Implicaciones clínicas y verdades sobre alérgica Rinitis (AR) en los niños

Implicaciones clínicas y verdades sobre alérgica
Rinitis (AR) en los niños

Zorica Zivkovic1, 2, Sofija Cerovic2,
Ivana Djuric-Filipovic1, Zoran Vukasinovic3, 4,
Jasmina Jocic-Stojanovic2 y Aleksandra Bajec-Opancina5
Escuela de Medicina de 1US, Universidad Europea, Belgrado
Hospital de 2children de Enfermedades Pulmonares y la tuberculosis,
Centro Médico "Dr. Dragisa Misovic", Belgrado
3Faculty de Medicina de la Universidad de Belgrado, Belgrado
4Institute of Orthopaedic Surgery "Banjica", Belgrado
5mother y el Instituto de Salud Infantil, Belgrado
Serbia
1. Introducción
Los síntomas de las vías respiratorias superiores en la infancia son las razones más frecuentes que hacen
los niños y sus padres a buscar ayuda de su médico. La verdad es que los síntomas se producen como
Las infecciones virales de las vías respiratorias superiores en especial en los niños en edad preescolar. Hasta 30% de los
Los niños en edad preescolar con problemas de vía aérea sufrirán al menos una respiración sibilante
episodio, que los lleva al pediatra para el tratamiento. (Asher et al., 2006) Esto significa
que durante los primeros 6 años de vida cada 3 niños serán tratados con broncodilatadores, antibióticos
o incluso la terapia anti-inflamatoria, tales como los corticosteroides.
Sin embargo, los datos de cientos de artículos y de nuestra experiencia, así, demuestra que es
"Normal y esperado para un niño sano". Lo que no se espera es más de 3 sibilancias
episodios en la vida temprana que coexiste con numerosas enfermedades de las vías respiratorias superiores. (Lemanske et al.,
2005) Los niños con antecedentes tales deben observar con más cuidado y si los síntomas
gradualmente empeoran, debe ser referido a un especialista para que realice una investigación. (Sigurs et
al. 2000;. Sigurs et al, 2005) Con frecuencia, estos niños son atópica con la historia familiar de los
atopia o alguna condición comórbida que pueden confirmar el fondo alérgica, incluso si el
pruebas cutáneas de aeroalergenos sigue siendo negativo. (Ng Man Kwong et al., 2001) Por lo general,
niño con episodios de sibilancias recurrentes se sospecha que tiene asma infantil y
tratado con éxito con medicamentos antiasmáticos (corticosteroides inhalados y / o leucotrienos
antagonistas) sin tener en cuenta sus / sus problemas de las vías respiratorias superiores recurrentes o crónicas.
A pesar de la falta de síntomas de asma graves en estos pacientes, que sufren todavía bloqueada,
congestionadas vías respiratorias superiores, secreción nasal, picazón en la nariz y los ojos, tos y dificultad respiratoria leve reactiva
episodios particularmente durante las actividades físicas. Este es el escenario que nos enfrentamos en
nuestra práctica cotidiana y esta es la razón de la participación de la investigación y la posterior
el tratamiento del problema de las vías respiratorias superiores en nuestro trabajo. No podemos esperar para resolver el
problema de asma infantil completamente si la rinitis alérgica persiste.
Rinitis Alérgica
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2. La calidad de vida y la rinitis alérgica (RA) en la infancia
A pesar de que se ve con frecuencia como un AR leve e intermitente es capaz de cambiar y
perturbar la calidad de vida de los niños, así como su bienestar, el aprendizaje y
actividad física. Al parecer, la gravedad, y no necesariamente la duración de la AR, tiene un
más efecto relevante sobre la calidad de vida de los pacientes con AR, con consecuencias principales
sobre la calidad del sueño y la capacidad de aprendizaje. (Juniper et al., 1999) El impacto que tuvo la gravedad AR
en la calidad de vida del sueño, actividades de la vida diaria y el desempeño escolar fue más
significativo que era la duración de la enfermedad. (Craig et al., 2004) Más de 80% de la
pacientes con formas más graves reportados por deterioro en sus actividades debido a la enfermedad,
en comparación con sólo el 40% de las personas con formas leves. Cuestionarios específicos de la enfermedad son la
instrumentos más utilizados con el fin de "medir la calidad de vida". En el caso de alérgica
rinoconjuntivitis, el cuestionario específico de la enfermedad más comúnmente utilizado es el
Calidad Rinoconjuntivitis of Life Questionnaire (RQLQ). (Nascimento Silva et al, 2001.;
Santos et al., 2006) Es fundamental destacar que la RA-relacionada físico, psicológico y
deficiencias sociales tienen experiencia no sólo de los adultos sino también en niños y adolescentes.
