Rinosinusitis.

Directrices canadienses para la rinosinusitis: prácticas
herramientas para el clínico ocupado
Shaun Kilty
Abstracto
Rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) y la rinosinusitis crónica (CRS) presentan con frecuencia en la práctica clínica.
Directrices para la gestión de estas condiciones se han publicado ampliamente en el pasado. Sin embargo, un conjunto de
directrices que abordan temas específicos para el medio ambiente de Canadá, mientras que ofrece una guía clara para la primera línea
se necesitan médicos, y dio lugar a la reciente publicación de las guías de práctica clínica para canadienses y ABRS
CRS. Además de abordar los problemas específicos a los médicos canadienses, los que se presentan las directrices son aplicables
internacional, y ofrecer algoritmos individuales para el diagnóstico y tratamiento de ABRS y el SRC, así como experto
opinión en zonas que no cuentan con una amplia base de pruebas. Este comentario se presentan los principales puntos de la
directrices, así como el impacto previsto de las directrices sobre la práctica clínica.
Consulte las directrices en: http://www.aacijournal.com/content/7/1/2
Introducción
Las primeras guías de práctica clínica canadienses integrales
para la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) y crónica
rinosinusitis (CRS) han sido recientemente co-publicado en
Allergy Asthma Clin Immunol [1] y en J Otolaryngol
Head Neck Surg [2]. Aunque las directrices rinosinusitis
se han emitido por Europa y América médica
sociedades en los últimos años [3-6], y la orientación para la
Medio ambiente canadiense ha aparecido [7,8], la corriente
Directrices canadienses marcan la primera vez que completa
orientaciones relativas a ambos ABRS y CRS aparecen, con
un enfoque para tratar cuestiones específicas a la canadiense
entorno sanitario.
El término rinosinusitis se utiliza para denotar la inflamación
de los senos y conductos nasales, lo que a menudo se producen
simultáneamente debido a su cercanía y compartido
epitelio respiratorio. La rinosinusitis es común y
aumento de la prevalencia en todo el mundo. Se asocia con
una carga importante para los servicios de salud, la calidad de
vida de los pacientes y la productividad perdida paciente. La prevalencia
de la rinosinusitis aguda aumentó del 11% (o 26
millones) de los adultos estadounidenses en 2006 [9] a casi el 13%
(Más de 29 millones de dólares) en 2009 [10]. Hace casi 7 años, la
carga económica del costo del tratamiento se estimó
a los 6 mil millones de dólares al año en los Estados Unidos [11].
Claramente, como rinosinusitis sigue afectando a más personas,
el impacto en la vida de los pacientes y los costos totales se
También seguirá aumentando.
Discusión
Debido ABRS y CRS tienen diferentes patologías y
por lo tanto las estrategias de gestión, es fundamental que los médicos
entender estas diferencias para el tratamiento adecuado
se puede iniciar. Sin embargo, el análisis de la prescripción canadiense
datos demostraron casi idéntica prescripción
hábitos de los pacientes con ABRS y para aquellos con CRS
[12], poniendo de relieve que las diferencias en el tratamiento de
estas distintas condiciones no fueron plenamente apreciada. La
Directrices canadienses proporcionan un fácil de leer y práctico
recomendaciones para ayudar a los médicos que enfrentan los pacientes
con síntomas de la rinosinusitis en la práctica diaria.
Estas directrices proporcionan actualizaciones específicas en una variedad de
temas, incluyendo la duración y los síntomas de diagnóstico
la gravedad, la elección del tratamiento, las pruebas adecuadas, y
problemas de resistencia a los antimicrobianos, además de proporcionar
herramientas de diagnóstico útiles. Una visión general del diagnóstico
y algoritmos de tratamiento se presenta en la Figura 1.
Diagnóstico ABRS
El diagnóstico de RSBA requiere la duración de la apropiada
síntomas ser mayor de 7 días. Las pautas previas
sugerir 5 días con empeoramiento de los síntomas o 10 días de
síntomas persistentes como el extremo inferior de duración [3], o
Correspondencia: kiltysj@gmail.com
Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, del Hospital de Ottawa,
Universidad de Ottawa, ON, Canada
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© 2012 Kilty; licenciatario BioMed Central Ltd Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons
Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en
cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

