menos de 4, cura la esofagitis incipiente en 95% de los casos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

• RGE COMPLICADO
• ESOFAGITIS REFRACTARIA AL TRATAMIENTO MEDICO
• ESTENOSIS ESOFAGICA
• ESOFAGO DE BARRET
• SINTOMAS RESPIRATORIOS GRAVES
• LOS PACIENTES CON RETRASO MENTAL GRAVE, ATRESIA ESOFAGICA INTERVENIDA , GASTROSTOMIA  PERCUTANEA SON LOS QUE REQUIEREN CIRUGIA CON MAS FRECUENCIA
• EN PEDIATRIA FUNDUPLICATURA COMPLETA DE NISSEN

LOS SINTOMAS PUEDEN VOLVER LUEGO DE LA CIRUGIA, SEA PORQUE LA FUNDUPLICATURA QUEDO MUY TENSA (DISFAGIA Y ACUMULACION DE GAS) O DEMASIADO LAXA  SINTOMAS DE ERGE

ALGORRITMO RGE

LACTANTES

• REGURGITACIONES
• VOMITOS
• IRRITABILIDAD
• RECHAZO DEL ALIMENTO
• APNEA
• ALTE
• RUMIACION
• ESTRIDOR
• INFECCION DE VIA AEREA INFERIOR

NIÑOS Y ADOLESCENTES

SINDROMES ESOFAGICOS

• SINTOMATICOS
• CON LESION ORGANICA

SINTOMAS EXTRAESOFAGICOS

1. ESTABLECIDOS
2. PROPUESTOS

SOSPECHA DE ERGE

• HISTORIA CLINICA
• EXAMEN FISICO
• LABORATORIO
• SERIADA EGD
• CAMARA GAMMA
• ACIDIMETRIA
• MANOMETRIA
• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
• ENSAYO EMPIRICO TERAPEUTICO

TRATAMIENTO

• MEDIDAS CONSERVADORAS ANTIRREFLUJO
• FARMACOLOGICO
• GASTROCINETICOS DOMPERIDONA
• FARMACOS QUE ACTUAN SOBRE LA SECRECION ACIDA: RANITIDINA  o OMEPRAZOL
• QUIRURGICO : NISSEN

SINDROME DE HIPER-IGM (SHIM)

ACOMPAÑADO DE BAJOS NIVELES PLASMATICOS DE IGG , IGA , IGE.

PROCESOS DE CAMBIOS DE ISOTIPO (switch)  ( CSR )   e   HIPERMUTACION SOMATICA  ( HMS ) EN LAS REGIONES  VARIABLES  DE LOS GENES DE LAS INMUNOGLOBULINAS .

CONGLOMERADO DE  ENTIDADES  DEFINIDAS COMO DEFECTOS DE CSR SON MANIFESTACIONES CLINICAS  COMPATIBLES CON SHIM DEBIDAS A MUTACIONES  EN

1. CD40 LIGANDO ( CD40L ) 
2. CD40 
3.  AID ( ACTIVATION – INDUCED CITIDIN –DEAMINASE ) 
4.  UNG ( URACIL  N –GLICOSILASE ) 
5.  PMS2 (COMPONENTE DEL MISSMATCHED REPAIR SYSTEM ) 
6.  NEMO ( NF –KAPPAB ESSENTIAL MODULATOR   o  IKKGAMMA )

LA DEFICIENCIA DE CD40L ( CD154 ) FORMA DE SHIM .SE CARACTERIZO SU BASE MOLECULAR.

CD40L  ES MIEMBRO  DE LA SUPERFAMILIA DE TNF Y SE EXPRESA EN CELULAS T ACTIVADAS . 

EL GEN DE CD40L  (TNFSF5 ) CODIFICA EN EL CROMOSOMA  X , POR LO CUAL ESTA PATOLOGIA SE HEREDA EN FORMA RECESIVA LIGADA  AL X .

LA INTERACCION DE  CD40L CON SU RECEPTOR , LA MOLECULA CD40 EXPRESADA CONSTITUTIVAMENTE EN LOS LINFOCITOS B , PROMUEBE LA PROLIFERACION DE LINFOCITOS B , INDUCIENDO LA EXPRESION DE MOLECULAS  ACTIVADORAS  Y LA EXPRESION DE GENES QUE PROMUEVEN EL CAMBIO DE ISOTIPO Y LA HMS HIPERMUTACION SOMATICA.