Aunque los adolescentes experimentan problemas similares a los de los adultos, que presentan
mayor dificultad para concentrarse, sobre todo en su trabajo escolar. Los niños más pequeños,
Sin embargo, presentan un perfil ligeramente diferente: se sienten infelices e insatisfechos, sin embargo,
tienden a experimentar menos limitación en sus actividades de la vida diaria y no presentan el
trastorno emocional experimentado por los adultos y los adolescentes. Nuestra experiencia en la evaluación
de la calidad de vida de los niños con AR solo o asociado con el asma, básicamente muestra
perturbaciones en domen física especialmente durante la temporada de polen en los niños que sufren
de fiebre del heno. (Cerovic et al., 2009) Se ha demostrado por otros autores que la calidad de vida (QOL)
en individuos con rinitis crónica perenne fue peor en relación con las personas con leve a
asma moderada. Bousquet (2008a, 1994b, 1994c) Nuestros resultados sobre la calidad de vida en niños
con asma reveló mala puntuación única para las actividades físicas en los niños, mientras que muy mal puntaje
para los padres y muy alto nivel de ansiedad relacionada con el asma de sus hijos. (Cerovic et al.,
2009) Nuestro estudio no dividió los pacientes con asma y rinitis alérgica en pacientes con
sólo una condición, y sin duda los niños son menos susceptibles a perturbaciones CDV
independientemente de su condición real. Sin embargo los síntomas, sin tratar y tratado con deficiencia de
rinitis alérgica en los niños, sin duda perjudica la calidad de vida en general, principalmente debido a la persistente
la congestión nasal y la posterior sensación de fatiga, dolor de cabeza, deterioro cognitivo y
problemas en la escuela. (Walker et al., 2007) la congestión nasal se ha definido como el más
condición molesta ya que puede afectar negativamente a tiempo de sueño, lo que reduce
actividades durante el día y sobre todo la participación de los deportes que es el más importante y
populares entre los niños y adolescentes. (Sundberg et al, 2007;. Broide 2007) De vez en cuando,
enfermedades recurrentes de las vías respiratorias superiores y la rinitis alérgica son claramente las condiciones que preceden
o el progreso de asma, mientras que en los demás casos, éstas son las causas del empeoramiento de la ya
síntomas de asma existentes. Ambas condiciones llevan a un uso continuo de fármacos, desde
sintomáticos (medicamentos descongestionantes, medicamentos antitusivos) una vez a basada en la evidencia
medicamentos antialérgicos, antiasmáticos. Aún más, en los niños con o sin signos evidentes de
complicaciones (otitis media, bronquitis, neumonía) antibióticos se recomienda con frecuencia en
cada episodio respiratoria. El tratamiento excesivo de estos niños existe en todos los casos de niños
hospitalizado debido a una bronquiolitis aguda grave en los primeros 12 meses de edad o hospitalizados
debido a los ataques asmáticos agudos repetidos. (Rodić et al, 2006;.. Radić et al, 2009) Hasta el momento, no sólo
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factores predictivos o de riesgo habituales para el desarrollo de asma deben ser tomados en consideración.
Sugerimos la hipótesis de que los individuos con principios superiores problema de las vías respiratorias vida
similar a los llamados "síntomas del resfriado común", debe atraer nuestra atención para antes y
mejores investigaciones en cuanto al diagnóstico y el tratamiento adecuado lo antes posible.
Básicamente, la posibilidad de desarrollar asma a los 6 años de edad después de haber alérgica
rinitis del 3 al 6 años de vida, se ha estimado en alrededor de 30% en los niños (no
administrada hiposensibilización específica con alergenos). (Meltzer, 2005;. Martínez et al, 1995) En
la vida real, las investigaciones detalladas (que tiene que realizarse antes de la decisión sobre
inmunoterapia) en niños de edades preescolares son difíciles debido a la escasa cooperación de un
niño y los padres también. En segundo lugar, la falta de información y estandarizado protocolos sobre
La inmunoterapia específica con alergenos (ASIT) entre los pediatras, alergólogos y toda pertinentes
subespecialidades hacen de esta situación aún más complicada.
Nuestro objetivo es dar a conocer algunas cifras sobre la prevalencia de la rinitis alérgica en la niñez y
algunas consideraciones acerca de SAIC en niños. Los beneficios a largo plazo también se han visto con
el uso de la inmunoterapia, aunque algunos pacientes, especialmente los niños, se resisten a las inyecciones
utilizado en la inmunoterapia subcutánea. Estudios recientes con inmunoterapia sublingual
han indicado que podría ser un medio eficaz y bien tolerado alternativa a la inmunoterapia
inyecciones.
3. La epidemiología de la rinitis alérgica en niños
La lista de referencias de los artículos relativos a la prevalencia y epidemiología de la infancia
enfermedades atópicas, principalmente asma, rinitis, dermatitis y es extremadamente largo y extendida. La
números de miles de encuestas variaron de muy baja a muy alta, rara vez se puede confiar en
aprobado metodológico y antecedentes estadísticos y no se merecen suficiente atención
a conclusiones válidas. Sin embargo, el Estudio Internacional de Asma y Alergias (ISAAC)
Trifásico tiene poder valiosa la participación de 98 países de todo el mundo y 236 de tres fases
Centros, es decir alrededor de 1 059 053 niños de 2 grupos de edad de 236 centros en 98
países. (Ait-Khaled et al., 2009) (Obviamente, esto multicéntrico, multiétnica, multicultural
estudiar presentará "un nuevo y muy ampliada mapa mundial de la prevalencia de síntomas". La
prevalencia media de los síntomas actuales de rinoconjuntivitis alérgica a través de todos los centros
fue 14,6% para el 13 - a los niños de edad de 14 años. Sin embargo, una amplia variación en la prevalencia
(valores de diagnóstico de la rinitis alérgica en las regiones, los países y los centros se observó
variar de 1% en la India a un 45,1% en Paraguay). Las tasas de prevalencia más altas de la región
rinoconjuntivitis actual se observó en África (18,0%) y América Latina (17,3%) y
las más bajas en el norte y este de Europa (9,2%). En cada región, se produjeron importantes
diferencias en la prevalencia entre los países. La variación en la prevalencia de graves
También se observaron síntomas de rinoconjuntivitis entre regiones (rango de 0,4% en el oeste
Europa hasta el 2,1% en África), y entre los países dentro de las regiones. La prevalencia de la severa
síntomas de rinoconjuntivitis fue en general más alto (más del 1%) en los centros de
los países de ingresos medios y bajos. Estas observaciones son importantes y valiosos que socioeconómico
impacto del país y las regiones se han relacionado con la severidad de la AR. En
el 13 - el grupo de edad de 14 años, la prevalencia de AR corriente era sustancialmente menor en los centros
en los países de bajos ingresos en comparación con los de los países de altos ingresos. Desde el otro
parte, los centros de los países de bajos ingresos tenían una mayor prevalencia de la AR severa relacionada con
los centros en los países de altos ingresos. (Ait-Khaled et al., 2009)
Rinitis Alérgica
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Estos resultados son suficientes para la conclusión de que la carga económica de la rinitis alérgica
todo el mundo es enorme y directamente relacionados con una alta morbilidad en los países con problemas de salud
recursos.