síntomas que persisten más de 10 días después viral
presentan síntomas, o empeoran dentro de los 10 días de la primera
mejora [5]. Aunque los síntomas de las infecciones virales
pueden persistir, alcanzan la gravedad máxima de 3 días [13,14].
Por lo tanto, las guías actuales recomiendan que sean ABRS
considerados para los síntomas duran más de 7 días
sin mejoría, o síntomas que empeora
después de 5 a 7 días, o para los síntomas que persisten después de 10
día.
Una oferta única de estas directrices es la tecla de acceso,
PODS, para ayudar a los médicos a recordar los principales síntomas
de ABRS. VAINAS significa dolor / presión / facial
plenitud, obstrucción nasal, nasal purulenta / retronasal
Descarga y Olor alteraciones (hiposmia / anosmia).
Para un diagnóstico, por lo menos 2 de estos síntomas principales
debe estar presente, uno de los cuales debe ser O (obstrucción)
o D (descarga). A mi entender, este es el primer juego
de directrices que ofrecen un mnemónico como para los principales
criterios diagnósticos de ABRS, lo que debería ayudar a los clínicos
evaluar rápidamente la información necesaria para el diagnóstico.
Las directrices también proporcionan un análisis de predicción
reglas que describen síntomas cuya acumulativa
presencia aumenta la probabilidad de la infección bacteriana.
En ausencia de pruebas diagnósticas, el diagnóstico se basa ABRS
en los síntomas clínicos, junto con la duración a pesar
desafíos en la exactitud y la especificidad de los signos y
síntomas.
Tratamiento ABRS
Gravedad de los síntomas tiene un papel en la determinación de su caso
intervención terapéutica. Directrices anteriores han
definida gravedad de los síntomas, ya sea en las puntuaciones de un visual
puntuación analógica [3] o sobre la base de la temperatura y el dolor
gravedad [5]. La base de la gravedad de las pautas canadienses por
el grado en que los síntomas perjudique al paciente. Por lo tanto,
baja severidad se define como síntomas fácilmente tolerados,
gravedad moderada refleja síntomas constantes que son tolerables,
y la gravedad severa indica que los síntomas son
difíciles de tolerar o interferir con el sueño o las actividades diarias.
Este enfoque no depende de la presencia de
fiebre, que no se incluye como un síntoma importante de
ABRS. Gravedad de los síntomas se utiliza entonces para determinar terapéutica
intervención. Para los síntomas que son leves a
moderada en intensidad, las guías recomiendan la Figura 1 Descripción general de algoritmos para ABRS y CRS.
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el uso de los corticosteroides intranasales (CEIN)-pero no antibióticos-
como un primer paso en el tratamiento. En leve a moderada
gravedad de la enfermedad, los antibióticos se reservan para pacientes que
no responden a CEIN después de 3 días, y cuyos síntomas
continuar por más de 7 días. Para los pacientes que presentan
con una enfermedad grave, CEIN y los antibióticos son
recomendado en combinación como un primer paso en el tratamiento.
Este enfoque por lo tanto se reserva antibióticos de clara
casos de ABRS que no están resolviendo de forma espontánea.
En general, la amoxicilina sigue siendo la opción de primera línea para
ABRS, con trimetoprima / sulfametoxazol (TMP / SMX)
o macrólidos recomiendan para personas con b-lactámicos
alergia. Sin embargo, la elección del antibiótico depende de otros
consideraciones, así, como la resistencia a los antimicrobianos locales
patrones, el riesgo del paciente de la resistencia, y el riesgo de complicaciones
de fallo debido a la enfermedad subyacente. Para los pacientes
con el riesgo de resistencia o complicaciones de la insuficiencia de primera línea,
un agente de segunda línea (combinaciones de amoxicilina / ácido clavulánico,
Se recomienda fluoroquinolonas).
Diagnóstico CRS
Una mnemónica útil para la recuperación rápida de los principales síntomas
de CRS es CPODs, de pie para la congestión / plenitud facial,
Dolor facial / presión, obstrucción / congestión nasal, nasal
Drenaje y Olfato disfunción (hiposmia / anosmia). En
menos dos de los síntomas CPODs debe estar presente para 8
a 12 semanas, junto con la inflamación de la documentado
mucosa nasal o los senos paranasales. La duración de los
síntomas para el diagnóstico general ha sido propuesto como
12 semanas [3,5]. Sin embargo, las directrices canadienses se alinean con
otros en recomendar un mínimo de 8 semanas para CRS
diagnóstico [15]. Las directrices también ponen de relieve la insistencia
de pruebas clínicas o radiológicas, además de
síntomas clínicos con el fin de hacer un diagnóstico de CRS.
Por lo tanto, un diagnóstico se requiere la presencia de 2 o más
CPODs, presentes durante 8 a 12 semanas, además de la evidencia objetiva
usando cualquiera de endoscopia o la tomografía computarizada.
Un reciente estudio de los criterios de síntomas EP3OS confirmados por
endoscopia reportó fiabilidad moderada de symptombased
diagnóstico de CRS, y la estabilidad se encuentra entre
regiones geográficas [16]. Estos hallazgos están de acuerdo con una
estudio anterior que encontró que la endoscopia es fundamental para
aumentar la especificidad y predictivo positivo y negativo
Los valores para el diagnóstico basado en los síntomas de CRS [17].
Aunque el diagnóstico basado en los síntomas tuvo poca especificidad
por sí mismo, la precisión diagnóstica mejoró dramáticamente cuando
combinado con un hallazgo objetivo (odds ratio para CRS
mejorado 1,1-4,6) [CI, 2.3 a 9.2 95%].
La presencia o ausencia de los pólipos nasales se utiliza para
categorizar la enfermedad. La presencia de la cooperación bilateral
pólipos en el meato medio caracteriza CRS con
Los pólipos nasales (CRSwNP), mientras que la falta de pólipos constituye
CRS sin pólipos nasales (CRSsNP). Las directrices
proporcionar la descripción detallada de la física
examen, incluyendo las herramientas adecuadas para la rinoscopia visual
evaluaciones y descripción de los signos clínicos,
que debe proporcionar a los médicos con una mejor comprensión
de los signos y síntomas útiles.
Tratamiento CRS
Debido CRS es principalmente una enfermedad inflamatoria con
contribuciones desconocidos de bacterias, citoquinas, leucocitos,
y remodelación de tejidos, el tratamiento se basa en
el uso de CSIN como monoterapia o como terapia adyuvante con
antibióticos. Antes de iniciar uno de estos tratamientos,
condiciones predisponentes y contribuir deberían ser
identificado y tratado. Condiciones que se cree que
contribuir a CRS incluyen rinitis alérgica, asma, ciliar
disfunción, disfunción inmune, perdió ostia permeabilidad,
aspirina exacerbado enfermedades respiratorias y quística
la fibrosis.
Los corticosteroides nasales u orales se usan con o sin
antibióticos para el tratamiento inicial de CRSsNP. Cuando se prescribe,
los antibióticos deben ser un agente de segunda línea con
cobertura (por ejemplo, amoxicilina-ácido clavulánico de amplio espectro
inhibidores, fluoroquinolonas) y la duración de la terapia
debe ser más largo que para RSBA.
Para CRSwNP, un curso de CEIN tópicos y cortos
se utilizan los cursos de esteroides orales. Los antibióticos no son
recomendado para CRSwNP a menos que haya síntomas
lo que sugiere la infección.
Papel de los antibióticos
Estas directrices discutir preocupaciones de aumento de las tasas de
resistencia a los antibióticos, con la aparición de la penicilina,
macrólidos y resistente a múltiples fármacos S. pneumoniae. Elevado
tasas de b-lactamasas H. influenzae y
M. catarrhalis también se han reportado, con consecuencias
para la elección del antibiótico. Aunque la resistencia a los antibióticos
tasas aumentaron entre 1988 y 2005, algunos tipos de
haberse estabilizado en el período de 5 años entre 2000 y
2005, como los porcentajes de la ciprofloxacina, penicilina y
TMP / SMX resistencia [18,19]. Sin embargo, las tasas de resistencia
seguirá aumentando para la eritromicina y tetraciclina,
y la penicilina no susceptibilidad permanece elevada. Resistencia
y las tasas de no susceptibilidad también mostraron regional
diferencias. Patrones similares de variable y creciente de antibióticos
resistencia son motivo de preocupación global, con el Mundo
Organización de la Salud dedica el Día Mundial de la Salud 2011
con el tema de la resistencia a los antimicrobianos. Debido a la
tendencias en las tasas de resistencia, guías aconsejan el uso juicioso
del tratamiento antibiótico y la conciencia de las cuestiones relacionadas con
selección apropiada de la terapia para la situación clínica.
Terapia auxiliar, pruebas y prevención
Riego salino ha emergido en estas directrices como
firme recomendación de los expertos a pesar limitada
pruebas. Este apoyo de los expertos está de acuerdo con el
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http://www.biomedcentral.com/1472-6815/12/1

increased recognition of the benefits of saline therapy
over the last 5 to10 years in the management of sinonasal
disease. Multiple studies report the benefit of saline
irrigation in patients with CRS [20-22], ARS [23], and in
allergic, acute and chronic rhinosinusitis [24]. The use
of saline irrigation as adjunct therapy is primarily based
upon reported symptomatic improvement and its good
safety profile.
The expert panel endorsed allergy testing in cases of
recurrent episodes of ABRS or for CRS as a potential
contributing condition to these diseases. Indeed, studies
have reported that over half of patients with recurrent
ARS or with CRS tested positive for allergies [25,26].
Whether allergy treatment helps minimize symptoms in
these cases is not known, but knowledge and avoidance
of identified allergens remains a prudent approach none
the less.
Prevention of illness is a recommendation. The importance
of hand washing is highlighted as fundamental to
reduce viral transmission and prevent the development
of ABRS and acute exacerbations of CRS. Although studies
are lacking, the expert recommendation strongly
encourages educating patients regarding strategies to
reduce the likelihood of contracting a viral illness.
Guideline rationale and method
The Canadian clinical practice guidelines for acute and
chronic rhinosinusitis were designed foremost to be a
valuable tool for first-line clinicians, particularly primary
care providers. As such, the guidelines are evidence
based, make specific recommendations, and comprehensively
address both ABRS and CRS in single algorithms
for each, while also providing the practitioner with the
opinion of clinical experts.
Previous Canadian guidelines were either outdated or
did not provide guidance for practitioners in best practices
management of patients with ABRS or CRS. The
current guidelines present strategies relevant for Canadian
practitioners to negotiate the unique aspects of
their healthcare system, while remaining sufficiently
general to benefit an international audience. Thus, in
situations that might arise in the Canadian healthcare
system, such as delays in obtaining a computed tomography
scan or specialist referral, action points during
this waiting period are presented. However, the statements
and discussions throughout the document focus
on aspects central to ABRS and CRS, and apply in any
healthcare environment. Advances in the pathobiology
of these disease entities are discussed, along with the
current status of treatment options.
The guidelines were constructed using an evidencebased
strategy and present an evidence strength rating,
plus a second rating that reflects the endorsement level
of the multidisciplinary group of experts who represent
medical fields involved in treating this multifaceted condition.
This latter rating is particularly useful in areas
where rigorous trials are lacking in quality or number.
The guidelines were further reviewed and endorsed by
the Association of Medical Microbiology and Infectious
Disease Canada, Canadian Society of Allergy and Clinical
Immunology, Canadian Society of Otolaryngology-
Head and Neck Surgery (CSO-HNS), Canadian Association
of Emergency Physicians, and the Family Physicians
Airways Group of Canada.
The Canadian guidelines provide clear definitions and
discussion of ABRS and CRS. The diagnostic and treatment
flow diagrams are complete, providing detail and
ease of flow within a single algorithm for ABRS and for
CRS. The guidelines were designed to improve the
‘usability’ for general practitioners and family medicine
physicians. In addition, these guidelines provide current,
clear information for the optimal management of CRS-a
disease entity for which advances in understanding its
pathobiology and effective management strategies continue
to evolve. The steps involved in the diagnosis,
management, and referral of ABRS and CRS, coupled
with strength of recommendation ratings, should help
arm general practitioners with the information necessary
to improve the management of their patients with symptoms
of rhinosinusitis.
Conclusion
The knowledge base of ABRS and CRS pathology and
management continues to grow and evolve as the role
of pathogens are discerned, antimicrobial resistance
rates change, and treatment strategies are improved.
The Canadian guidelines recognize this changing environment
and provide a solid foundation for future developments.
The guidelines are a much-needed userfriendly
tool for busy physicians who want to quickly
grasp the appropriate methods of diagnosis and management
of ABRS and CRS. The inclusion of mnemonic
devices to aid in diagnosis, succinct algorithms for each
disease entity, and expert opinion to aid where studies
are lacking create a new level of utility for rhinosinusitis
guidelines. Physicians who desire to understand the current
state of the pathologies and treatment approaches
for ABRS and CRS will benefit from these guidelines,
and as an extension, their patients will benefit as well.
List of abbreviations
ABRS: acute bacterial rhinosinusitis; CRS: chronic rhinosinusitis; INCS:
intranasal corticosteroids; TMP/SMX: trimethoprim/sulfamethoxazole.
Acknowledgements and funding
The author thanks Lynne Isbell, PhD for editorial assistance, which was
funded by CSO-HNS.
Kilty BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2012, 12:1
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Conflicto de intereses
El autor declara que no tienen intereses en conflicto.
Recibido: 25 de marzo de 2011 Aceptado: 01 de febrero 2012
Publicado: 01 de febrero 2012
Referencias
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Ciavarella A, Doyle PW, Javer AR, Leith ES, et al: La práctica clínica canadiense
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Historia previa a la publicación
La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:
http://www.biomedcentral.com/1472-6815/12/1/prepub
doi: 10.1186/1472-6815-12-1
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Rinosinusitis