LOS PACIENTES DEFICIENTES EN CD40L MUESTRAN PROPENSION A LAS INFECCIONES  OPORTUNISTAS PULMONARES POR NEUMOCISTIS  JIROVECCI Y DIGESTIVAS POR CRYPTOSPORIDIUM .

ESTAS DEFICIENCIAS CELULARES T ES EXCLUSIVA DE LA DEFICIENCIA  DE CD40L ENTRE LOS SHIM Y PONE DE MANIFIESTO EL COMPROMISO PRIMARIO T , ESTOS PACIENTES TAMBIEN PRESENTAN NEUTROPENIAS , Y COLANGITIS ESCLEROSANTE POR CRYPTOSPORIDIUM , UN FACTOR DE MUY MAL PRONOSTICO

LA MOLECULA CD40L DESEMPEÑA UN PAPEL EN EL DESARROLLO DE LOS ORGANOS LINFATICOS SECUNDARIOS .

LOS GANGLIOS ESTAN DESPROVISTOS DE CENTROS GERMINALES . LOS PACIENTES MUEREN EN LA CUARTA DECADA DE LA VIDA (X-HIM) 

tratamiento

GAMMA GLOBULINA INTRAVENOSA MAS TRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYETICOS  DE DONANTE HISTOIDENTICO RELACIONADO .(OPCION TERAPEUTICA MAS ADECUADA).

La deficiencia DE LA ENZIMA CITIDINDESAMINASA( AID) REPRESENTA LA FORMA MAS FRECUENTE DE SHIM , DE HERENCIA AUTOSOMICA RECESIVA

AID SE EXPRESA EN LINFOCITOS  B ACTIVADOS  Y TIENE UN SITIO ACTIVO QUE PERMITE LA DESAMINACION DE LA DESOXICITIDINA  CON FORMACION DE DESOXIURACILO , DURANTE LOS PROCESOS DE CSR (AID COMENZO A MEDIAR EN LA RECOMBINACION DE CAMBIO DE CLASE  (CSR ) INMUNIDAD ADAPTATIVA CITIDINA DESAMINASA  VARIACION GENETICA  E  HIPER MUTACION SOMATICA (HMS).

ESTA PROTEINA TIENE TAMBIEN UN DOMINIO SIMILAR A APOBEC (APOLIPROPION B EDITING  COMPLEX ) , UN DOMINIO RICO EN LEUCINA  ,  UN DOMINIO DE LOCALIZACION NUCLEAR , LO QUE SUGIERE  QUE A PESAR DE SER UNA ENZIMA DE EXPRESION MAYORITARIAMENTE CITOPLASMATICA  , PUEDE TRANSPORTARSE DENTRO Y FUERA DEL NUCLEO . 

EN CONJUNTO CON  RPA ( REPLICATION PROTEIN A ) , Y DESPUES DE SER FOSFOLIDADA  POR PKA EN EL NUCLEO DE LOS LINFOCITOS B ACTIVADOS , AID PONE EN MARCHA EL PROCESO  DE GENERACION DE ESCICIONES EN EL DNA , PASO NECESARIO PARA EL DESARROLLO DE CSR ( CAMBIODE CLASE SWICH)  Y  LA HIPERMUTACION SOMATICA HMS

LOS PACIENTES PRESENTAN HIPERPLASIA DEL TEJIDO LINFOIDE EN LOS GANGLIOS LINFATICOS  O EN LAS PLACAS DE  PEYER . 