La tasa de prevalencia de la rinitis alérgica, el asma y el eczema en Serbia se ha investigado
como una parte de la fase de ISAAC 3. La encuesta se llevó a cabo en cinco centros regionales con
diferentes características geográficas y urbanas. Alrededor de 14.000 niños matriculados, con edades
6 - a 7 años y 13 - a 14 - años. La tasa de prevalencia del asma ha sido 6,59% en 6 - y 7 - años
grupo, y 5,36% en los 13 - a 14 - Grupo años respectivamente. La prevalencia de la rinitis alérgica tiene
sido 7,17% en 6 - y 7 - grupo de edad de 14,89 años, mientras que en el 13% - a 14 - años de edad. Nosotros
encontrado diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. La prevalencia del eczema ha sido
14,04% en los más jóvenes y de 14,45% en los niños mayores. Cuando contamos tasa de prevalencia en el total que
encontrado 5,91% en el asma, la rinitis en 11,46% y 14,27% en el eczema. A partir de todo el número de
niños alrededor del 40% presentan reiteradamente problemas respiratorias superiores, el 26% presentó en
menos una vez con síntomas de vías respiratorias superiores e inferiores a la vez y 11% más que 4
veces para las dos condiciones de los últimos 12 meses. Esto significa que los gastos sólo por su
episodios agudos altamente cruzan el presupuesto anual previsto para las clínicas de pacientes ambulatorios. En
Además, AR se asocia con otras enfermedades respiratorias, y el costo resultante
de estas comorbilidades incrementa aún más el impacto socioeconómico de la enfermedad.
(Zivkovic et al., 2010) Conclusión No menos importante que hemos hecho ha sido que la prevalencia
tasa ha sido mayor en las zonas urbanas que en las rurales, excepto en ciertas aldeas cerca de las grandes airpollutants
(Centrales eléctricas y la industria química). Esta es la conclusión que nos lleva a
origen multifactorial de la rinitis en la niñez y en particular para las edades más jóvenes
parece ser difícil distinguir alérgica de rinitis no alérgica.
Nuestro interés clínico especial fue la asociación de la rinitis alérgica en niños y sibilancias
o episodios de asma. La mayoría de los niños sufren de condiciones tanto de principios
la infancia. Desde la infancia que experimentan descarga nasal o congestión waterish todo
el año, con frecuencia relacionada con infecciones respiratorias guarderías. Más tarde en la infancia que
presentarse con episodios de sibilancias, tos o asma que merecen más atención y
investigaciones. (Brand et al, 2008;.. Zivkovic et al, 2009) Por lo general, los antecedentes de alergia
los síntomas nasales se han revelado muchos años después de su aparición. De nuestro estudio se
Es evidente que la demora en el diagnóstico del asma es de alrededor de 4,5 años y de la rinitis alérgica más
de 5,7 años. (Zivkovic Z et al., 2009) El análisis de la evolución de los síntomas alérgicos de alta
y de las vías respiratorias inferiores, encontramos la rinitis alérgica con frecuencia asociada a la alergia al polen, a largo plazo
el uso de la medicación, insatisfacción del paciente y de los padres y el deterioro de la calidad
de la vida. El esfuerzo importante en la literatura se hizo en la evaluación de la alergia
inflamación en los niños con condiciones comórbidas respecto del tratamiento de los clínicamente silenciosa
formas o respuesta inadecuada en la terapia. (Pijnenburg et al, 2005;.. Arnal et al, 1997) Nos
medido exhalado en niños con asma y rinitis alérgica, de 6 a 16 años de vida, en
09-diciembre 2009. (Zivkovic et al., 2009) Es evidente que cuanto mayor era la fracción de
NO exhalado, más síntomas de rinitis alérgica se detectó en los niños, así como una mayor
niveles de eosinófilos nasales. En conclusión, afirmamos la importancia del seguimiento de un niño con
el asma y la AR a través de las estaciones del año son en su mayoría valiosa ya que las condiciones atópicas son
desarrollo en términos de temporada o año. (Zivkovic et al., 2008) ¿Cuál es el principal resultado de nuestro
estudios e investigaciones clínicas? La AR en los niños es un problema de principios presentadora vida,
recurrente o persistente durante la primera infancia, asociada frecuentemente con la baja
enfermedades de las vías respiratorias, sobre tratados o maltratados, y, finalmente, completamente confusa y preocupante
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en términos de calidad de vida de los niños y sus familias. Hasta ahora, los diversos aspectos de la
Los tratamientos pueden tener éxito, pero con el tiempo se convierten en molestos y casi
aceptable para los jóvenes y adolescentes. Obviamente, estamos buscando eficiente, fácil
de usar y barato tratamiento, pero probablemente no es posible. (Mçsges et al., 2007)
Por lo tanto, estábamos buscando a través de la literatura y la práctica clínica en beneficio de
la inmunoterapia específica con alergenos, la inmunoterapia sublingual en particular (ITSL) como el
manera causal del tratamiento y le gustaría presentar en la otra parte algunos de nuestros hallazgos
y comentarios.