COMENTARIO acceso abierto
Directrices canadienses para la rinosinusitis: prácticas
herramientas para el clínico ocupado
Shaun Kilty
Abstracto
Rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) y la rinosinusitis crónica (CRS) presentan con frecuencia en la práctica clínica.
Directrices para la gestión de estas condiciones se han publicado ampliamente en el pasado. Sin embargo, un conjunto de
directrices que abordan temas específicos para el medio ambiente de Canadá, mientras que ofrece una guía clara para la primera línea
se necesitan médicos, y dio lugar a la reciente publicación de las guías de práctica clínica para canadienses y ABRS
CRS. Además de abordar los problemas específicos a los médicos canadienses, los que se presentan las directrices son aplicables
internacional, y ofrecer algoritmos individuales para el diagnóstico y tratamiento de ABRS y el SRC, así como experto
opinión en zonas que no cuentan con una amplia base de pruebas. Este comentario se presentan los principales puntos de la
directrices, así como el impacto previsto de las directrices sobre la práctica clínica.
Consulte las directrices en: http://www.aacijournal.com/content/7/1/2
Introducción
Las primeras guías de práctica clínica canadienses integrales
para la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) y crónica
rinosinusitis (CRS) han sido recientemente co-publicado en
Allergy Asthma Clin Immunol [1] y en J Otolaryngol
Head Neck Surg [2]. Aunque las directrices rinosinusitis
se han emitido por Europa y América médica
sociedades en los últimos años [3-6], y la orientación para la
Medio ambiente canadiense ha aparecido [7,8], la corriente
Directrices canadienses marcan la primera vez que completa
orientaciones relativas a ambos ABRS y CRS aparecen, con
un enfoque para tratar cuestiones específicas a la canadiense
entorno sanitario.
El término rinosinusitis se utiliza para denotar la inflamación
de los senos y conductos nasales, lo que a menudo se producen
simultáneamente debido a su cercanía y compartido
epitelio respiratorio. La rinosinusitis es común y
aumento de la prevalencia en todo el mundo. Se asocia con
una carga importante para los servicios de salud, la calidad de
vida de los pacientes y la productividad perdida paciente. La prevalencia
de la rinosinusitis aguda aumentó del 11% (o 26
millones) de los adultos estadounidenses en 2006 [9] a casi el 13%
(Más de 29 millones de dólares) en 2009 [10]. Hace casi 7 años, la
carga económica del costo del tratamiento se estimó
a los 6 mil millones de dólares al año en los Estados Unidos [11].
Claramente, como rinosinusitis sigue afectando a más personas,
el impacto en la vida de los pacientes y los costos totales se
También seguirá aumentando.
Discusión
Debido ABRS y CRS tienen diferentes patologías y
por lo tanto las estrategias de gestión, es fundamental que los médicos
entender estas diferencias para el tratamiento adecuado
se puede iniciar. Sin embargo, el análisis de la prescripción canadiense
datos demostraron casi idéntica prescripción
hábitos de los pacientes con ABRS y para aquellos con CRS
[12], poniendo de relieve que las diferencias en el tratamiento de
estas distintas condiciones no fueron plenamente apreciada. La
Directrices canadienses proporcionan un fácil de leer y práctico
recomendaciones para ayudar a los médicos que enfrentan los pacientes
con síntomas de la rinosinusitis en la práctica diaria.
Estas directrices proporcionan actualizaciones específicas en una variedad de
temas, incluyendo la duración y los síntomas de diagnóstico
la gravedad, la elección del tratamiento, las pruebas adecuadas, y
problemas de resistencia a los antimicrobianos, además de proporcionar
herramientas de diagnóstico útiles. Una visión general del diagnóstico
y algoritmos de tratamiento se presenta en la Figura 1.
Diagnóstico ABRS
El diagnóstico de RSBA requiere la duración de la apropiada
síntomas ser mayor de 7 días. Las pautas previas
sugerir 5 días con empeoramiento de los síntomas o 10 días de
síntomas persistentes como el extremo inferior de duración [3], o
Correspondencia: kiltysj@gmail.com
Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, del Hospital de Ottawa,
Universidad de Ottawa, ON, Canada
Kilty BMC Ear, Nariz y Garganta Trastornos de 2012, 12:01
http://www.biomedcentral.com/1472-6815/12/1
© 2012 Kilty; licenciatario BioMed Central Ltd Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons
Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en
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Urticaria, definido por la presencia de ronchas y / o angioedema,

Acta Derm Venereol 93
ARTÍCULO DE REVISIÓN

Acta Derm Venereol 2013 Epub
© 2013 Los Autores. doi: 10.2340/00015555-1573
Compilación de la revista © 2013 Acta Dermato-Venereologica. ISSN 0001-5555

Urticaria, definido por la presencia de ronchas y / o angioedema.

Es una condición común en los niños, lo que provocó a los padres a consultar médicos.

Por su éxito gestión, las características específicas de pediatría debe tenerse en cuenta, en relación con la identificación de provocar desencadenantes y la terapia farmacológica.

Esta opinión analiza sistemáticamente la corriente mejor evidencia disponible en espontánea urticaria aguda y crónica como tipos de urticaria y físicas y de otro tipo en los niños.

Entre las posibles causas subyacentes, es decir, las infecciones, los alimentos y hipersensibilidad a fármacos, autorreactividad y autoinmunes u otras condiciones y estímulos desencadenantes son considerados, con recomendaciones prácticas para diagnóstico específica enfoques.

Los antihistamínicos de segunda generación son los base del tratamiento farmacológico dirigido a aliviar
síntomas, que requieren ajuste de dosis en pediatría utilizar.

También se analizan otras intervenciones terapéuticas.

Además, se destacan las necesidades no satisfechas, con el objetivo de promover la investigación en la población pediátrica, en última instancia el objetivo de la gestión eficaz de la urticaria infancia.

Palabras clave: antihistamínicos, los niños, diagnóstico, enfermedad gestión, prurito, terapia, urticaria.

Aceptado 17 de noviembre 2012; electrónica antes de impresión 02 de abril 2013
Acta Derm Venereol 2013; 93: XX-XX.
Helena Pite, Departamento de Inmunoalergia, Hospital Dona Estefania, Centro Hospitalar Lisboa Central, Rua Jacinta Marto, 1169-045 Lisboa, Portugal. E-mail: helenampite @gmail.com

La urticaria es reconocido subjetivamente como un problema común en los niños.

Sin embargo, los estudios basados ​​en la población son escasos.

En un estudio de cohorte de nacimiento no intervencionista, el 5,4% de 404 se registraron los niños de 6 años de edad que participan haber tenido al menos un episodio de urticaria durante el año pasado (1).
A pesar del hecho de que sólo la mitad de la urticaria episodios fueron diagnosticados por los médicos, los autores informan de que esta cifra es de conformidad con el anteriormente datos publicados estimación de frecuencia de la urticaria en general niños de entre 2.1% y 6.7%.

Gestión urticaria Infancia se sugiere actualmente a ser el mismo que en los adultos (2).

Sin embargo, hay son características pediátrico-específicos que deben ser tomados en cuenta sobre desencadenantes disparadores y farmacológicos la terapia.

Esta revisión tiene en cuenta de manera sistemática y discute la evidencia actualmente más disponible en la infancia tratar la urticaria del diagnóstico y terapéutico gestión.

También se destacan las necesidades no satisfechas, con el objetivo de promover la investigación en esta población específica.

El diagnóstico preciso es un requisito esencial para una enfoque de gestión exitosa.

La urticaria se define por la presencia de ronchas y / o angioedema (3).

La roncha comprende una hinchazón central, prurito o ardor sensación, desapareciendo en un plazo máximo de 24 h, sin lesión residual (3).