ESTOS TEJIDOS MUESTRAN CENTROS GERMINALES REPLETOS DE LINFOCITOS   B CD38+/IGM+/IGD+  ,  CLARA DEMOSTRACION DE SU INCAPACIDAD  DE LLEVAR ADELANTE CSR SWICH DE IGM A LAS DEMAS INMUNOGLOBULINAS

20% DE LOS PACIENTES TAMBIEN PRESENTAN FENOMENOS DE AUTOINMUNIDAD MEDIADOS POR  ANTICUERPOS IGM DIRIGIDOS CONTRA GLOBULOS ROJOS (ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE)

ANTICUERPOS CONTRA LAS PLAQUETAS ( TROMBOCITOPENIA AUTOINMUNE)

ANTICUERPOS ANTIHEPATOCITOS ( HEPATITIS AUTOINMUNE )

ESTOS PACIENTES PRESENTAN SUSCEPTIBILIDAD A LAS INFECCIONES , QUE SE CONTROLAN CON GAMMAGLOBULINA INTRAVENOSA 

LA DEFICIENCIA DE CD40 SE HEREDA CON RASGO AUTOSOMICO RECESIVO Y SE CARACTERIZA POR LA AUSENCIA DE ESTE RECEPTOR CD40 EN LA SUPERFICIE DE LOS LINFOCITOS B  Y  LOS MONOCITOS .  

CARACTERISTICAS CLINICAS INDISTINGUIBLES DE LAS DEFICIENCIAS DE CD40L

DENTRO DE LOS CUADROS COMPATIBLES CON SHIM SE PUEDE INCLUIR  LA ATAXIA TELANGECTASIA PRODUCIDA POR MUTACION EN EL GEN ATM ,CARACTERIZADOS POR ANORMALIDADES NEUROLOGICAS PROGRESIVAS , TELANGIECTASIAS OCULOCUTANEAS E INMNODEFICIENCIAS ,  LINFOPENIA, NIVELES DISMINUIDOS  DE IGG   e   IGA , ACOMPAÑADOS CON NIVELES  NORMALES O AUMENTADOS DE IGM

Esquema de los cambios genéticos que GENERAN SINDROMES DE HIPER –IGM

LOS LINFOCITOS TCD4+ ACTIVADOS INTERACTUAN  CON LINFOCITOS B EN LOS ORGANOS LINFATICOS SECUNDARIOS .

ESTA INTERACCION INVOLUCRA UN CONJUNTO DE MOLECULAS : EL TCR (T-CELL  RECEPTOR – TCRECEPTOP CELULAR T ) CON CADENAS  GAMMA/DELTA   O   CON CADENAS  ALFA/BETA

Y LA MOLECULA CD40L EN EL LINFOCITO T

Y LAS MOLECULAS DE CLASE II DEL CMH

Y EL CD40 EN EL LINFOCITO B

LA SEÑALIZACION MEDIADA POR CD40 CONDUCE A LA ACTIVACION DEL  FACTOR DE TRANSCRIPCION (NF KAPPA B)

ESTIMULANDO LA EXPRESION DE  DE AID (CITIDINA DESAMINASA)

Y  (UNG) CUYA MISION ES DESGLUCOSILAR Y ELIMINAR RECIDUOS DE URACILO DEL DNA UNG1  Y  UGN2

PAPEL  DE PMS2 EN EL PROCESO SWITCH DE CAMBIO DE ISOTIPO ( CSR ) PMS2 GEN QUE PROPORCIONA INSTRUCCIONES PARA HACER UNA PROTEINA QUE DESEMPEÑA UN PAPEL ESENCIAL EN LA REPARACION DE ADN GENES DE LA REPARACION DE ERRORES GENETICOS (MMR )

·       SINDROMES DE LINCH CANCER COLORRECTAL

·       SINDROME DE TURCOT GLIOBLASTOMA CEREBRAL

E HIPERMUTACION SOMATICA ( SHM )

LA DISPLASIA ECTODERMICA ANHIDROTICA LIGADA AL X (XL-EDA ) PRODUCIDA POR MUTACIONES EN (IKK GAMMA)

PUEDE CONDUCIR TAMBIEN AL COMPROMISO EN EL CAMBIO DE ISOTIPO SWITCH

 

(NF KAPPA B) : FACTOR NUCLEAR DE TRANSCRIPCION

PMS2 : POSMEIOTIC SEGREGATION INCREASED AUMENTO 2

AID : CITIDINA DESAMINASA

UNG :DESGLUCOSILAR Y ELIMINAR RESIDUOS DE URACILO DEL DNA

( Tfh ) :               T HELPER FOLICULAR

CD4 NAÏVE , CELULAS T  , NKT , CELULAS T DELTA 

TODAS PUEDEN DIFERENCIARSE EN Tfh (T helper folicular.)    