ITSL es ampliamente conocido como un tratamiento efectivo para los niños que requieren inmunoterapia que
normalmente se prefiere la administración oral en comparación con la terapia subcutánea. (Mahr et al, 2007.;
Canonica et al., 2003) Las preocupaciones y dilemas aún permanecen en relación a la dosis óptima
y el protocolo de tratamiento. Además, no hay código normalizado para la administración de los
SLIT terapia. Se están realizando estudios para evaluar un producto aprobado por la FDA para la ITSL.
Esperemos que estos estudios ayudarán a los médicos a aclarar el papel de la terapia de la ITSL en el
gestión de la AR. (Cox et al, 2006;. Hankin et al, 2010.)
Hay muchos estudios sobre la eficacia clínica de la inmunoterapia sublingual y
quisiera señalar uno de los metanálisis. Meta-análisis de ITSL para la AR en niños
4-18 años de edad participaron 10 estudios y 484 temas. Los resultados de este meta-análisis
demostró que la ITSL fue significativamente más efectiva que el placebo, mejorando síntomas AR
resultados y el uso de medicación de rescate. En relación con los posibles efectos secundarios, sobre todo locales que
Parece que la ITSL se tolera mejor que vía de administración subcutánea de alérgeno
inmunoterapia específica. A pesar de muchos estudios clínicos que confirman la eficacia clínica hay
sigue habiendo necesidades insatisfechas de la ITSL en niños: la dosis óptima y la frecuencia de dosificación de
administración de alérgenos, el tiempo de administración de la ITSL en pacientes que no responden a
farmacoterapia, la duración de la ITSL, la eficacia a largo plazo, la capacidad de prevención, otra alérgica
procesos más allá de la alergia respiratoria, el uso de la ITSL en niños en edades preescolares, etc
(Moingeon et al, 2006;.. Penagos et al, 2008)
4. Más información sobre la inmunoterapia y la inmunoterapia sublingual en niños
Los datos de primera relativa a la inmunoterapia data de principios del siglo 19. La
principal objetivo de la inmunoterapia era para redirigir la respuesta inmunológica inapropiada en
pacientes atópicos. Se ha demostrado ser eficaz para tratar las alergias de tipo I a una variedad de
alérgenos. (Pichler et al, 2001;.. Moller et al, 2002) Dado que la Agencia de Medicamentos y Alimentos (FDA) informó
más en serio de reacciones adversas posteriores inmunoterapia subcutánea nuevas vías de
administración (sublingual e intranasal) han sido ampliamente considerado. (Canonica et al.,
2003) Después de más de 500 millones de dosis de la ITSL administrada a seres humanos ITSL se ha demostrado que
ser mucho más seguro que la inmunoterapia subcutánea (SCIT), sin evidencia de reacciones anafilácticas
choque registrado. (Wilson et al, 2003;. Frew et al, 2001;. Agostinis et al, 2005;.. Et al, 2002) SLIT
fue aceptado en primer lugar como una alternativa viable al SCIT en la Organización Mundial de la Salud (OMS)
documento de posición, publicado en 1998, y luego incluidos en las directrices de ARIA. (Sub-Lingual
Inmunoterapia Organización Mundial de Alergia Position Paper 2009) Los principales objetivos para
con ITSL son los pacientes de todas las edades, con buena correlación entre los síntomas clínicos de la
alergia y alergeno IgE específica positiva. Monosenzitized pacientes son los mejores candidatos
de la ITSL. Estudios recientes han investigado Utilizando la ranura para los pacientes con alergia a los alimentos,
alergia al látex, la dermatitis atópica y la alergia en venenos de insectos. (Inmunoterapia sublingual
Organización Mundial de Alergia Position Paper 2009) ITSL es también una buena opción para los pacientes
Rinitis Alérgica
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pacientes no controlados con tratamiento farmacológico óptimo (SCUAD), en los que la farmacoterapia
induce efectos secundarios indeseables, los pacientes que rechazan las inyecciones, los pacientes que no quieren ser
el tratamiento farmacológico constante o largo plazo. (Sublingual La inmunoterapia Mundial de Alergia
Documento de posición de la Organización, 2009).
Alérgenos utilizando en ITSL persisten en tabletas y formas gotas. (Casale, 2004), el más frecuente
horario para el uso de la ITSL considera inducción (acumulación) y las fases de retención. El mejor momento
para el inicio de la ITSL es 4/5 meses antes de la temporada de polen. (Alergia e Inmunología de la Sociedad
Serbia y Montenegro, documento de posición de 2005).
Dosis de extractos de alérgeno óptima es una dosis que es suficiente para mejorar los síntomas clínicos
en un gran número de pacientes sin reacción adversa. (Moingeon et al., 2006). A pesar de
excelente experiencia clínica en el uso de la ITSL el mecanismo exacto inmunológica sigue
indefinido. El paradigma central para el éxito de la inmunoterapia ha sido reorientar la
patrón de respuestas de células T específicas de alérgeno en pacientes atópicos de un Th2 a Th1 perfil.
En la actualidad existe un interés creciente en la obtención de las células T reguladoras, capaz de bajar
la regulación de ambas respuestas Th1 y Th2 a través de la producción de interleucina (IL) -10 y / o
factor de crecimiento transformante (TGF)-β. ITSL induce tres categorías de inmunológica
cambios: la modulación de las respuestas de anticuerpos específicos del alérgeno, la reducción en la contratación y
la activación de las células proinflamatorias y los cambios en el patrón de alergeno-específica de células T
respuestas.