El angioedema se caracteriza por una inflamación de la dermis y la hipodermis inferior, asociado con una sensación de hormigueo o dolor, su resolución teniendo un máximo de 72 horas (3).

Otras enfermedades, como cutánea mastocitosis, urticaria vasculitis o C1 esterasa deficiencia del inhibidor, no cumplimiento de la mencionada no se consideran criterios de ronchas y angioedema, en esta revisión.

Hasta el momento, ningún mecanismo patogénico concisa ha sido identificado para todos los casos de urticaria, aunque la activación y la desgranulación de los basófilos y / o mastocitos dando lugar a la liberación de histamina es una característica central sugerido para explicar esta enfermedad preocupante.

Gestión Urticaria consta de 2 pasos esenciales: la identificación y eliminación de provocar desencadenantes y / o causas y el tratamiento subyacentes destinadas a proporcionar alivio de los síntomas (2).

OBTENER DISPAROS Y SUBYACENTE

CAUSAS DE LA NIÑEZ URTICARIA

La prevención / eliminación de los factores desencadenantes urticaria o subyacentes
causas es el único tratamiento potencialmente curativo.
Por lo tanto, es el primer concepto en la gestión de la urticaria
en los niños (Tabla I). Anamnesis exhaustiva y
examen físico es la clave para la identificación
de los factores desencadenantes pertinentes. Todos ampliada de diagnóstico
las pruebas deben ser la medida del paciente. Antes de solicitar una prueba,
especialmente en relación con los niños, los médicos deben cuidadosamente
considerar la utilidad de sus resultados. Este debe tener
un efecto práctico, permitiendo en última instancia mejor las enfermedades
tratamiento para el niño en particular.
La urticaria se clasifica en 4 tipos principales de acuerdo con
sus desencadenantes y duración: urticaria aguda espontánea,
urticaria crónica espontánea, urticaria física,
Gerencia de Infancia Urticaria: conocimiento actual y
Recomendaciones prácticas
Helena Pite1-3, Bettina Wedi1, Luís Miguel Borre go2, 4, Alexander Kapp1 y Ulrike Raap1
1 Departamento de Dermatología y Alergia, Escuela de Medicina de Hannover, Hannover, Alemania, 2 Departamento de Inmunoalergia, Centro Hospitalar de Lisboa
Central 3 Departamento de Farmacología y 4Departamento de Inmunología de la CEDOC, Facultad de Ciencias Médicas, Lisboa, Portugal
2 Pite H. et al.
y otros tipos de urticaria (3). Mostrar estos tipos
etiologías subyacentes distintas, que implican específica
enfoques de gestión.
Urticaria aguda espontánea
Por definición, urticaria aguda dura menos de 6 semanas
(3). Es el tipo más común de la urticaria en niños
(1, 4-6). En muchos casos de urticaria, hay una causa específica
se encuentra. En general, el éxito en la identificación de una causa en
urticaria aguda pediátrica varía ampliamente en la literatura,
desde aproximadamente 20% a 90% (7, 8). Esto se debe principalmente
justificada por diferentes reclutamiento de pacientes (por ejemplo, de
servicios de urgencias, hospitalizados o especializados
unidades / departamentos), pruebas diagnósticas realizadas, y
criterios utilizados para el establecimiento de una causa. La posibilidad de que
una combinación específica de varios factores desencadenantes se requiere para
provocar urticaria aguda podría ser una explicación de por qué
Los síntomas no pueden volver a aparecer.
Las infecciones, las drogas y la hipersensibilidad alimentaria han sido
reportado como posibles desencadenantes comunes de la urticaria aguda
en los niños.
Infecciones
Las infecciones se han encontrado para ser el más frecuentemente
disparadores potenciales asociados en varios estudios (4, 8-11).
Aunque el papel exacto y la patogénesis de los mastocitos
activación por procesos infecciosos sigue sin estar claro (12),
no hay duda de la relación causal con las infecciones
en la urticaria aguda (13). Por lo general, estas son las vías respiratorias superiores
infecciones de las vías, pero gastrointestinales y urinarios
infecciones también han sido implicados (4, 7-11, 13). Los virus,
tales como adenovirus, enterovirus, rotavirus, respiratoria
virus, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus sincitial
han sido descritas como causantes de urticaria aguda en niños
(8, 11, 13). Estacionalidades de varios respiratoria aguda
infecciones virales y la urticaria aguda coinciden, lo que subraya
la importancia de estas infecciones como un potencial
la causa de la urticaria aguda en niños (7, 13).
Las bacterias, tales como estreptococos, así como Mycoplasma
pneumoniae puede inducir urticaria en niños
(11, 13, 14). Las infecciones parasitarias, como Blastocystis
hominis, Plasmodium falciparum y Anisakis simplex,
también puede inducir la urticaria (13, 15). En cuanto al Anisakis
nematodo, su papel en la urticaria aguda recurrente es
polémico (13). Sin embargo, un caso-control pediátrico
estudio que incluyó 200 pacientes encontró una significativa
mayor riesgo de recaída urticaria aguda en sensibilizado
los niños (16). Los hongos no se han indicado como una causa de
urticaria aguda (13).
Las infecciones son una causa potencialmente tratable de la urticaria.
Sin embargo, el papel de las infecciones clínicamente silenciosos
urticaria en la infancia es discutible. Esta cuestión requiere
estudios de caso-control y de seguimiento de remisión urticaria
en respuesta a la terapia de la infección-dirigida.
Hipersensibilidad a las Drogas
Hipersensibilidad a las Drogas es el segundo sospechoso principal
causar en la urticaria aguda infantil (7, 8, 10, 11). La
drogas con mayor frecuencia son los antibióticos y
medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE),
que a menudo se prescriben durante las infecciones. Verdadero drogas
hipersensibilidad puede ser una causa de la urticaria, lo que implica
suspensión de fármaco y, si es necesario, la prescripción de un
medicamento alternativo y sin reactividad cruzada a la primera.
Sin embargo, su papel en la urticaria aguda en niños puede ser
sobreestimado. Los estudios que evalúan> 40 niños con
una historia plausible de alergia a fármacos han demostrado
que> 90% de ellos eran capaces de tolerar la presunta
drogas después de una adecuada evaluación diagnóstica (17, 18). La
la confirmación de un diagnóstico de hipersensibilidad a fármacos puede
participación en ensayos in vitro y / o pruebas de piel y en última instancia
Las pruebas de provocación de drogas, si no está contraindicado, según
a la historia del paciente y de la droga implicada.
Alergia a los alimentos
A pesar del hecho de que la urticaria aguda es la principal clínica
manifestación en la inmunoglobulina E (IgE) mediada
alergia a los alimentos, alérgenos alimentarios han sido documentados
como una causa de menos de 7% de todos los casos de urticaria en
varios estudios (7, 10, 11). Sin embargo, alergia a los alimentos
era todavía la causa más frecuente de urticaria aguda en
niños mencionados Departamentos Alergología en España.
Esto probablemente no reflejaba su frecuencia en la población general
población, debido a los pediatras no se refieren a los
casos de urticaria con sospecha de una causa infecciosa
a los especialistas (5).
La alergia alimentaria puede ocurrir después del contacto directo con la piel
(Una forma de urticaria de contacto), inhalación o ingestión.
El mecanismo fisiopatológico importante es IgEmediated,
los síntomas ocurren inmediatamente (en menos
de 1 h), más comúnmente después de la ingestión de alimentos. La
estudio diagnóstico se compone principalmente de alergeno-específica
IgE cuantificación de IgE total y / o pruebas de punción cutánea
con respecto a los alérgenos alimentarios sospechosos. Alimentos Oral
retos son el estándar de oro para el diagnóstico (19).
Si se identifican, los alérgenos específicos de comida deben ser
eliminado de la dieta del niño. La evitación de tipo I
Tabla I. Conceptos clave en la gestión de la urticaria en los niños
• Evitar / eliminación de las causas subyacentes y / o desencadenantes que suscitan es
importante.
• La segunda generación de antihistamínicos H1 son la base del
tratamiento farmacológico dirigido a proporcionar alivio de los síntomas.
Hasta-dosificación no ha sido validado en los niños. La primera generación de H1-
antihistamínicos deben evitarse, sobre todo debido a los efectos secundarios relevantes.
• Los casos difíciles pueden requerir otras intervenciones terapéuticas, el riesgo-
relación beneficio que se analiza con cuidado ya casi no hay evidencia