                                                             

DEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO

SE DESCRIBIERON DEFICIENCIAS GENETICAS EN TODOS LOS COMPONENTES DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

ESTAS DEFICIENCIAS PUEDEN AGRUPARSE SEGÚN EL TIPO DE COMPROMISO CLINICO QUE SU AFECTACION GENERA

A )DEFICIENCIAS DE LOS COMPONENTES DE LA VIA CLASICA  C1 , C4 , C2 .

ESTAS SE ASOCIAN CON EL DESARROLLO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES (LES, GLOMERULONEFRITIS  O DISTINTOS TIPOS DE VASCULITIS CUTANEAS ) Y CON UNA INCREMENTADA SUSCEPTIBILIDAD A PADECER INFECCIONES POR COCOS GRAM POSITIVOS ( ESTREPTOCOCOS Y ESTAFILOCOCOS) 

B ) LAS DEFICIENCIA EN C3 SE ASOCIA CON INFECCIONES POR COCOS GRAM POSITIVOS Y CON EL DESARROLLO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES

C )LAS DEFICIENCIAS DE LOS COMPONENTES DE LA VIA FINAL COMUN  -C5 a C9, Y DE LAS PROTEINAS PLASMATICAS DE CONTROL DEL COMPLEMENTO: FACTOR I , FACTOR H , PROPERDINA, SE ASOCIAN CON UNA PREDISPOSICION PARA CONTRAER INFECCIONES POR NEISSERIA , EN PARTICULAR NEISSERIA MENINGITIDIS

D ) LA DEFICIENCIA DE C1 INHIBIDOR  , FACTOR PLASMATICO QUE INTERVIENE EN LA REGULACION DE LA ACTIVACION DEL COMPLEMENTO , GENERA EL ANGIODEMA HEREDITARIO . 

ESTA ENFERMEDAD AUTOSOMICA  DOMINANTE  QUE SE CARACTERIZA POR LA ACTIVACION ESPONTANEA DEL COMPLEMENTO , QUE DA LUGAR A HINCHAZON SIN ENROJECIMIENTO , SIN CALOR NI PRURITO EN DISTINTAS PARTES DEL ORGANISMO .

LAS EXTREMIDADES , LA CARA , E INTESTINO Y LA MAS TEMIDA :L A EPIGLOTIS

LOS NIVELES NORMALES DE CH50 Y AP50 PERMITEN EXCLUIR PRACTICAMENTE TODAS LAS DEFICIENCIAS PRIMARIAS DEL  SISTEMA DEL COMPLEMENTO 

EL ANGIOEDEMA HEREDITARIO SE TRANSMITE EN FORMA DOMINANTE

LA DEFICIENCIA DE PROPERDINA SE TRANSMITE EN FORMA RECESIVA LIGADA AL CROMOSOMA X

LAS OTRAS DEFICIENCIAS DEL COMPLEMENTO SE TRANSMITEN EN FORMA AUTOSOMICA RECESIVA, LO QUE PERMITE DETECTAR AL PORTADOR HETEROCIGOTO , YA QUE SU SUERO CONTIENE EL 50 % DE LOS NIVELES NORMALES DEL COMPONENTE DEFICIENTE (HAPLOINSUFICIENCIA)

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS 4

DEFICIENCIAS DE LOS FAGOCITOS

• MONONUCLEARES

• POLIMORFONUCLEARES

CUANTITATIVAS 0 FUNCIONALES

CUANTITATIVAS LAS MAS FRECUENTES SON LAS NEUTROPENIAS

1.      NEUTROPENIAS PRIMARIAS

SON EXCEPCIONALES Y SUELEN RESPONDER A DEFICIENCIAS MEDULARES EN LA PRODUCCION DE LOS NEUTROFILOS.