5. La modulación de respuestas de anticuerpos específicos de alérgeno
ITSL ha demostrado aumentar los niveles de alérgenos específicos IgG4 en comparación con el placebo, con un
impacto más limitado en las respuestas de IgE específicos. Una disminución en la relación de IgE/IgG4 ha sido
observado en una serie de estudios de hendidura (Bahceciler et al., 2005), con algunas excepciones.
(Rolinck-Werninghaus et al., 2005).
Un meta-análisis de seis estudios ITSL con un análisis detallado de las respuestas de anticuerpos concluyó
en un aumento constante en los niveles de alérgeno-específicos IgG4. (Torres Lima y col., 2002) Tal
No se encontraron cambios en la relación de IgE/IgG4 que se correlaciona con una disminución en la piel de fase tardía
reacción al alérgeno y con la eficacia clínica general de la vacuna en algunos estudios
(Torres Lima y col., 2002). En un reciente estudio de fase I / II con tabletas de polen de gramíneas, la ITSL fue
mostrado inducir IgA séricas específicas de alérgeno de una manera dependiente de la dosis (Malling et al., 2005)
y también se observó una pequeña regulación de las respuestas de IgA cuando se utilizó la ITSL en casa
ácaros del polvo pacientes alérgicos. En total, los anticuerpos IgG específicos de alérgeno (e IgA) indujeron
por la inmunoterapia se cree que contribuyen a la respuesta clínica positiva a través
mecanismos distintos y no exclusiva: estos anticuerpos pueden competir con las IgE para la unión
al alergeno, evitando de este modo tanto la desregulación de basófilos o mastocitos (Mothes et al.,
2003;. Niederberger et al, 2004), así como la captura de alergeno y la presentación a T
linfocitos por varepsilon RI + y CD23 + en las células presentadoras de antígeno (APC). y tales anticuerpos
puede actuar como anticuerpos de bloqueo mediante la participación de los receptores Fc de baja afinidad para inmunoglobulinas
(Por ejemplo, RII) expresado por los linfocitos B, basófilos o mastocitos. Receptores FcRII contienen
inmunorreceptoras motivos inhibidores basados ​​en tirosina (ITIM), que transducen, como consecuencia,
señales negativas que impiden la activación celular y la liberación de solubles proinflamatorios
mediadores después de co-agregación con los receptores varepsilon RI. (Wachholz et al, 2003;. Parpadeo et
al., 2003) ITSL prevenir el reclutamiento de eosinófilos en los ojos o en la nariz después de
exposición al alérgeno. (Marcucci et al, 2001;. Marcucci et al, 2003;.. Silvestri et al, 2002) SLIT
con extractos de polen de pasto se demostró disminuir los niveles locales o sistémicas de eosinófilos
proteína catiónica (ECP), sin aumento de la triptasa. (Marcucci et al., 2001).
Implicaciones clínicas y verdades sobre la rinitis alérgica (RA) en los niños
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Los cambios en el patrón de respuestas de células T específicas de alérgenos. Estudios recientes se centraron en la
impacto de la ITSL en las respuestas de células T CD4 +. Es bien sabido que los pacientes alérgicos generalmente
montar fuerte respuesta inmune Th2 células específica de alérgeno, que se caracteriza por la secreción de
altas cantidades de interleucina IL-4, IL-5 e IL-13 citoquinas.
(El Biaze et al., 2003). En cuanto a que un objetivo central para la inmunoterapia ha sido reorientar
respuestas de células T específicas de alergenos en pacientes atópicos con una Th2 a Th1 perfil [siendo este último
más bien asociada con la producción de interferón (IFN)-γ e IL-12cytokines]. (Laaksonen
et al, 2003;.. et al, Gabrielsson et al, 2001;. et al, 2001;. Fe et al, 2003;. Oldfield et al, 2002 ;).
Comparando con el SCIT existe una menor evidencia sobre el impacto de la ITSL en las respuestas de células T. En
varios estudios realizados en niños o adultos con rinoconjuntivitis alérgica estacional a
polen de hierba, ningún efecto significativo de la SLIT en funciones de células T (es decir, la producción de citoquinas,
la proliferación) se observó. (Rolinck-Werninghaus et al, 2005;.. Lima Torres et al, 2002)
SLIT no induce ningún cambio detectable en el número de células dendríticas (DCs) ni T
linfocitos en el epitelio o la lámina propia de la mucosa oral. La inmunización a través
la vía sublingual se muestra, sin embargo en otros estudios para disminuir la producción de
la citoquina Th2 IL-13 y la proliferación de células mononucleares de sangre periférica (PBMCs)
de pacientes alérgicos a los ácaros del polvo. (Ippoliti et al, 2003;.. Fenoglio et al, 2005) A partir de
hoy en día, todavía no hay evidencia firme de que la ITSL puede inducir a las células T reguladoras. Un preliminar
estudio sugiere que la ITSL aumenta IL-10 en PBMC de ácaros del polvo doméstico (HDM)
pacientes alérgicos después de la estimulación in vitro con Dermatophagoides farinae antígenos, pero
También con antígenos de recuerdo (por ejemplo, Candida albicans) o PHA, en comparación con no tratados
pacientes alérgicos. (Ciprandi et al. 2005) Thе hecho de que algunas células T IL-10-secretoras no son
alérgeno-específica plantea la posibilidad de un espectador efecto inmunosupresor de hendidura. De
nota, los regímenes de ITSL a dosis altas con ovoalbúmina en ratones induce células T específicas de producción
TGF-β en el bazo de los animales sensibilizados.