apoyo que en los niños.
• Los corticosteroides deben evitarse siempre que sea posible y estrictamente utilizados
sólo por períodos cortos (3-7 días), teniendo en cuenta los efectos secundarios inaceptables
de uso a largo plazo.
Acta Derm Venereol 93
Gestión de la urticaria infancia 3
Se espera que los alergenos para inducir la remisión de la urticaria
en menos de 48 h (2).
Recomendación práctica: Un diagnóstico avanzada
El tratamiento no es necesario en la urticaria aguda infantil.
Las pruebas específicas se debe realizar sólo si encarecidamente
sugerido por la historia del paciente (Tabla II).
Urticaria crónica espontánea
Urticaria crónica tiene una duración de> 6 semanas (3).
Es necesario realizar estudios basados ​​en la población para estimar la frecuencia
de la urticaria crónica en los niños. En un país
Estudio español, incluidos los pacientes tratados por alergología
especialistas, urticaria fue diagnosticada en 66 de 917
los niños, de los cuales 12 (18%) eran crónica (5). En otro
estudio prospectivo abordar todos diferentes infancia
tipos de urticaria evaluados en una Unidad de Alergia, crónica
urticaria fue diagnosticada en 17 de 54 (32%) niños (11).
Muchas causas sospechosos han sido considerados en
infancia urticaria crónica espontánea, incluyendo
infecciones, autorreactividad, autoinmunidad, hipersensibilidad alimentaria;
y otros precipitantes.
Infecciones
Varios agentes patógenos se han asociado con pediátrica
urticaria crónica, incluidos los virus (por ejemplo, virus de Epstein-Barr
virus), bacterias (en su mayoría estreptococos, estafilococos,
Helicobacter pylori y Escherichia coli) y parásitos
(11, 13, 20-22).
En un estudio publicado hace más de 40 años, recurrente
infecciones del tracto respiratorio superior se describieron en 15
de 16 niños con urticaria crónica (23). Estos datos
están de acuerdo con la experiencia clínica actual
de algunos grupos de trabajo (13). Sackesen et al. (11) han
infecciones documentadas en 6/17 (35%) niños con enfermedades crónicas
la urticaria. Esto está en claro contraste con el estudio
por Kilic et al. (24), quienes encontraron infecciones en ninguno de los
40 niños con urticaria crónica, que fueron examinados
a fondo para las enfermedades infecciosas.
Además de documentar las infecciones, es importante
evaluar la mejora urticaria o la remisión a la
tratamiento de las infecciones, que ha sido reportados para
infecciones respiratorias y urinarias (11, 13, 23). Gastrointestinal
enfermedad causada por H. pylori también ha sido
vinculada a la urticaria pediátrica. Sackesen et al. (11) documentó
Infección por H. pylori en 3/17 (18%) niños,
todo ello sin síntomas gastrointestinales. Un paciente tuvo
remisión urticaria después de un tratamiento de erradicación. Otro
estudios sobre la infancia urticaria crónica tienen
encontrado 3/31 (10%), 2/93 (2%), y ninguno de los 40 niños
infectados con H. pylori (20, 22, 24). Un caso-control
estudiar en relación con la infección por H. pylori en 167 niños en
Brasil encontró urticaria ser una variable independiente
asociados con esta infección bacteriana (25).
En cuanto a los parásitos, un estudio reciente, incluidos los niños
ha informado de la remisión urticaria después de la exitosa
la erradicación de la infección por Blastocystis hominis sin recurrencia
de los síntomas en 1-año de seguimiento (15). Otro
estudio también encontró remisión urticaria en 2.5 niños con
urticaria crónica después del tratamiento de las infestaciones parasitarias,
que sin embargo no fue superior a la tasa de la urticaria
la remisión en los pacientes restantes (57%) (21).
Con el fin de estimar el papel de los diferentes infecciones,
y comparar las tasas de remisión urticaria, un número mayor
de los niños deben ser evaluados en aleatorizado controlado
ensayos. Por otra parte, los datos sobre este respecto tienen que estar
analizado cuidadosamente, ya que la patogénesis de la crónica
urticaria en un paciente en particular puede ser multifactorial
y no sólo infecciosa (13).
Recomendación práctica: síntomas infecciosas y
signos deben ser evaluados cuidadosamente durante anamnesis
y un examen físico y se trata adecuadamente en
todos los niños con urticaria crónica. Además, una más
Tabla II. Las causas subyacentes / provocar desencadenantes y recomendaciones generales de prueba en la urticaria infancia
Tipo Urticaria causas subyacentes / provocar desencadenantes y / o recomendaciones de pruebas generales subtipo urticaria
Espontánea aguda
urticaria
Las infecciones (infecciones virales, bacterianas o parasitarias)
Hipersensibilidad (por ejemplo, alimentos, medicamentos)
Otros (por ejemplo, picaduras de insectos, alergenos inhalantes)
Ninguno recomienda
Debe basarse en la historia fuertemente sugerentes (por ejemplo, sospechoso
Alergia mediada por IgE)
Espontánea crónica
urticaria
Las infecciones (infecciones virales, bacterianas o parasitarias)
Condiciones autoinmunes (por ejemplo, autoinmunidad tiroidea, celíaca
enfermedades, trastornos del tejido conectivo)
Otros (por ejemplo, hipersensibilidad a los alimentos, aditivos, fármacos;
malignidad)
Guiados por causas sospechosas de anamnesis y físico
examen
Considere hemograma completo con diferencial y eritrocitos
velocidad de sedimentación / proteína C-reactiva
Dermográfico urticaria física
Contacto frío
Otros (contacto térmico, solar, presión retardada, vibratoria)
Realizar prueba de identificación del subtipo de urticaria física con sospecha
la obtención de gatillo. Si es positivo, determinar el umbral de estimulación
En dermográfico y frío urticaria de contacto considerar sanguíneo completo
contar con diferencial y la velocidad de sedimentación globular / C reactiva
proteína. Descartar otras enfermedades, si se sospecha
Otros tipos de urticaria colinérgica
Contacto
Otros (inducida por el ejercicio, acuagénico)
Realizar prueba de identificación del subtipo de urticaria con sospecha
la obtención de gatillo. Si es positivo, determinar el umbral de estimulación para
y la urticaria colinérgica inducida por el ejercicio
Ver texto para más detalles.
Nótese bien Los diferentes subtipos de urticaria pueden coexistir en el mismo niño.
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4 Pite H. et al.
búsqueda exhaustiva de agentes infecciosos puede ser aconsejable
en aquellos niños con urticaria crónica refractaria. Directrices
recomendar un hemograma completo con diferencial
y la velocidad de sedimentación globular o C-reactiva
proteína como útiles para un enfoque de diagnóstico en crónica
urticaria espontánea, lo que puede poner de relieve la sospecha
para las infecciones subyacentes (Tabla II).
Autorreactividad
Publicaciones recientes han puesto de relieve el papel de autorreactividad
en la infancia urticaria crónica espontánea.
Autorreactividad puede ser evaluada in vivo por la autólogo
prueba de suero (PCSA). Esta prueba no se define, por
se, urticaria autoinmune, que debe incluir clínica,
criterios de laboratorio inmunológicas y otras, en la actualidad un
materia de análisis que se determine formalmente (26). Positivo
HECHO indica la presencia de factores (que puede
incluir autoanticuerpos u otros) en la propia del paciente
suero, responsable del desarrollo de ronchas. En
Para demostrar autoanticuerpos funcionales y sus
especificidad, un ensayo de liberación de histamina de basófilos y una
inmunoensayo (transferencia de Western o inmunoensayo ligado a enzima
ensayo), respectivamente, debe ser realizado (26).
Análisis de los datos de algunos de los estudios más amplios en relación
resultados de PCSA en la infancia crónica espontánea
urticaria, cada prueba> 40 niños, muestra una frecuencia
de ASST positiva en 38-47% de estos pacientes (20-22,
27). Estos niños con ASST positiva tenían similares
características clínicas a los que tienen HECHO negativo.
No hubo diferencias en los requerimientos de medicación
o remisión de la urticaria crónica entre los niños con
HECHO positivo y negativo (20-22, 27).
El estudio llevado a cabo por Du Toit et al. (27) también detectado
autoanticuerpos contra el receptor de IgE en 37 de 78 (47%)
probado niños con urticaria crónica. Esta fue similar
el estudio publicado anteriormente por Brunetti et al. (20)
(40%) las pruebas un total de 52 niños. Además, Brunetti
et al. demostrado una correlación positiva entre
resultado ASST positiva y la liberación de histamina. Sin embargo,
