Rinosinusitis.

Directrices canadienses para la rinosinusitis: prácticas
herramientas para el clínico ocupado
Shaun Kilty
Abstracto
Rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) y la rinosinusitis crónica (CRS) presentan con frecuencia en la práctica clínica.
Directrices para la gestión de estas condiciones se han publicado ampliamente en el pasado. Sin embargo, un conjunto de
directrices que abordan temas específicos para el medio ambiente de Canadá, mientras que ofrece una guía clara para la primera línea
se necesitan médicos, y dio lugar a la reciente publicación de las guías de práctica clínica para canadienses y ABRS
CRS. Además de abordar los problemas específicos a los médicos canadienses, los que se presentan las directrices son aplicables
internacional, y ofrecer algoritmos individuales para el diagnóstico y tratamiento de ABRS y el SRC, así como experto
opinión en zonas que no cuentan con una amplia base de pruebas. Este comentario se presentan los principales puntos de la
directrices, así como el impacto previsto de las directrices sobre la práctica clínica.
Consulte las directrices en: http://www.aacijournal.com/content/7/1/2
Introducción
Las primeras guías de práctica clínica canadienses integrales
para la rinosinusitis bacteriana aguda (ABRS) y crónica
rinosinusitis (CRS) han sido recientemente co-publicado en
Allergy Asthma Clin Immunol [1] y en J Otolaryngol
Head Neck Surg [2]. Aunque las directrices rinosinusitis
se han emitido por Europa y América médica
sociedades en los últimos años [3-6], y la orientación para la
Medio ambiente canadiense ha aparecido [7,8], la corriente
Directrices canadienses marcan la primera vez que completa
orientaciones relativas a ambos ABRS y CRS aparecen, con
un enfoque para tratar cuestiones específicas a la canadiense
entorno sanitario.
El término rinosinusitis se utiliza para denotar la inflamación
de los senos y conductos nasales, lo que a menudo se producen
simultáneamente debido a su cercanía y compartido
epitelio respiratorio. La rinosinusitis es común y
aumento de la prevalencia en todo el mundo. Se asocia con
una carga importante para los servicios de salud, la calidad de
vida de los pacientes y la productividad perdida paciente. La prevalencia
de la rinosinusitis aguda aumentó del 11% (o 26
millones) de los adultos estadounidenses en 2006 [9] a casi el 13%
(Más de 29 millones de dólares) en 2009 [10]. Hace casi 7 años, la
carga económica del costo del tratamiento se estimó
a los 6 mil millones de dólares al año en los Estados Unidos [11].
Claramente, como rinosinusitis sigue afectando a más personas,
el impacto en la vida de los pacientes y los costos totales se
También seguirá aumentando.
Discusión
Debido ABRS y CRS tienen diferentes patologías y
por lo tanto las estrategias de gestión, es fundamental que los médicos
entender estas diferencias para el tratamiento adecuado
se puede iniciar. Sin embargo, el análisis de la prescripción canadiense
datos demostraron casi idéntica prescripción
hábitos de los pacientes con ABRS y para aquellos con CRS
[12], poniendo de relieve que las diferencias en el tratamiento de
estas distintas condiciones no fueron plenamente apreciada. La
Directrices canadienses proporcionan un fácil de leer y práctico
recomendaciones para ayudar a los médicos que enfrentan los pacientes
con síntomas de la rinosinusitis en la práctica diaria.
Estas directrices proporcionan actualizaciones específicas en una variedad de
temas, incluyendo la duración y los síntomas de diagnóstico
la gravedad, la elección del tratamiento, las pruebas adecuadas, y
problemas de resistencia a los antimicrobianos, además de proporcionar
herramientas de diagnóstico útiles. Una visión general del diagnóstico
y algoritmos de tratamiento se presenta en la Figura 1.
Diagnóstico ABRS
El diagnóstico de RSBA requiere la duración de la apropiada
síntomas ser mayor de 7 días. Las pautas previas
sugerir 5 días con empeoramiento de los síntomas o 10 días de
síntomas persistentes como el extremo inferior de duración [3], o
Correspondencia: kiltysj@gmail.com
Departamento de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello, del Hospital de Ottawa,
Universidad de Ottawa, ON, Canada
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cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citados.

síntomas que persisten más de 10 días después viral
presentan síntomas, o empeoran dentro de los 10 días de la primera
mejora [5]. Aunque los síntomas de las infecciones virales
pueden persistir, alcanzan la gravedad máxima de 3 días [13,14].