6. Las células T reguladoras y las vacunas de alergia
Aunque tanto anergia y el agotamiento de células T se sabe que contribuyen a la creación de
la tolerancia periférica frente a los antígenos ambientales, ahora se admite en general que
poblaciones de células T específicas de antígeno con función supresora / regulador desempeñan un papel clave en la
controlar las respuestas inmunitarias tanto nonself antígenos auto y. (Blaser et al, 2004;. Umetsu
et al, 2003;. Jonuleit et al, 2003;.. Hawrylowicz et al, 2005) Estas células, denominado T reguladoras
células, son heterogéneas e incluyen tanto: (i) de origen natural + CD25 células T CD4 + y
(Ii) las células inducidas en la periferia después de la exposición a antígeno (por ejemplo, células Tr1, células Th3, y
CD8 + células T reguladoras). Existe una creciente evidencia que apoya el papel de T reguladoras
las células en el control del desarrollo del asma y la enfermedad alérgica en una variedad de modelos,
aunque no está claro aún cuál de los distintos subconjuntos de células T reguladoras son las más
importante en este sentido. (Taylor et al., 2004) una versión revisada de la hipótesis de la higiene
propone que una limitada exposición a patógenos infecciosos durante la infancia, y muy especialmente
telúrico micobacterias y parásitos, puede impedir el establecimiento de no sólo una Th1, pero
también un repertorio T reg, lo que explica en parte el aumento observado en la prevalencia de
alergias en los países desarrollados. (Yazdanbakhsh et al., 2002)
Varios estudios documentan una asociación entre la atopia y un defecto en funciones T reg.
Por ejemplo, los niños nacen con un gen p3 Fox disfuncional presentados con un déficit en
CD4 + CD25 + células T reguladoras, desarrollan enfermedades autoinmunes graves a menudo asociados con la
eczema, niveles elevados de IgE, eosinofilia y la alergia alimentaria [el poliendocrinopatía,
Rinitis Alérgica
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enteropatía, y la herencia ligada al cromosoma X (IPEX) Síndrome]. (Gambineri et al., 2003) Por otra parte,
al menos para algunos sujetos atópicos con enfermedad activa, la actividad supresora de las células CD4 + CD25 +
células T reguladoras se reduce significativamente in vitro cuando se compara con no atópica
individuos, que podría explicar la pérdida de tolerancia frente a los alérgenos. (Ling et al., 2004)
Los estudios mostraron que países en desarrollo de los niños con rinitis alérgica pueden verse afectadas en su
capacidad de producir IL-10. (Grindebacke et al., 2004) Curiosamente, alergeno-específica de IL-10-
células Tr1 secretoras están altamente representados en individuos sanos en comparación con
las células Th2 alérgeno-específica de IL-4-secretoras, lo que sugiere que las células T reguladoras son predominantes
durante las respuestas inmunes naturales a alérgenos ambientales en los donantes no atópicos. (Gentil
et al, 2004;.. Akdis et al, 2004) los linfocitos T reguladores pueden controlar un alérgica establecido
la respuesta a través de mecanismos diferentes: disminución de la producción de IgE de IL-10 y TGF-β y mejorar
IgG4 e IgA de producción, respectivamente. Ambas citoquinas disminuyen la liberación de proinflamatoria
mediadores por la regulación negativa de la activación dependiente de IgE de basófilos y mastocitos y por
la disminución de la supervivencia y la activación de eosinófilos. IL-10 y TGF-β también inhiben la
producción de citocinas Th2 tales como IL-4 e IL-5. (Akdis et al, 2004;., Blaser et al, 2004.;
Akdis et al., 2001) Además, las células T reguladoras exhiben un efecto inhibidor directo sobre Th1 y
Las células T Th2, a través del contacto de célula a célula, o por la disminución de la función presentadora de antígeno de las DC.
Las células T reguladoras productoras de IL-10 y / o TGF-b son inducidos no sólo en pacientes atópicos por
inmunoterapia con éxito, sino también durante la exposición al alergeno natural en las personas sanas. Como
por la hipótesis de la higiene, la exposición limitada a las bacterias y parásitos en los países desarrollados
países pueden resultar en un pobre establecimiento de un repertorio T reg durante la infancia, con ello
contribuyendo a un aumento en la frecuencia de las alergias. Las células T reguladoras pueden controlar y
regular todos los mecanismos efectores activados durante alergia y respuestas Th2 a través de la
producción de β IL-10/TGF- y / o el contacto de célula a célula. IL-10 es un potente supresor del total
y alérgenos específicos IgE, mientras que induce un cambio de isotipo de anticuerpos hacia IgG4.
TGF-β también disminuye la producción de IgE e induce cambio de isotipo de inmunoglobulina hacia
IgA. Acto de IL-10 y TGF-β directa o indirectamente en las vías respiratorias humanas para disminuir tanto moco
producción y las vías respiratorias hiper-reactividad.