Du Toit et al. (27) no pudieron encontrar una correlación significativa
entre el resultado PCSA y la presencia de histaminereleasing
factores o de anticuerpos contra el receptor de IgE.
En general, la función de auto-reactividad merece adicional
análisis.
Recomendación práctica: los datos actuales no apoyan
el uso rutinario de la PCSA en niños con urticaria crónica,
ya que, hasta la fecha, no se ha demostrado para mejorar
la identificación de una causa o enfermedad subyacente o
para ser útil en la predicción de la gravedad de la urticaria, la duración o
el mejor enfoque terapéutico.
Autoinmunidad tiroidea
Pruebas adicionales a favor de una base autoinmune
en la urticaria crónica se debe a su asociación con
otras enfermedades autoinmunes, es decir, autoinmunidad tiroidea
(3). En un estudio realizado por Caminiti et al. (28) realizado
en Italia, 9 de cada 95 (9,5%) niños con enfermedades crónicas
urticaria tenía anticuerpos anti-tiroideos, 4 de ellos
con la enfermedad de Hashimoto. En contraste, Brunetti et al.
(20) informaron de que ninguno de los 93 niños estudiados con
urticaria crónica, también reclutados en Italia, mostró
signos de autoinmunidad tiroidea. La razón de esto
diferencia puede depender de la gravedad de la urticaria, ya que todos
los pacientes incluidos en el estudio por Caminiti et al.
(28) tenían antihistamínico resistente urticaria crónica, con
la necesidad de esteroides orales frecuentes para el control de la enfermedad.
Por lo tanto, se planteó la hipótesis de que los niños con más severa
o que no responde al tratamiento estándar urticaria crónica
puede haber asociada condiciones autoinmunes más
con frecuencia.
Otros estudios, cada uno involucrando> 80 niños con enfermedades crónicas
urticaria, se han encontrado niveles elevados de anti-tiroides
anticuerpos en 1.1 a 4.3% de estos pacientes (21, 22, 29).
Anormalidades de la tiroides en la infancia urticaria crónica
merecen más investigación en futuros estudios, también en relación con
el hecho de que la prevalencia de autoinmunidad tiroidea
difiere en las diferentes poblaciones.
Recomendación práctica: Por el momento, es consensual
que los exámenes de laboratorio de las hormonas tiroideas
o anticuerpos no se deben realizar en una rutina
base, pero sólo si los antecedentes personales o familiares del niño
sugiere disfunción de la tiroides (Tabla II).
Otras condiciones autoinmunes
Otras condiciones autoinmunes han sido reportados en
los niños con urticaria crónica, idiopática juvenil a saber
la artritis, el lupus eritematoso sistémico, tipo 1
la diabetes y la enfermedad celíaca. De éstos, el papel de
enfermedad celíaca se destacó, ya que puede ser subclínica
y se ha sugerido para causar urticaria crónica en
algunos niños en lugar de ser simplemente un asociado
enfermedad. Esta propuesta fue apoyada por un estudio que comparó 79
niños con urticaria espontánea crónica refractaria
con 2.545 niños con un historial clínico negativo para
urticaria (28). La enfermedad celíaca se encontró en 4 de cada 79
(5%) niños con urticaria crónica espontánea, significativamente
más que en los controles (0,67%). Los 4 hijos
tuvieron una remisión completa de la urticaria en 5-10 semanas
en una dieta libre de gluten. Otros informes que asocian crónica
urticaria con la enfermedad celíaca en los niños han sido
encontrada. La gran mayoría de estos niños tenía urticaria
remisión después de una dieta libre de gluten (30-32). Este hallazgo
es digno de mayor investigación, ya que podría sugerir
la detección de la enfermedad celíaca en niños con enfermedades crónicas
urticaria, especialmente en casos refractarios.
Recomendación práctica: La enfermedad celíaca y otras
se deben considerar las condiciones autoinmunes, si sugerido
por la historia del paciente.
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Gestión de la urticaria infantil 5
La hipersensibilidad alimentaria
Alergia alimentaria mediada por IgE es muy rara vez la causa de
urticaria crónica en los niños (21, 22, 27). Con respecto a
aditivos alimentarios, un estudio realizado más de 10 años
Hace mostró que 12/16 (75%) niños con enfermedades crónicas
urticaria entró en remisión bajo un riguroso control
dieta baja en pseudoallergen durante 3 semanas. Urticaria
reapareció cuando se volvieron a introducir los alimentos prohibidos.
Las reacciones se produjeron principalmente a agentes colorantes
y conservantes, sino también para el glutamato monosódico
y un edulcorante (sacarina / ciclamato) (33). Martino et
al. (34), previamente estudiado un total de 120 niños con
urticaria intermitente o recurrente. Después de una dieta carente de
aditivos alimentarios y durante un período libre de síntomas sin
la ingesta de medicamentos, los niños fueron desafiados por vía oral
7 con los aditivos alimentarios. Ninguno reaccionó con el placebo, mientras que el 56
(46%) niños tenían uno o más problemas positivas a
aditivos alimentarios, evidenciando urticaria. Colorantes
y conservantes también eran relevantes para la mayoría.
Las dietas de los llamados pseudoallergen-libres pueden ser
beneficioso para algunos pacientes. Sin embargo, la atención especial es
se requiere que estas dietas suelen ser muy estrictos, muchos esencial
alimentos está prohibido, y por lo tanto potencialmente
perjudicial para el niño y por lo tanto no es aconsejable.
Recomendación práctica: hipersensibilidad Sospecha
a los alimentos y aditivos alimentarios deben ser documentadas en un
forma la medida del paciente, en casos seleccionados, guiado por la historia.
En última instancia, debe ser confirmado por una eliminación supervisada
dieta durante al menos 3 semanas (preferiblemente dieticiansupervised
para evitar deficiencias en la dieta) seguido por
pruebas de provocación oral (adaptados al paciente en particular
y alimentos / aditivos) sospecha.
Otros desencadenantes
La recurrencia de la urticaria también se ha descrito después de
consumo de drogas en niños con urticaria crónica, aunque
esto no es un precipitante sospecha comúnmente en pediatría
estudios (11, 22).
Informes ocasionales de malignidad pediátrica asociados
con urticaria crónica en la literatura destacar la necesidad de
una historia completa, examen físico y seguimiento
(35, 36). No hay ninguna evidencia que apoya una pantalla
las neoplasias malignas en niños con espontánea crónica
urticaria (3).
Recomendación práctica: Otros posibles factores desencadenantes de
urticaria se debe considerar cuidadosamente durante anamnesis
y el examen físico. Pruebas extendido es
recomendada, si se sospecha por la historia (Tabla II).
Urticaria física
Desencadenadores físicos se identifican el más comúnmente
etiología urticaria crónica en la infancia (5, 6, 11, 37).
Subtipos de urticaria física se describen de acuerdo a
el gatillo provocando: contacto frío, contacto térmico, solar,
dermográfico urticaria retardada presión y vibración
(3). Urticaria dermográfico y frío se destacan
principalmente debido a su frecuencia y gravedad potencial,
respectivamente.
Urticaria dermográfico
Urticaria dermográfico se produce al cizallamiento mecánico
fuerzas (frotamiento / rascado rápido ronchas inductores,
típicamente sin angioedema). Khakoo et al. (6) estudiaron
53 niños con discapacidades físicas y de otro tipo urticaria inducible
tipos. Urticaria dermográfico solo se diagnosticó en
38% de todos los casos. Junto con la urticaria colinérgica,
solo o en formas mixtas, representó el> 70% de todos los
casos. En cuanto a la población pediátrica más general,
un estudio de selección aleatoria de los niños a partir de una asistencia sanitaria
centro de España ha estimado una prevalencia de 10% de
dermográfico urticaria en los niños (38).
Es importante distinguir claramente esta condición
desde la simple dermografismo (es decir, a un mínimo de habón
fricción sin prurito), que es más frecuente y
no requiere investigación o el tratamiento (39).
Urticaria dermográfico generalmente se considera idiopática.
Sin embargo, también se ha descrito como secundaria
a las infecciones, infestaciones, drogas o relacionados con sistémica
mastocitosis.
La urticaria por frío
Este subtipo se considera en frío (objetos, el aire o
fluidos) induce la urticaria inmediata. La anafilaxia debida
a la exposición al frío que se ha descrito hasta en un 50% de
niños con esta enfermedad (40-42). Mientras que, en la gran
mayoría, urticaria por frío es idiopática, hay secundaria
formas (43). Estos son más frecuentes debido a las infecciones
