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Introducción
El síndrome antifosfolípidos (SAF) se
caracteriza por trombosis y/o morbilidad en el embarazo asociados a la
presencia de anticuerpos antifosfolípidos (aFLs) persistentes. Hay varias
manifestaciones clínicas asociadas con la persistencia de los aFLs (como
trombocitopenia inmunológica, livedo reticularis, migraña, enfermedad
valvular cardiaca y disfunción cognitiva), mientras que estas condiciones no
se consideran diagnósticas para el SAF, se encuentran con frecuencia y
requieren de atención clínica.
Los criterios de clasificación
actualizados por el consenso internacional (CIS) (Sídney) para definir el
síndrome de antifosfolípidos requieren la presencia del anticoagulante lúpico
(AL) y/o los anticuerpos anticardiolipinas (aCL) IgG o IgM presentes en un
título medio o alto (es decir, >40 GPL o MPL o > percentil 99), y/o
anti-β2 glicoproteína 1 (aβ2GPI) (IgG y/o IgM) > percentil 99. Estos aFLs
deben ser persistentes, lo que se define como la presencia en 2 o más
ocasiones consecutivas en al menos 12 semanas separadamente. Los criterios
del consenso internacional se diseñaron originalmente para estudios clínicos
científicos y nunca se pretendió su uso diagnóstico. En consecuencia, todavía
queda la necesidad de criterios diagnósticos firmes para uso clínico
rutinario, que podrían diferir de estos.
Los criterios para el diagnóstico por
laboratorio del SAF aún son controversiales. Se propuso por algunos que los
criterios de laboratorio de Sídney se deben modificar de tal manera que la
prueba para la aβ2GPI debe limitarse a mediciones de IgG aβ2GPI solamente, y
debe omitirse la prueba de los aCL. La base para esto está en una revisión
sistemática, el AL mostró la mayor fuerza de asociación con complicaciones
trombóticas y la IgG aβ2GPI pero no la IgM se asoció con trombosis. Además
Opatrny et al reportaron en un metaanálisis que el AL se asoció más
fuertemente con pérdidas fetales recurrentes tardías (>13 y <24
semanas). Galli et al también pusieron atención en la necesidad para producir
guías, que se publicaron en forma subsecuente, para tratar de estandarizar de
manera más clara los criterios para la detección del AL.
Otros discutieron que es prematuro
considerar reducir el número de ensayos utilizados en el diagnóstico del SAF.
La revisión sistemática hecha por Galli et al mencionada anteriormente
también sugirió que los títulos medios y altos de IgG aCL pueden representar
un posible factor de riesgo para trombosis. Los autores de este artículo y
otros reportaron previamente que la omisión de la prueba de los aCL de la
investigación clínica del SAF podría llevar a una falla para diagnosticar el
síndrome en una proporción de los pacientes, y, en una cohorte prospectiva
multicéntrica de mujeres europeas, la positividad aislada de aCL y/o aβ2GPI
se encontró en una proporción de mujeres con SAF obstétrico. El punto de
corte para la positividad serológica es también contencioso. Se reportó que
las mujeres con SAF obstétrico (sin tromboembolismo sistémico) tienen títulos
más bajos de aCL en comparación con los pacientes con una historia
trombótica. La información de un estudio retrospectivo de cohorte y también
en la cohorte prospectiva europea sugiere que los títulos bajos de aCL,
definidos como aquellos entre los percentiles 95 y 99 más que el percentil 99
como se sugieren en los criterios CIS, son de significancia clínica para las
mujeres con SAF puramente obstétrico.
Wahl et al sugirieron que las
modificaciones de los criterios serológicos para el diagnóstico del SAF
deberían en un futuro ser de acuerdo a información nueva y revisiones
sistemáticas apropiadas. La entidad propuesta de SAF seronegativo, donde los
pacientes tienen manifestaciones clínicas características de SAF pero sin
marcadores serológicos convencionales, también se consideró en los criterios
de clasificación del SAF. Los autores reportaron sobre los criterios
serológicos en una cohorte de pacientes con el diagnóstico de SAF, de acuerdo
a un enfoque metodológico comprensivo en que se incluyeron pruebas para el AL
así como IgG e IgM aCL y aβ2GPI.