Por lo tanto, las guías actuales recomiendan que sean ABRS
considerados para los síntomas duran más de 7 días
sin mejoría, o síntomas que empeora
después de 5 a 7 días, o para los síntomas que persisten después de 10
día.
Una oferta única de estas directrices es la tecla de acceso,
PODS, para ayudar a los médicos a recordar los principales síntomas
de ABRS. VAINAS significa dolor / presión / facial
plenitud, obstrucción nasal, nasal purulenta / retronasal
Descarga y Olor alteraciones (hiposmia / anosmia).
Para un diagnóstico, por lo menos 2 de estos síntomas principales
debe estar presente, uno de los cuales debe ser O (obstrucción)
o D (descarga). A mi entender, este es el primer juego
de directrices que ofrecen un mnemónico como para los principales
criterios diagnósticos de ABRS, lo que debería ayudar a los clínicos
evaluar rápidamente la información necesaria para el diagnóstico.
Las directrices también proporcionan un análisis de predicción
reglas que describen síntomas cuya acumulativa
presencia aumenta la probabilidad de la infección bacteriana.
En ausencia de pruebas diagnósticas, el diagnóstico se basa ABRS
en los síntomas clínicos, junto con la duración a pesar
desafíos en la exactitud y la especificidad de los signos y
síntomas.
Tratamiento ABRS
Gravedad de los síntomas tiene un papel en la determinación de su caso
intervención terapéutica. Directrices anteriores han
definida gravedad de los síntomas, ya sea en las puntuaciones de un visual
puntuación analógica [3] o sobre la base de la temperatura y el dolor
gravedad [5]. La base de la gravedad de las pautas canadienses por
el grado en que los síntomas perjudique al paciente. Por lo tanto,
baja severidad se define como síntomas fácilmente tolerados,
gravedad moderada refleja síntomas constantes que son tolerables,
y la gravedad severa indica que los síntomas son
difíciles de tolerar o interferir con el sueño o las actividades diarias.
Este enfoque no depende de la presencia de
fiebre, que no se incluye como un síntoma importante de
ABRS. Gravedad de los síntomas se utiliza entonces para determinar terapéutica
intervención. Para los síntomas que son leves a
moderada en intensidad, las guías recomiendan la Figura 1 Descripción general de algoritmos para ABRS y CRS.
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el uso de los corticosteroides intranasales (CEIN)-pero no antibióticos-
como un primer paso en el tratamiento. En leve a moderada
gravedad de la enfermedad, los antibióticos se reservan para pacientes que
no responden a CEIN después de 3 días, y cuyos síntomas
continuar por más de 7 días. Para los pacientes que presentan
con una enfermedad grave, CEIN y los antibióticos son
recomendado en combinación como un primer paso en el tratamiento.
Este enfoque por lo tanto se reserva antibióticos de clara
casos de ABRS que no están resolviendo de forma espontánea.
En general, la amoxicilina sigue siendo la opción de primera línea para
ABRS, con trimetoprima / sulfametoxazol (TMP / SMX)
o macrólidos recomiendan para personas con b-lactámicos
alergia. Sin embargo, la elección del antibiótico depende de otros
consideraciones, así, como la resistencia a los antimicrobianos locales
patrones, el riesgo del paciente de la resistencia, y el riesgo de complicaciones
de fallo debido a la enfermedad subyacente. Para los pacientes
con el riesgo de resistencia o complicaciones de la insuficiencia de primera línea,
un agente de segunda línea (combinaciones de amoxicilina / ácido clavulánico,
Se recomienda fluoroquinolonas).
Diagnóstico CRS
Una mnemónica útil para la recuperación rápida de los principales síntomas
de CRS es CPODs, de pie para la congestión / plenitud facial,
Dolor facial / presión, obstrucción / congestión nasal, nasal
Drenaje y Olfato disfunción (hiposmia / anosmia). En
menos dos de los síntomas CPODs debe estar presente para 8
a 12 semanas, junto con la inflamación de la documentado
mucosa nasal o los senos paranasales. La duración de los
síntomas para el diagnóstico general ha sido propuesto como
12 semanas [3,5]. Sin embargo, las directrices canadienses se alinean con
otros en recomendar un mínimo de 8 semanas para CRS
diagnóstico [15]. Las directrices también ponen de relieve la insistencia
de pruebas clínicas o radiológicas, además de
síntomas clínicos con el fin de hacer un diagnóstico de CRS.
Por lo tanto, un diagnóstico se requiere la presencia de 2 o más
CPODs, presentes durante 8 a 12 semanas, además de la evidencia objetiva
usando cualquiera de endoscopia o la tomografía computarizada.