(En su mayoría documentado asociación a las infecciones virales) o
crioglobulinemia (40, 42-44). Urticaria por frío atípico
formas también se han descrito, con negativo inmediato
o respuestas poco característicos (tales como sistémica o
reacciones prolongadas) a ensayo en frío-estimulación, siendo
ya sea hereditaria o adquirida (43, 45).
Recomendación práctica: Cada subtipo de urticaria física
se diagnostica mediante la realización de pruebas específicas (Tabla
II) (3, 39). Herramientas específicas han sido validados para el frío
(Basado en elementos Peltier provocación dispositivo TempTest ®)
y dermográfico (dermographometer calibrada) urticaria,
que también se han probado en niños (3, 39,
46, 47). En urticaria dermográfico y frío, extendido
pruebas para las causas sospechosas o para el diagnóstico diferencial
se puede considerar, según la historia (Tabla II) (3).
Cuando se diagnostica la urticaria física, evitación de
estímulos físicos es crucial. Medidas simples, como
evitar la ropa ajustada o de lana cerca de la piel
de los niños con urticaria dermográfico, puede ser el uso-
Acta Derm Venereol 93
6 H. Pite et al.
ful. La exposición al ambiente frío o la ingestión de frío
alimentos, como bebidas o helados, deben considerarse
para prevenir la urticaria por frío. Teniendo en cuenta el riesgo de
anafilaxia y por ahogamiento, las actividades acuáticas deben
ser prohibido en las reacciones sistémicas inducidas por el frío (42, 48).
Otros tipos de urticaria
Se tienen en cuenta otros tipos de urticaria inducibles:
colinérgico, inducida por el ejercicio, el contacto y acuagénico
la urticaria.
Colinérgica vs urticaria inducida por el ejercicio
En el estudio de Khakoo et al. (6), el subtipo colinérgica
se encontró que era la segunda forma más común.
Urticaria colinérgica debe diferenciarse de la
urticaria mucho menos frecuentes inducida por el ejercicio. El primero
se produce en cuestión de minutos después de la elevación del cuerpo
temperatura, independientemente de pasivo (ducha caliente)
o activo (ejercicio), mientras que las pruebas de baño caliente no lo hará
provocar urticaria inducida por el ejercicio (39, 49). Además, en
urticaria colinérgica, habones tienen típicamente un diámetro
de menos de 5 mm. Los asociados a inducida por el ejercicio
urticaria son sustancialmente más grandes, la evolución
a la anafilaxis es frecuente. Clásico inducida por el ejercicio
anafilaxia se ha descrito predominantemente en el joven
adultos y adolescentes, por lo general ocurre dentro de los 30 min
del ejercicio. Por lo general es precedida por cutánea
manifestaciones con una rápida progresión a severa sistémica
reacción (50-52). En algunos casos, los síntomas sólo
ocurrir cuando el ejercicio es precedida por la ingesta de alimentos. Este
entidad que es designada como dependiente de alimentos inducida por el ejercicio
anafilaxis (FDEIA). FDEIA se asocia generalmente con
Hipersensibilidad mediada por IgE a los alimentos (52). El trigo es el
más frecuentemente asociada culpable. Otros alimentos como
cereales distintos, mariscos, frutos secos, verduras, frutas frescas,
leche y huevo han sido implicados (52). La ingesta
de estos alimentos se tolera en la ausencia de ejercicio,
distinguir este síndrome de alergia a los alimentos. La
enfoque de diagnóstico incluye una sospecha orales aislado
desafío alimentario, una prueba de esfuerzo aislada (sin alimentos
de admisión en el anterior 4 h) y una prueba de esfuerzo después
sospecha de la ingesta de alimentos. El alto riesgo de reacciones graves
deben ser cuidadosamente considerados, la sensibilidad de este
prueba combinada de ser sólo 70% (53). Específica-IgE a
ácidos grasos omega-5 gliadina, un alérgeno principal en el trigo-dependiente
anafilaxis inducida por el ejercicio, se ha demostrado ser
útil para el diagnóstico de esta condición, posiblemente
evitando la necesidad de una prueba de provocación (54).
Póngase en contacto con urticaria
Contacto urticaria implica hipersensibilidad inmediata
reacciones a las proteínas y los productos químicos exógenos (3, 55).
Estudios abordar sistemáticamente la urticaria de contacto en
los niños son escasos. Latex ha sido uno de los principales
causas de urticaria inmunológica de contacto. Se trataba de un
cuestión importante en los niños con espina bífida u otro
condiciones que involucran a múltiples procedimientos quirúrgicos
contacto con el látex ya que la vida temprana. Afortunadamente, una disminución
prevalencia se ha observado debido a primaria
medidas preventivas (56). Oral y perioral urticaria
que ocurre después de que el contacto directo de la mucosa oral
con la comida es una manifestación frecuente de alergia a los alimentos en
los niños (19). Una reactividad cruzada clínicamente relevante para
polen es común (síndrome de polen de fruta) (19). Contacto
urticaria puede progresar a síntomas sistémicos, que
podrían ser graves y potencialmente mortales (55).
Urticaria acuagénica
Urticaria provocada por el contacto con agua independiente de
temperatura es una rareza, sobre todo en los niños y no es
discute más.
Recomendación práctica: En esta categoría, cada
subtipo urticaria implica pruebas específicas según
para el factor de la obtención de (Tabla II) (3, 39). Evitar
desencadenantes es esencial. La regulación de la temperatura del baño
Es importante en la urticaria colinérgica. Inducida por el ejercicio
urticaria / anafilaxia puede implicar la anulación de física
ejercicio o la ingesta de alimento sospechoso> 4-6
h antes del ejercicio (53).
TRATAMIENTO encaminadas a proporcionar SÍNTOMA
ALIVIO
Los antihistamínicos de segunda generación:
Los antihistamínicos se usan para inhibir el efecto del mástil
de células y mediadores de basófilos en el tejido diana y para
inducir alivio de los síntomas. El uso de segunda generación
Antihistamínicos H1 (2ndGAH) en una dosis estándar en espontánea
y urticaria por frío es la única opción terapéutica
con una fuerte recomendación de las directrices actuales
(Tabla I) (2).
La cetirizina y su enantiómero activo levocetirizina son
la 2ndGAH más exhaustivamente estudiado en niños
con la urticaria. Ambos fármacos se ha informado que significativamente
reducir los episodios de urticaria, siendo segura
para niños a partir de 1-2 años, evaluado en
ensayos controlados con placebo, doble ciego aleatorios que duran
18 meses (57-59). La evidencia adicional que apoya
el uso de otra 2ndGAH, a saber, desloratadina, fexofenadina
y loratadina, aprobado para los niños, tanto en
Europa y los EE.UU. (60-64). Sin embargo, aleatorizado,
estudios doble ciego, controlados con placebo que evalúan
2ndGAH en la infancia urticaria aguda y crónica son
escasos, sobre todo con respecto a los niños menores de
12 años. Ajustes de dosis son necesarios para el uso
de antihistamínicos con licencia en los niños (Tabla III).
Directrices para la urticaria crónica recomiendan aumentar
la dosis de 2ndGAH hasta 4 veces, según sea necesario, para
Acta Derm Venereol 93
Gestión de la urticaria infancia 7
proporcionar alivio de los síntomas (2). Sin embargo, este enfoque
aún no ha sido validado en los niños (Tabla I) (60).
Dada la variabilidad entre pacientes, así como la posibilidad
de diferente in vivo del receptor H1 de la potencia antagonista
de cada antihistamínico, el cambio a una alternativa
2ndGAH puede dar lugar a una mayor alivio de los síntomas (2,
65-68).
Recomendación práctica: Antihistamínicos (2ndGAH)
son la base del tratamiento farmacológico dirigido
a proporcionar alivio de los síntomas (Tabla I). Ajustes posológicos
son necesarios para el uso de 2ndGAH en niños
(Tabla III).
Antihistamínicos: primera generación
Contrario a lo recomendado, los antihistamínicos H1 de primera generación
(1stGAH) se utilizan en los niños a pesar de su
efectos adversos conocidos y la ausencia de satisfactoria
estudios aleatorizados y controlados con placebo para apoyar su
eficacia. En efecto, la información sobre la farmacocinética y
farmacodinámica en niños es escasa para la mayoría de
1stGAH (60). A diferencia de 2ndGAH, la terapéutica desfavorable
índice de 1stGAH ha sido bien documentado en
niños y deben ser considerados. Después de dosis estándar
de 1stGAH, existe la posibilidad de sedación y deterioro
del estado de alerta, la cognición, el aprendizaje, la memoria, así como
los cambios de rendimiento y de comportamiento psicomotor (60,
69). Los bebés y los niños pequeños pueden mostrar paradójica