Métodos
Pacientes y muestras
Se auditó la información de manera
retrospectiva de la prueba rutinaria de los aFL de una cohorte de 193
pacientes atendidos de forma consecutiva por trombosis y hemostasia, abortos
recurrentes o clínica prenatal de riesgo alto en UCLH (Hospitales del Colegio
Universitario de Londres), que tuvieron positividad persistente de los aPL de
acuerdo a la prueba para AL, IgG e IgM aCL y aβ2GPI; en dos o más ocasiones
con al menos 12 semanas de separación. La comprobación del caso fue de
acuerdo a la revisión de los archivos clínicos de todos los pacientes que se
atendieron en clínicas específicas que se comentaron previamente. Estos
archivos clínicos se guardaron prospectivamente en un área dedicada para el
sistema de grabación electrónica del hospital para que pudieran ser
recuperables de manera inmediata.
En los pacientes con SAF trombótico,
los pacientes de riesgo alto se reconocieron en la literatura para incluir
aquellos que experimentaron eventos venosos recurrentes y trombosis arterial.
Sin embargo, no se agregaron definiciones publicadas para la categorización
de la gravedad clínica del SAF obstétrico, o trombótico. En esta revisión, el
SAF de riesgo alto se definió como la presencia de cualquiera de los
siguientes escenarios clínicos: eventos trombóticos recurrentes
diagnosticados en forma objetiva; trombosis tanto en sitios venosos como
arteriales; morbilidad en embarazos tanto temprana como tardía como se define
en los criterios clínicos de Sídney para el SAF; tanto morbilidad en el
embarazo y/o eventos trombóticos; y/o trombosis o morbilidad en el embarazo
mientras recibe terapia anticoagulante. El resto se clasificó como riesgo
bajo.
La sangre venosa para el AL se
colectó en tubos de 5 cc que contienen un décimo de volumen de citrato de
trisodio 0.105 M (por ejemplo, Vacutainer®, Becton Dickinson, Plymouth, UK)
con agujas de medida 19 o 21 y estasis mínima. Para el AL, el plasma bajo en
plaquetas se preparó por centrifugación doble a temperatura ambiente a 2000g
por 15 minutos, y se congeló en alícuotas a -80ºC hasta que se realizó el
ensayo. Los anticuerpos aβ2GPI y aCL se realizaron en el suero.
Pruebas de anticuerpos
antifosfolípidos
Todos los pacientes en el estudio de
cohorte tuvieron aFL persistentes— aFL presentes en dos o más ocasiones
consecutivas con al menos 12 semanas de separación.
Los análisis de los aCL se realizaron
con una prueba en casa con 10% del suero fetal como un agente bloqueador
según el trabajo de Loizou et al, y se estandarizó con estándares
policlonales “Harris”. Los criterios de laboratorio de Sídney establecen que
los títulos medios o altos de los aCL son aquellos por arriba del percentil
99 o 40 GPLU/MPLU. En este estudio, una positividad de los aCL se definió
como títulos medios/altos (percentil 99) > 20 GPLU/MPLU; títulos bajos
(percentil 95-99) IgG de >5 GPLU/MPLU. Para los pacientes con SAF trombótico,
el punto de corte en el percentil 99 se utilizó para definir la positividad a
los aFL. Sin embargo, un número de estudios sugirió que el percentil 99 es
demasiado insensible para el uso clínico para mujeres con criterios clínicos
completos de Sídney para SAF obstétrico (y sin manifestaciones sistémicas de
trombosis) por lo que se utilizó el valor del percentil 95 para definir en
estos pacientes.
La β2GPI se midió con un kit
comercial (Axis; Shield Diagnostics, Dundee, UK) de acuerdo a un método que
se desarrolló en el departamento de los autores. La positividad de los aβ2GPI
se definió como: título bajo (percentil 95-99) IgG >3.5 unidades, IgM
>3 unidades; títulos medios/altos (percentil 99) >15 unidades.
Los rangos de referencia para los aCL
y los aβ2GPI se obtuvieron de 240 voluntarios sanos normales. La prueba del
AL y la derivación del rango local de referencia se realizó de acuerdo a las
guías de la Sociedad Internacional de Trombosis y Homeostasis (ISTH) y del
Comité Británico para la Estandarización en Hematología (BCSH) actuales para
ese momento; previo a la publicación de los criterios actualizados de la
ISTH. De manera breve, las muestras se seleccionaron con el tiempo de
tromboplastina parcial activada (Pathromtin SL, Dade Behring, Marburg,
Alemania) y los estudios de mezcla apropiados. La actividad del AL se
confirmó con el tiempo del veneno diluido de víbora de Russell (DTVVR) que
emplea un procedimiento de neutralización plaquetaria (Pathway Diagnostics,
Dorking, UK). Los pacientes que recibían warfarina se evaluaron con la prueba
del tiempo de lveneno de Taipan como se describió en forma previa. Todos los
pacientes tuvieron al menos un DTVVR realizado mientas no recibían warfarina.