    2.      NEUTROPENIAS SECUNDARIAS

SON MUCHO MAS FRECUENTES SE ORIGINAN EN LAPRESENCIA DE INFECCIONES ( NEUTROPENIA SECUNDARIA A FRENO MEDULAR POR INFECCION ) , ENFERMEDADES LINFOPROLIFERATIVAS  CON INVASION O NO DE LA MEDULA OSEA.

TRATAMIENTOS CITOSTATICOS

ANTICUERPOS  ANTINEUTROFILOS

NEUTROPENIAS AUTOINMUNES

DEFICIENCIAS FUNCIONALES

INCLUYE  VARIEDAD DE SINDROMES.

MOVILIDAD Y ADHERENCIA DE LAS CELULAS FAGOCITICAS  QUE NO RESPONDEN ADECUADAMENTE A LOS ESTIMULOS LEUCOCITARIOS.

EN OTROS , LA DEFICIENCIA SE ENCUENTRA EN LA CAPACIDAD DE INGESTION DE MICROORGANISMOS  O EN LOS MECANISMOS INVOLUCRADOS EN LA DESTRUCCION DE LOS MICROORGANISMOS.

YA SEA POR LA VIA DEPENDIENTE DE OXIGENO O POR LA VIA INDEPENDIENTE DEL OXIGENO.

ENFERMEDAD GRANULOMATOSA CRONICA  EGC

DEFICIENCIA FUNCIONAL DE LOS FAGOCITOS.

SE LA LLAMO ENFERMEDAD GRANULOMATOSA FATAL DE LA INFANCIA

INCAPACIDAD  PARA GENERAR INTERMEDIARIOS DEL  OXIGENO POR DEFICIENCIA EN EL SISTEMA DE LA NADPH OXIDASA.

ACTIVACION NORMAL DEL SISTEMA DE LA NADPH OXIDASA

 ESTE COMPLEJO ENZIMATICO ESTA CONSTITUIDO POR COMPONENTES DE MEMBRANA (gp91phox    y   p22phox  ,  QUE FORMAN EL CITOCROMO  b558)   y  CITOSOLICOS (p47phox , p67phox , p40    y    Rac).

LA ACTIVACIÓN DEL FAGOCITO POR AGENTES SOLUBLES O EL PROPIO PROCESO DE FAGOCITOSIS PROMUEVEN LA TRASLOCACION DE LOS COMPONENTES CITOSOLICOS A LA MEMBRANA DE LOS FAGOCITOS DONDE SE CONSTITUYE LA NADPH OXIDASA QUE GENERA ANION SUPEROXIDO POR TRANSFERENCIA DE UN ELECTRON A UNA MOLECULA DE OXIGENO2.

EL ANION SUPEROXIDO ES MUY INESTABLE Y SE TRANSFORMA ESPONTANEAMENTE O POR ACCION DE LA SUPEROXIDO DISMUTASA ( SOD) EN PEROXIDO DE HIDROGENO( H2O2 ) QUE A SU VEZ PUEDE DEGRADARSE POR ACCION DE LA CATALASA O TRANSFORMARSE EN RADICAL HIDROXILO (OH*) O ACIDO HIPOCLOROSO (HOCL) , ESPECIES QUE PRESENTAN UNA NOTABLE ACTIVIDAD OXIDANTE.

LOS INTERMEDIARIOS REACTIVOS DEL OXIGENO ( IRO ) GENERADOS POR EL SISTEMA DE LA NADPH OXIDASA , INTERVIENEN EN LA DESTRUCCION DE LOS MICROORGANISMOS FAGOCITADOS.

LAS ALTERACIONES MOLECULARES DE LOS COMPONENTES DEL CITOCROMO b558 ( gp91phox    y    p22phox ) O DE LOS  COMPONENTES CITOSOLICOS (p47phox   o     p67phox), DAN LUGAR A LA EGC.

EGC ES UNA ENFERMEDAD CON HETEROGENEIDAD GENETICA , EN LA CUAL 4 GENES DISTINTOS DAN EL MISMO GENOTIPO CLINICO BIOLOGICO .

LAS MUTACIONES EN  LA  CYBB/gp91phphox , en el cromosoma Xp21.1  generan UNA ENFERMEDAD LIGADA AL SEXO QUE CORRESPONDE A 2 TERCIOS DE LOS CASOS DE EGC . 