excitación, irritabilidad, hiperactividad y alucinaciones
convulsiones, por lo general en sobredosis, que pueden seguirse
de coma y depresión respiratoria (60). Otros efectos adversos
efectos incluyen alteraciones del sueño, arritmias, sequedad de boca,
estreñimiento, retención urinaria, aumento del apetito y
aumento de peso. Además, 1stGAH han sido causalmente
relacionado con las muertes por sobredosis accidental y con
homicidios (60, 69).
Recomendación práctica: El uso de 1stGAH en niños
Se recomienda enfáticamente no (Tabla I) (2, 69).
Otras opciones terapéuticas
Hay una carencia muy importante de estudios que abordan
la eficacia y la seguridad de otros farmacológica
enfoques terapéuticos en severa, la infancia refractaria
casos de urticaria.
Montelukast se licencia para uso pediátrico, pero hay
son muy pocos los estudios que evalúan la eficacia de la adición de
terapia sistémica montelukast a antihistamínico
tratamiento de la urticaria en los niños (70).
Aunque hay informes de casos de éxito, una mayor
estudios para apoyar la recomendación de otra terapéutica
opciones, incluyendo la ciclosporina, la inmunoglobulina
o omalizumab, en la infancia urticaria son refractarios
faltante (48, 71-75).
Los corticosteroides pueden controlar eficazmente la urticaria. Sin embargo,
los posibles efectos secundarios del consumo crónico restringen su
aplicación (2, 48).
Otras opciones terapéuticas potencialmente relevantes seleccionado
casos incluyen la inducción de la tolerancia, que puede
ser considerado en algunos tipos de urticaria como el frío y
urticaria colinérgica (2). Tratamiento Tolerancia al frío tiene
ha informado que es eficaz y bien tolerado por algunos
Tabla III. Los antihistamínicos H1 de segunda generación oral bajo licencia para uso pediátrico (orden alfabético) a
Formulario de Medicamentos Dosis diaria para niños La dosis diaria para adultos
Bilastineb T ≥ 12 años: 20 mg una vez al día 20 mg una vez al día
Cetirizinec S, T 2-5 años: 2,5 mg dos veces al día
6-11 años: 5 mg dos veces al día
≥ 12 años: 10 mg una vez al día
10 mg una vez al día
Desloratadinec S, LYO, T 1-5 años: 1,25 mg una vez al día
6-11 años: 2.5 mg una vez al día
≥ 12 años: 5 mg una vez al día
5 mg una vez al día
Ebastina S, LYO, T 2-5 años: 2.5 mg una vez al día
6-11 años: 5 mg una vez al día
≥ 12 años: 10 mg una vez al día
10 mg una vez al día
20 mg una vez al Dayd
Fexofenadinec T 6-11 años: 30 mg dos veces al Dayd
≥ 12 años: 120 mgd o 180 mg una vez al día
120 mgd o 180 mg una vez al día
Levocetirizinec S, T 2-5 años: 1,25 mg dos veces al día
≥ 6 años: 5 mg una vez al día
5 mg una vez al día
Loratadina S, T 2-11 años: 5 mg una vez al día
≥ 12 años: 10 mg una vez al día
10 mg una vez al día
Mizolastina T ≥ 12 años: 10 mg una vez al día 10 mg una vez al día
Rupatadineb T ≥ 12 años: 10 mg una vez al día 10 mg una vez al día
antihistamínicos atópica no se recomiendan para el tratamiento de la urticaria, de acuerdo con las directrices actuales. bAccepted Agencia Europea de Medicamentos
plan de investigación pediátrica. CIN algunos países, aprobado para el tratamiento de la urticaria idiopática crónica en niños> 6 meses. dLicensed sólo para alérgica
rinitis en Alemania y Portugal.
T: tablet, S: Solución; LYO: Pastillas de liofilizado / bucodispersables.
(Nota: Esta tabla es un resumen sobre la base de la autorización de comercialización Europea de Medicamentos Agencia, así como la de las autoridades sanitarias nacionales de los autores por
Mayo de 2012. Para obtener información específica del país, se deben observar las recomendaciones autoridades nacionales de salud.)
Acta Derm Venereol 93
8 H. Pite et al.
niños motivados (48). El riesgo de reacciones graves debido
a la exposición al frío debe, sin embargo, tener en cuenta.
Recomendación práctica: En casos refractarios, la
médico debe evaluar cuidadosamente la mejor terapéutica
relación riesgo-beneficio de otros enfoques terapéuticos para
el niño en particular (Tabla I). Los corticosteroides deben
ser utilizado sólo en casos graves seleccionadas y las exacerbaciones
y sólo por períodos cortos (Tabla I). Una respuesta pobre
a la terapia también debe cumplir un diagnóstico diferencial.
SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO
El seguimiento de la física, colinérgico y
urticaria inducida por el ejercicio incluye la determinación del umbral
de los factores desencadenantes, ya que las pruebas específicas
permite la estimación de la actividad de la enfermedad (3, 39). Para
urticaria espontánea, la puntuación de actividad Urticaria base
relativa a la evaluación de los síntomas de urticaria (ronchas clave
y prurito) es simple y adecuado para la actividad de la enfermedad
evaluación en pacientes con urticaria crónica adultos (3, 76).
Esta herramienta validada que falta para los pacientes pediátricos
y sería muy deseable.
Del mismo modo, una calidad urticaria específico del cuestionario de la vida
para los niños y los cuidadores podrían ser útiles.
Usando Índice de Calidad de Vida de los Niños ©, calidad de vida
deterioro en los niños con urticaria crónica ha sido
considerada mayor que la experimentada en el caso de los
los niños con asma o epilepsia (77). La urticaria crónica
se sabe que afecta significativamente el rendimiento escolar,
causando ausentismo escolar y los padres que toman días
trabajo fuera (78).
Respecto al pronóstico, urticaria aguda es transitoria, resolver
sin secuelas en la gran mayoría de los casos.
Urticaria espontánea crónica generalmente se ha considerado
tener un pronóstico favorable en general a largo plazo.
Rara vez se asocia con graves o potencialmente mortales
enfermedades o el desarrollo de una enfermedad grave. Sahiner
et al. (22) informaron de la remisión urticaria en 16,5% de la
82 niños evaluados después de 1 año. Después de 3 años, el 38,8%
de los niños fueron urticaria libre y después de 5 años,
había resuelto en la mitad de los casos, sin ningún tipo de recaída o
identificado secuela. En el análisis univariado, la coexistencia
del sexo femenino y edad mayor de 10 años predijeron
un pronóstico desfavorable. Sin embargo, en multivariante
análisis, la edad, el género, la presencia de angioedema o
otras enfermedades alérgicas, los antecedentes familiares, la autoinmunidad
HECHO positividad o resultados anormales de laboratorio no lo hicieron
predecir el pronóstico.
Tipos de urticaria física y otros pueden tener un peor
pronóstico. En el estudio de Khakoo et al. (6), el número
de los niños se conviertan en urticaria libre fue de 11,6% después de 1
años y el 38,4% a los 5 años. En un análisis univariado,
antecedentes de otras enfermedades alérgicas en los niños y
episodios de urticaria más frecuentes se relacionaron con
tener un mayor riesgo de falta de remisión. No significativa
diferencia en la edad de inicio de la urticaria y la duración
de combates individuales se observó entre la remisión
y grupos sin fines de remisión.
CONCLUSIÓN
La urticaria es común en los niños, siendo un frecuente
motivo de las visitas al médico. Mayoría de los casos pediátricos de la urticaria
son agudos, es decir transitoria por definición, y resolver
sin secuela. En estos casos, después de una clínica precisa
diagnóstico, la terapia de alivio de los síntomas con 2ndGAH y sin
Se recomiendan pruebas ampliadas.
En las formas de urticaria crónica, los ensayos oportunos
guiarse por el historial médico del niño. En estos casos,
especialmente en urticaria refractaria, la diferencia importante en
conocimientos médicos sobre las causas documentadas necesita
que deben abordarse.
Otra necesidad insatisfecha se refiere a las pruebas formales de apoyo
actuales enfoques terapéuticos en niños con
la urticaria. El tratamiento con antihistamínicos de primera línea carece de
Ensayos controlados aleatorios y la necesidad de la investigación
frente a otras opciones terapéuticas en niños con
urticaria refractaria es imprescindible.
Los conocimientos actuales sobre la urticaria infantil requiere la
médico para ser enfocado. Una anamnesis completa y un
exploración física sistemática, integral son de
suma importancia para un diagnóstico adecuado. Por otra parte,
prueba razonable y posterior eficaz y
Se requieren decisiones terapéuticas seguras, con miras a la
objetivo deseable de bienestar del niño.
Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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