Análisis estadístico
Los métodos estadísticos no
paramétricos se utilizaron todo el tiempo. La prueba U de Mann-Whitney se
utilizó para probar las diferencias estadísticamente significativas entre las
medianas. La asociación de la regresión lineal se evaluó con la prueba
chi-cuadrada de Mantel-Haenszel. La significancia estadística se definió como
p <0.05. El análisis estadístico se realizó con SPSS 16.0 (SPSS Inc.
Chicago IL).
Resultados
La Figura 1 muestra un diagrama de
flujo de la selección del paciente de acuerdo a los criterios clínicos de
Sídney para SAF, con el diagnóstico clínico resumido aquí. Ciento cuarenta y
cinco de la cohorte de 193 pacientes tuvieron las siguientes manifestaciones
clínicas que cumplieron completamente con el criterio clínico 1 de Sídney: trombosis
(total 91; arterial 33; venosa 48; tanto arterial y venosa 10); morbilidad
temprana y/o tardía del embarazo definida como en el criterio clínico de
Sídney para SAF, donde 14 de estos 54 tuvieron tanto manifestaciones
trombóticas y obstétricas. Diez y nueve de los 145 tuvieron enfermedad
autoinmune subyacente (se incluyeron 11 con lupus eritematoso sistémico
[LES], dos de los cuales también tuvieron púrpura trombocitopenica idiopática
[PTI]). Los 48 restantes de los 193 pacientes, que no cumplieron con el
criterio clínico de Sídney, tuvieron los siguientes diagnósticos:
trombocitopenia inmune (6), distonía (4), migraña (12), esclerosis múltiple
(3), demencia (1), lepra (1) o LES (1). Ocho se refirieron con una historia
de morbilidad obstétrica que no cumplía con los criterios de Sídney y 12
fueron asintomáticos. Estos 48 pacientes no se discutirán posteriormente.
La distribución de la positividad de
los aFL se resume en la Figura 2 y por diagnósticos clínicos en la Tabla 1.
De los 145 pacientes que llenaron los criterios clínicos de Sídney para SAF,
100 también llenaron los criterios de laboratorio de Sídney; es decir,
si estaban presentes los aCL y/o los aβ2GPI sus niveles fueron superiores al
percentil 99. Además 26 mujeres que cumplieron los criterios clínicos para
SAF obstétrico puro (y sin historia de trombosis) tuvieron títulos bajos
persistentes de aCL y/o aβ2GPI; es decir, arriba del percentil 95 pero por
debajo del percentil 99, en ausencia de AL. Por lo que un total de 126/145
pacientes se consideraron con el diagnóstico de SAF de acuerdo al criterio
local de los autores. Sesenta y siete de estos 126 pacientes fueron negativos
para el AL, de los cuales 12 tuvieron solamente aCL, 37 fueron positivos
solamente para los aβ2GPI y 18 tuvieron positivos tanto los aCL y los aB2GP1.
En consecuencia, la omisión de los aCL o los aβ2GPI del laboratorio de
investigación para el SAF habría resultado en la falla para diagnosticar el
SAF en 9.5% y 29.4% de los pacientes, respectivamente. Veintidós de estos 67
pacientes tuvieron SAF de riesgo alto como se definió en la sección de
Métodos previamente, de los cuales 11.5% tuvo positividad sólo para aβ2GPI o
aCL. La IgM aCL y/o los anticuerpos aβ2GPI (1 aCL, 25 aB2GP1, 3 aCL y
aβ2GPI), solos o en asociación con anticuerpos IgG, se encontraron en 53.7%
(29/54) de las mujeres que cumplían con los criterios clínicos de Sídney para
SAF puramente obstétrico.
Los niveles de IgG aCL e IgM aCL
(Figura 3) y los niveles de IgM aβ2GPI (Figura 4) fueron significativamente
más altos en los pacientes con historia de trombosis que en las mujeres con
historia de SAF puramente obstétrico (p <0.05). De manera similar la tasa
de positividad del AL fue también significativamente mayor en pacientes con
una historia de trombosis en comparación con aquellos con solo SAF obstétrico
(50.5% vs 15%; p = 0.0002).
El SAF de riesgo alto, como se
definió en la sección de Métodos, se observó en 60 de los 145 (41%) pacientes
que cumplían con el criterio clínico de Sídney para SAF trombótico u obstétrico.