Un reciente estudio de los criterios de síntomas EP3OS confirmados por
endoscopia reportó fiabilidad moderada de symptombased
diagnóstico de CRS, y la estabilidad se encuentra entre
regiones geográficas [16]. Estos hallazgos están de acuerdo con una
estudio anterior que encontró que la endoscopia es fundamental para
aumentar la especificidad y predictivo positivo y negativo
Los valores para el diagnóstico basado en los síntomas de CRS [17].
Aunque el diagnóstico basado en los síntomas tuvo poca especificidad
por sí mismo, la precisión diagnóstica mejoró dramáticamente cuando
combinado con un hallazgo objetivo (odds ratio para CRS
mejorado 1,1-4,6) [CI, 2.3 a 9.2 95%].
La presencia o ausencia de los pólipos nasales se utiliza para
categorizar la enfermedad. La presencia de la cooperación bilateral
pólipos en el meato medio caracteriza CRS con
Los pólipos nasales (CRSwNP), mientras que la falta de pólipos constituye
CRS sin pólipos nasales (CRSsNP). Las directrices
proporcionar la descripción detallada de la física
examen, incluyendo las herramientas adecuadas para la rinoscopia visual
evaluaciones y descripción de los signos clínicos,
que debe proporcionar a los médicos con una mejor comprensión
de los signos y síntomas útiles.
Tratamiento CRS
Debido CRS es principalmente una enfermedad inflamatoria con
contribuciones desconocidos de bacterias, citoquinas, leucocitos,
y remodelación de tejidos, el tratamiento se basa en
el uso de CSIN como monoterapia o como terapia adyuvante con
antibióticos. Antes de iniciar uno de estos tratamientos,
condiciones predisponentes y contribuir deberían ser
identificado y tratado. Condiciones que se cree que
contribuir a CRS incluyen rinitis alérgica, asma, ciliar
disfunción, disfunción inmune, perdió ostia permeabilidad,
aspirina exacerbado enfermedades respiratorias y quística
la fibrosis.
Los corticosteroides nasales u orales se usan con o sin
antibióticos para el tratamiento inicial de CRSsNP. Cuando se prescribe,
los antibióticos deben ser un agente de segunda línea con
cobertura (por ejemplo, amoxicilina-ácido clavulánico de amplio espectro
inhibidores, fluoroquinolonas) y la duración de la terapia
debe ser más largo que para RSBA.
Para CRSwNP, un curso de CEIN tópicos y cortos
se utilizan los cursos de esteroides orales. Los antibióticos no son
recomendado para CRSwNP a menos que haya síntomas
lo que sugiere la infección.
Papel de los antibióticos
Estas directrices discutir preocupaciones de aumento de las tasas de
resistencia a los antibióticos, con la aparición de la penicilina,
macrólidos y resistente a múltiples fármacos S. pneumoniae. Elevado
tasas de b-lactamasas H. influenzae y
M. catarrhalis también se han reportado, con consecuencias
para la elección del antibiótico. Aunque la resistencia a los antibióticos
tasas aumentaron entre 1988 y 2005, algunos tipos de
haberse estabilizado en el período de 5 años entre 2000 y
2005, como los porcentajes de la ciprofloxacina, penicilina y
TMP / SMX resistencia [18,19]. Sin embargo, las tasas de resistencia
seguirá aumentando para la eritromicina y tetraciclina,
y la penicilina no susceptibilidad permanece elevada. Resistencia
y las tasas de no susceptibilidad también mostraron regional
diferencias. Patrones similares de variable y creciente de antibióticos
resistencia son motivo de preocupación global, con el Mundo
Organización de la Salud dedica el Día Mundial de la Salud 2011
con el tema de la resistencia a los antimicrobianos. Debido a la
tendencias en las tasas de resistencia, guías aconsejan el uso juicioso
del tratamiento antibiótico y la conciencia de las cuestiones relacionadas con
selección apropiada de la terapia para la situación clínica.
Terapia auxiliar, pruebas y prevención
Riego salino ha emergido en estas directrices como
firme recomendación de los expertos a pesar limitada
pruebas. Este apoyo de los expertos está de acuerdo con el
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increased recognition of the benefits of saline therapy
over the last 5 to10 years in the management of sinonasal
disease. Multiple studies report the benefit of saline
irrigation in patients with CRS [20-22], ARS [23], and in
allergic, acute and chronic rhinosinusitis [24]. The use
of saline irrigation as adjunct therapy is primarily based
upon reported symptomatic improvement and its good
safety profile.