EL TERCIO RESTANTE CORRESPONDE  A LA SUMA DE LAS MUTACIONES  EN LAS OTRAS 3 SUBUNIDADES DE LA NADPH-OXIDASA (p22phox , p47phox , p67phox ) , todas localizadas en distintos  AUTOSOMAS Y QUE DAN LUGAR A LAS FORMAS RECESIVAS DE LA ENFERMEDAD.

CLINICA DE EGC

 

INFECCION RECIDIVANTE DE LA PIEL , EL TEJIDO SUBCUTANEO Y LOS PULMONES PRODUCIDO POR GERMENES CATALASA POSITIVOS.

LOS AGENTES PATOLOGICOS AISLADOS SON STAFILOCOCO AUREUS , ASPERGILLUS , BURKHOLDERIA-CEPACIA , NOCARDIA , SERRATIA MARCESCEN.

FORMACION DE GRANULOMAS ASOCIADOS A VISCERAS HUECAS (APARATO DIGESTIVO   Y   URINARIO) O SOLIDAS (GANGLIOS , HIGADO Y BAZO) .

COMIENZO CLINICO TEMPRANO Y DE EVOLUCION MUY GRAVE TRATAR Y PREVENIR INFECCIONES

TRIADA DE PROFILAXIS

1)                                                                          ANTIBIOTICOS

2)                                                                          ANTIFUNGICOS

3)                                                                          IFN-GAMMA SUBCUTANEO

DIAGNOSTICO

ESTUDIO DEL ESTALLIDO RESPIRATORIO

ENSAYO DE REDUCCION DEL COLORANTE NBT NITRO BLUE TETRAZOLIUM EL COLORANTE VIRA AL COLOR NEGRO POR LOS INTERMEDIARIOS DEL OXIGENO.

OXIDACION DE LA DHR   DIHIDRORODAMINA SE VISUALIZA POR CITOMETRIA DE FLUJO PARA DETECTAR CELULAS CON ESTALLIDO RESPIRATORIO.

DIAGNOSTICO DE ESTADO DE PORTADOR EN LAS MUJERES CON MUTACIONES  EN gp91phox.

EN ESTAS MUJERES LA MITAD DE LOS FAGOCITOS OXIDA EL COLORANTE Y LA OTRA MITAD NO

FENOMENO  DE LIONIZACION

PROCESO POR EL CUAL TODA MUJER  INACTIVA AL AZAR  TEMPRANO EN LA EMBRIOGENESIS , EN FORMA COMPLETA Y POR TODA LA PROGENIE , UNO DE SUS 2 CROMOSOMAS X .

CUANDO UNA MUJER PORTADORA  DE EGC POR MUTACION DE  gp91 phox  inactiva el cromosoma X AFECTADO , DEJANDO  ACTIVO EL CROMOSOMA X SANO , TODAS LAS CELULAS  HIJAS DE ESTA SERIE PRODUCIRAN CANTIDADES ADECUADAS DE INTERMEDIARIOS DEL OXIGENO.

POR EL CONTRARIO  , CUANDO LA MUJER PORTADORA INACTIVA EL CROMOSOMA X SANO DEJANDO ACTIVO EL MUTADO  , ESOS FAGOCITOS NO SERAN CAPACES DE PRODUCIR INTERMEDIARIOS DEL OXIGENO . 

ESTE FENOMENO TRANSFORMA A LAS MUJERES PORTADORAS  DE MUTACIONES EN gp91phox en verdaderos mosaicos  GENETICOS , CON LA MITAD DE SUS FAGOCITOS  CON CAPACIDAD ADECUADA DE MEDIAR EL ESTALLIDO RESPIRATORIO , Y LA OTRA MITAD SIN ESTA FUNCION .

UN 5% DE LOS FAGOCITOS CON ESTALLIDO RESPIRATORIO NORMAL ES SUFICIENTE PARA MANTENERSE LIBRE DE INFECCIONES

TRATAMIENTO

 

TRANSPLANTE DE PRECURSORES HEMATOPOYETICOS Y LA TERAPIA GENICA SON OPCIONES CURATIVAS PARA LA EGC