El número de pruebas positivas (definidas por los criterios de laboratorio de
Sidney) se asoció de forma significativa con la gravedad clínica en pacientes
que cumplían los criterios de Sídney tanto clínicos como de laboratorios:
42.2% con una prueba positiva, 41.2% con dos pruebas positivas; y 64.7% con
tres pruebas positivas (p = 0.026). En contraste, sólo 30% de los pacientes
con solamente títulos bajos de aPL tuvo historia consistente con SAF de
riesgo alto como se definió en la sección de Métodos.
Con respecto a la asociación entre la
positividad para una sola prueba de aFL y la gravedad del SAF, sólo la
incidencia de AL (50.0% vs 31.8%, p < 0.05) y la mediana de los títulos de
IgM aCL (Figura 5) se asociaron con SAF de riesgo alto en esta cohorte.
Veinticinco de 54 (46.3%) mujeres con antecedente de morbilidad en el
embarazo tuvieron historias consistentes con SAF de riesgo alto (como se
definió en la sección de Métodos) en comparación con 7/26 (26.9%) del mismo
grupo que tuvieron títulos bajos de los aFL.
Discusión
Se reportan los hallazgos clínicos y
de laboratorio de una cohorte de 193 pacientes que tuvieron pruebas
persistentemente positivas para aFL. Cien de estos 193 pacientes tuvieron SAF
como se define tanto por los criterios de Sídney clínicos como de
laboratorio; 126 eran mujeres con SAF puramente obstétrico (sin historia de
trombosis) asociado con títulos bajos de aCL y/o aβ2GPI que también se
incluyeron como se sugirió en un numero de otros estudios aunque no se
incluyeron en los criterios de laboratorio de Sídney para SAF.
Los datos indican que la omisión de
medir los aCL o los aβ2GPI en la investigación clínica del SAF podría llevar
a la falla del diagnóstico del síndrome en 9.5% y 29.4% de los pacientes
respectivamente. Aunque el término riesgo alto en relación a los pacientes
con SAF trombótico ahora aparece en la literatura, no hay definiciones
publicadas convenidas para este término en los SAF trombóticos u obstétricos.
Para evaluar la relevancia clínica de los aFL persistentes en esta cohorte,
como es posible que esta persistencia de aFL pudiera haber sido al azar, los
autores categorizaron a los pacientes en esta cohorte en tener SAF de riesgo
alto y de riesgo bajo como se detalló en la sección de Métodos y
correlacionaron los resultados de los aFL con el riesgo clínico. Se encontró,
de acuerdo con reportes previos, que el AL así como la triple positividad (es
decir, aCL, aβ2GPI y AL) se asociaron con SAF de riesgo alto. Además, 11.5%
de los pacientes con solo positividad de aβ2GPI o aCL (que incluye IgM aCL)
tuvo SAF de riesgo alto, lo que destaca la importancia de la inclusión de
estas pruebas en el diagnóstico del SAF, como previamente se reportó.
Cerca de 50% de las mujeres con
características clínicas de SAF obstétrico, pero sin trombosis, tuvo bajos
títulos de aCL y/o aβ2GPI en ausencia del AL. Aproximadamente 27% de estas
pacientes tuvo características clínicas de SAF de riesgo alto. La asociación
de títulos bajos de aCL o aβ2GPI en mujeres con características clínicas
consistentes con los criterios clínicos de Sídney para SAF obstétrico pudo
haber sido por casualidad; sin embargo, los hallazgos concuerdan con los de
Ruffatti et al que reportaron que la tasa de los valores de los aCL estaba
entre el percentil 99 y 40 GPL unidades con mayor significancia (p
<0.0001) en pacientes con morbilidad en el embarazo (73.7%) en comparación
con aquellos con trombosis vascular (16.9%) y aquellos con ambas condiciones
(16.7%), y concluyeron que el percentil 99 como punto de corte parece ser más
sensible que el valor >40 GPL para el diagnóstico del SAF en mujeres con
positividad persistente sola de aCL asociada al SAF obstétrico. Los títulos
bajos de aCL o aβ2GPI en algunos casos ocurren como un fenómeno aislado,
también parecen ser clínicamente significativos en un análisis de hallazgos
de laboratorios en una cohorte prospectiva europea de mujeres con SAF
obstétrico. Además en estudios clínicos, la persistencia de títulos bajos de
aCL se asociaron con una tasa de >90% de pérdida fetal en embarazos sin
tratar de mujeres con abortos recurrentes y aFL, y con mejoría significativa
del desenlace del embarazo posterior al tratamiento con dosis bajas de
aspirina o heparina y aspirina. Los datos también apoyan la inclusión de
títulos bajos de anticuerpos IgG o IgM aCL y aβ2GPI para el diagnóstico de
SAF en mujeres con historia clínica de SAF obstétrico, donde el diagnóstico
preciso tiene implicaciones terapéuticas durante el embarazo con
consecuencias clínicas adversas potencialmente de largo alcance en un infante
que podría sufrir a largo plazo de discapacidad física y mental como un
resultado de morbilidad obstétrica mediada por la placenta como retraso del
crecimiento intrauterino, preeclampsia de inicio temprano, insuficiencia
placentaria o desprendimiento prematuro de placenta.