The expert panel endorsed allergy testing in cases of
recurrent episodes of ABRS or for CRS as a potential
contributing condition to these diseases. Indeed, studies
have reported that over half of patients with recurrent
ARS or with CRS tested positive for allergies [25,26].
Whether allergy treatment helps minimize symptoms in
these cases is not known, but knowledge and avoidance
of identified allergens remains a prudent approach none
the less.
Prevention of illness is a recommendation. The importance
of hand washing is highlighted as fundamental to
reduce viral transmission and prevent the development
of ABRS and acute exacerbations of CRS. Although studies
are lacking, the expert recommendation strongly
encourages educating patients regarding strategies to
reduce the likelihood of contracting a viral illness.
Guideline rationale and method
The Canadian clinical practice guidelines for acute and
chronic rhinosinusitis were designed foremost to be a
valuable tool for first-line clinicians, particularly primary
care providers. As such, the guidelines are evidence
based, make specific recommendations, and comprehensively
address both ABRS and CRS in single algorithms
for each, while also providing the practitioner with the
opinion of clinical experts.
Previous Canadian guidelines were either outdated or
did not provide guidance for practitioners in best practices
management of patients with ABRS or CRS. The
current guidelines present strategies relevant for Canadian
practitioners to negotiate the unique aspects of
their healthcare system, while remaining sufficiently
general to benefit an international audience. Thus, in
situations that might arise in the Canadian healthcare
system, such as delays in obtaining a computed tomography
scan or specialist referral, action points during
this waiting period are presented. However, the statements
and discussions throughout the document focus
on aspects central to ABRS and CRS, and apply in any
healthcare environment. Advances in the pathobiology
of these disease entities are discussed, along with the
current status of treatment options.
The guidelines were constructed using an evidencebased
strategy and present an evidence strength rating,
plus a second rating that reflects the endorsement level
of the multidisciplinary group of experts who represent
medical fields involved in treating this multifaceted condition.
This latter rating is particularly useful in areas
where rigorous trials are lacking in quality or number.
The guidelines were further reviewed and endorsed by
the Association of Medical Microbiology and Infectious
Disease Canada, Canadian Society of Allergy and Clinical
Immunology, Canadian Society of Otolaryngology-
Head and Neck Surgery (CSO-HNS), Canadian Association
of Emergency Physicians, and the Family Physicians
Airways Group of Canada.
The Canadian guidelines provide clear definitions and
discussion of ABRS and CRS. The diagnostic and treatment
flow diagrams are complete, providing detail and
ease of flow within a single algorithm for ABRS and for
CRS. The guidelines were designed to improve the
‘usability’ for general practitioners and family medicine
physicians. In addition, these guidelines provide current,
clear information for the optimal management of CRS-a
disease entity for which advances in understanding its
pathobiology and effective management strategies continue
to evolve. The steps involved in the diagnosis,
management, and referral of ABRS and CRS, coupled
with strength of recommendation ratings, should help
arm general practitioners with the information necessary
to improve the management of their patients with symptoms
of rhinosinusitis.
Conclusion
The knowledge base of ABRS and CRS pathology and
management continues to grow and evolve as the role
of pathogens are discerned, antimicrobial resistance
rates change, and treatment strategies are improved.
The Canadian guidelines recognize this changing environment
and provide a solid foundation for future developments.
The guidelines are a much-needed userfriendly
tool for busy physicians who want to quickly
grasp the appropriate methods of diagnosis and management
of ABRS and CRS. The inclusion of mnemonic
devices to aid in diagnosis, succinct algorithms for each
disease entity, and expert opinion to aid where studies
are lacking create a new level of utility for rhinosinusitis
guidelines. Physicians who desire to understand the current
state of the pathologies and treatment approaches
for ABRS and CRS will benefit from these guidelines,
and as an extension, their patients will benefit as well.
List of abbreviations
ABRS: acute bacterial rhinosinusitis; CRS: chronic rhinosinusitis; INCS:
intranasal corticosteroids; TMP/SMX: trimethoprim/sulfamethoxazole.
Acknowledgements and funding
The author thanks Lynne Isbell, PhD for editorial assistance, which was
funded by CSO-HNS.
Kilty BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2012, 12:1
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Conflicto de intereses
El autor declara que no tienen intereses en conflicto.
Recibido: 25 de marzo de 2011 Aceptado: 01 de febrero 2012
Publicado: 01 de febrero 2012
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Historia previa a la publicación
La historia previa a la publicación de este documento puede accederse en:
http://www.biomedcentral.com/1472-6815/12/1/prepub
doi: 10.1186/1472-6815-12-1
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