7. Mucosa oral y las respuestas inmunitarias
7.1 ITSL y la inducción de tolerancia periférica
La inmunoterapia sublingual se aprovecha de un mecanismo fisiológico importante (es decir,
tolerancia oral), que se ha conservado evolutivamente para asegurar la tolerancia inmune a
diversos estímulos antigénicos del medio ambiente, sobre todo de alimentos y comensales
bacterias. Durante la SLIT, como para la inmunización en cualquier superficie de la mucosa, el alergeno es capturado
localmente (es decir, dentro de la mucosa oral) por países en desarrollo Langerhans-como cuando se produzca la fagocitosis,
macropinocitosis o endocitosis mediada por receptor. Después de la captura de alergeno, las DCs
maduran y migran a los ganglios linfáticos de drenaje proximales (por ejemplo, submaxilar, superficiales
cervical y yugular interna), como consecuencia de cambios en la expresión de receptores de superficie
(Por ejemplo, el receptor de quimioquinas CCR7) que participan en la adhesión y el tráfico. Los linfático
nodos representan microambientes especializados que favorecen la inducción de tolerancia a la mucosa
a través de la producción de anticuerpos de IgG de bloqueo (IgG2b en ratones) y la inducción de la T
linfocitos con función supresora. (Van Helvoort et al., 2004) Es importante destacar que, el
magnitud de CD4 + células T respuestas suscitaron dentro de los ganglios linfáticos es directamente proporcional a
el número de alérgeno llevar a países en desarrollo que migran a los ganglios linfáticos, lo que representa claramente
una etapa limitante. (Martin-Fotecha et al., 2003) Finalmente, como consecuencia de la circulación
Implicaciones clínicas y verdades sobre la rinitis alérgica (RA) en los niños
25
de células de alérgenos específicos activados T efectoras en todo el cuerpo y la persistencia de
células de memoria, una administración local (es decir, sublingual) del alérgeno durante la desensibilización
resultados en ambas respuestas inmunes protectoras sistémicas y de la mucosa. Las células dendríticas en la
sublinguales mucosa exhiben características morfológicas de las células de Langerhans, incluyendo el
presencia de gránulos de Birbeck intracitoplasmática. (Allam y col., 2003) Curiosamente,
Células de Langerhans-como de la mucosa oral constitutivamente expresan tanto bajo (CD23) y
receptores de alta-(FceRI) de afinidad para IgE, lo que puede facilitar la captura de alérgeno mediada por IgE
en individuos atópicos. (Allam y col., 2003) Quizá, más importante, tras el acoplamiento de
tales receptores de IgE, las células de Langerhans como orales producen IL-10, TGFb y hasta regular
indoleamine 2-dioxigenasa (IDO), una enzima que metaboliza el triptófano limitante de la velocidad, de tal modo
lo que resulta en una disminución en la proliferación de células T. (Allam et al, 2003;.. Von Bubnoff et al, 2004) Como
se discutió anteriormente, todavía no hay evidencia formal de Treg de inducción a través de la vía sublingual.
Sin embargo, sobre la base de sus características antes mencionadas, el sistema inmune en el
mucosa oral parece propensos a inducir los mecanismos de tolerancia activos contra los alérgenos y
antígenos del medio ambiente. En consonancia con esto, existe evidencia preliminar de que la ITSL
provoca IL-10 células T productoras en los seres humanos (Ciprandi et al., 2005) y el antígeno específico de TGF-b +
Las células T en murino. (Moingeon, et al., 2004).
8. La eficacia clínica
Por lo general, la eficacia clínica de la inmunoterapia sublingual se mide por el Rinoconjuntivitis Síntoma total
Puntuación (RTSS), que incluía los 6 síntomas más comunes de la polinosis (estornudos,
rinorrea, prurito nasal, congestión nasal, prurito ocular y lagrimeo). Una puntuación
que va de 0 a 3, según el Centro de Evaluación de Drogas e Investigación de orientación
(Abril de 2000), se utilizó para cada síntoma individuo: 0/5 no presentan síntomas, quinto síntomas leves
(Síntomas claramente presentes, pero mínima conciencia, fácilmente tolerada), 2/5 moderada
síntomas (la conciencia clara de los síntomas molestos pero tolerables), y 5.3 severa
los síntomas (síntomas difíciles de tolerar y / o causar interferencia con las actividades de la vida diaria
que viven y / o dormir).
Desde aproximadamente un mes antes y durante la temporada de polen, los pacientes completaron un
tarjeta de registro diario para anotar los síntomas nasales y oculares utilizando el RTSS. Los RTSS promedio fue
calculada durante toda la temporada de polen. Además, el efecto de la inmunoterapia en el 6
las puntuaciones individuales de síntomas (estornudos, secreción nasal, comezón en la nariz, congestión nasal, ojos llorosos,
y picazón en los ojos) fueron analizados como resultados secundarios. El porcentaje de días sin síntomas
(%) Durante la temporada de polen también se evaluó. Un día libre de síntomas fue un día de
que 0'' / 5'' ausente se registró para cada uno de los 6 síntomas de rinoconjuntivitis individuales.
La inmunoterapia específica con alergenos (SAIC) es muy importante en la población pediátrica. Tiene
ha demostrado que tienen posibilidad de cambiar el curso natural de las enfermedades alérgicas y para prevenir
nueva sensibilización. SAIC es el único método terapéutico con efectos causales en niños
población. La vía sublingual de administración del alérgeno es muy cómodo, sencillo y
no traumática, especialmente para los niños.
La primera evidencia del efecto de SLIT en niños vino de un estudio de 18 meses de 2
diferentes dosis de ITSL para la alergia al polen de árboles en 88 niños que sufren alérgica estacional
rinitis, confirmado por pruebas de punción cutánea, IgE sérica específica y alérgenos conjuntival
cuestionar. Dieciocho meses de inmunoterapia sublingual con extracto de polen de los árboles siempre dependiente de la dosis
beneficios en términos de los síntomas redujo significativamente y el uso de medicamentos (Valovirta E et al.,.