El patrón de la positividad del aFL
en esta cohorte difiere de algunos estudios publicados. Primero el ELISA para
los aCL utilizado en este estudio no contiene β2GPI adicional purificado y
utiliza el suero de ternero fetal como agente bloqueante. A pesar de los
esfuerzos para estandarizar las pruebas de fase sólida para los aCL, el
acuerdo entre los laboratorios permanece pobre. Se sabe que la fuente de la
cardiolipina y la técnica utilizada para recubrir las placas de microtitulación
afectan los resultados. Algunos métodos emplean suero de ternera fetal como
agente bloqueador, mientras que otros utilizan cardiolipina saturada con
β2glicoproteína-1 humana como el antígeno de la fase sólida. La situación
para las prueba de anticuerpos aβ2GPI es un poco mejor, con algunos acuerdos
entre la mayoría de las pruebas. Sin embargo, se sabe que la diferencia de
los métodos de purificación de la β2GPI eleva la variación interprueba. Debe
notarse que cuando la β2GPI humana se agrega a la prueba de aCL existe
comprensiblemente un grado alto de concordancia entre las pruebas de aCL y
β2GPI y esto podría llevar a la sugestión de que la aβ2GPI no está
presente en los pacientes que son negativos para los aCL. De manera
controversial, algunos argumentaron que las pruebas de aCL detectan
anticuerpos clínicamente significativos que no se detectan por las pruebas de
aβ2GPI. En segundo lugar, una proporción significativa de esta cohorte (37%)
tuvo SAF obstétrico puro mientras que otros estudios publicados incluyeron
sólo pacientes con historia de trombosis. Mucha de la literatura publicada
sobre fenotipos de aFL en SAF se refiere a los pacientes con SAF asociado a
LES, mientras que en los pacientes de esta cohorte solamente una minoría
(19/145) tuvo LES, ya que el estudio de cohorte se compuso de pacientes que
se presentaron de manera predominante a Hematología más que a clínicas
reumatológicas.
Al seleccionar el percentil 95 como
valor de corte para aCL y aβ2GPI en el SAF puramente obstétrico, puede resultar
un número pequeño de falsos positivos. Sin embargo, si se utiliza el
percentil 99 como punto de corte en estas mujeres, podrían perderse muchos
casos de SAF obstétrico. El papel de la prueba de IgM aβ2GPI en el
diagnóstico de SAF se mantiene no claro y se considera de poca utilidad
clínica para el SAF trombótico. En esta cohorte >50% de las mujeres con
SAF obstétrico tuvo títulos bajos de IgM aCL y/o aβ2GPI (solo o en asociación
con anticuerpos IgG). Dada la favorable proporción riesgo/beneficio del tratamiento
con heparina/aspirina durante el embarazo para el SAF obstétrico parece ser
razonable, en el momento, para ofrecer este tratamiento durante el embarazo a
la mujer con títulos bajos de aFL asociados con SAF obstétrico. Sin embargo,
estudios futuros en cuanto a la significancia clínica y al tratamiento de
bajos títulos de aFL en SAF obstétrico serán de utilidad.
En conclusión esta información
sugiere que las pruebas de AL, IgG e IgM aCL y aβ2GPI son todas requeridas
para el diagnóstico preciso y la evaluación del pronóstico del SAF en la
práctica clínica rutinaria. Además, como las pruebas de laboratorio para aFL
se mantienen pobremente estandarizadas a nivel internacional, sería prudente
conservar la prueba para AL así como para aCL y aβ2GPI para el diagnóstico
del SAF. La información también sugiere que títulos bajos de aCL y aβ2GPI
deberán incluirse en los criterios de laboratorio para el diagnóstico de SAF
puramente obstétrico. Esto deberá validarse en un estudio prospectivo
multicéntrico.
Centro Regional de Alergia e
Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra N. González Díaz
Jefe y Profesor
Dr. José Ignacio Canseco Villarreal
Profesor
Dra. Maricruz Calva Mariño
Residente 2º
Año
Dra. Alejandra Macías Weinmann
Profesor
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