2006) Dos poder estadístico adecuado, bien diseñado doble ciego controlado con placebo (DBPC)
Rinitis Alérgica
26
ensayo controlado aleatorio (ECA) que ahora se han publicado, ambos mostrando un claro efecto de
tabletas de alergenos en la infancia. Una reducción estadísticamente significativa en los síntomas de rinitis (28%)
y la medicación (64%) calificar se mostró durante la temporada de polen en 114 niños que reciben
tabletas de alergenos hierba activos (con 15g Phl p 5) en comparación con 120 niños en el grupo placebo
grupo. (Wahn U et al., 2009). El otro DBPC / ECA evaluó la eficacia de los comprimidos 5-hierba
(Con 25g grupo 5 alérgeno) administrado antes y coseasonally a 227 niños con
estacional rinoconjuntivitis alérgica. En los que recibieron las pastillas 5-grass una significativa
mejora se encuentra en las puntuaciones de síntomas y medicación. (Roder E et al., 2007) Todos estos
estudios, muestran claramente la eficacia de la ITSL en la reducción de la puntuación de los síntomas durante el polen
temporada en niños con rinitis, por otro lado, también hubo una reducción significativa en
uso de medicamentos. Los alergenos que se han utilizado con éxito en la hendidura en la edad pediátrica
grupo para la rinitis son el polen de Phleum pratense, mezcla 5-grass, Parietaria y Betulaceae
pólenes y HDM. ITSL con polen de olivo sólo mostró mejoría en los síntomas y una
estudio hierba fue negativo (Bufe A et al. 2004).
23 estudios DBPC en el período de 1990 a 2002. documentado la eficacia clínica de la ITSL. Pediátrico
población ha participado en 16 de esos estudios. SLIT se ha demostrado para reducir bronquial
hiperreactividad, síntomas y resultados de la medicación en la población de adolescentes tratados con
ITSL con extractos de polen de gramíneas. (Robinson et al., 2004)
9. La seguridad en niños
La vía sublingual se introdujo con el objetivo de reducir los efectos secundarios e incrementar la
seguridad de la inmunoterapia. Estudios recientes demostraron que no hay diferencia en la incidencia de
eventos adversos (AE) entre niños y adultos (Passalacqua G, et al., 2007) y la ITSL tiene
ha demostrado ser seguro. Los acontecimientos adversos más frecuentemente reportados (sobre todo autolimitadas) son locales en el
mucosa oral (prurito e hinchazón) y del sistema digestivo. A pocos casos fueron
considera moderada / grave que requiere intervención médica. La experiencia debe ser adquirida en el
el uso de alérgenos múltiples individuales frente. Hendidura con un solo alergeno es el más común
prácticas en Europa, mientras que múltiples alergenos se utilizan principalmente en EE.UU., América Latina y
algunas otras partes del mundo. En los adultos, en un estudio, el uso de hendidura con múltiples alergenos fue
notificado a ser tan segura como la ITSL con un solo alergeno (Agostinis F et al., 2008).
También es muy importante mencionar que existen tres estudios observacionales, 2 y uno
encuesta post-comercialización, diseñado específicamente para evaluar la seguridad de la ITSL en niños pequeños. La
total de 231 niños menores de 5 años de edad, que fueron tratados con diferentes polen y ácaros
alérgenos (33 pacientes recibieron alergoide) se incluyeron (Agostini et al, 2005;.. Fiocchi A, et al,
2005; Rienzo VD et al. , 2005) se informó de acontecimientos adversos en 5 a 15% de los pacientes en un total de 68.975
con tasas de dosis de 0,268, 0,766 y 1,767 EAs por cada 1.000 dosis en los 3 estudios. La mayoría de las reacciones
aparecido a ser leves o moderados y se resolvieron sin necesidad de tratamiento. Reducción de la dosis al cambiar
de un sublingual de tragar a un método sublingual-escupir controlado reacciones gastrointestinales en
un estudio. Un ECA adicional con HDM ITSL en 138 niños de 2-5 años con asma o
rinitis mostró sólo leve a moderada AEs local. (Rodríguez-Santos, O. et al., 2008)
10. Nuestra experiencia clínica
En nuestra práctica, hemos empezado a utilizar la inmunoterapia específica con alergenos en niños más
que hace 10 años, sin embargo, con mayor frecuencia durante los últimos 4 a 5 años. Número de niños en
ITSL es de 37, pero 31 siguieron con éxito el protocolo. Los datos sobre los pacientes, su
Las medidas de resultados clínicos y están a punto de ser analizados en otro artículo. El niño más joven
Implicaciones clínicas y verdades sobre la rinitis alérgica (RA) en los niños
27
sobre la ITSL tiene 7 años, y el límite máximo de edad no existe. Los pacientes adolescentes comenzaron
a los 17 años de edad, continuar el tratamiento después de que sus edades pediátricas. Los pacientes sensibilizados con
Dermatophagoides pteronyssinus son los casos más frecuentes de la ITSL, un poco menos frecuentes
es el grupo de pacientes sensibilizados con polen de ambrosía (Ambrosia elatior o Artemisia).
Predominantemente, los síntomas actuales son alérgicos, rhinoconjuncitivitis rinitis alérgica (heno
fiebre), y 70% de todos los pacientes afirmaron los síntomas del asma en la infancia temprana. Al
momento de la inclusión de un grupo de ITSL, los síntomas asmáticos fueron leves o ausentes. Pareja
de los pacientes dejó de la ranura de sus propias razones, y 2 de los pacientes tenían que seguir
protocolo con dosis de mantenimiento reducida debido a las reacciones adversas (estornudos, tos,
cosquillas de la garganta). Los resultados finales y los resultados serán anunciados y publicados
en otro lugar, pero no tenemos datos suficientes para el estado: buena eficacia clínica, la falta de la fiebre del heno
síntomas o disminución de los síntomas después de 3 años de régimen terapéutico, la satisfacción
con la colaboración y la adhesión al tratamiento, valiosa mejora de los pacientes y sus
la calidad de vida de las familias. (Z. Zivkovic: comunicación personal)
11. Reconocimiento
Este trabajo fue apoyado por el Ministerio de Educación y Ciencia de la República de Serbia (Grant
N º 41.004).
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