INTRODUCCIÓN
La
artritis idiopática juvenil sistémica (AIJ) es una enfermedad inflamatoria rara
y compleja de la infancia asociada con morbilidad significativa. La AIJ
sistémica se caracteriza por artritis acompañada por picos febriles altos,
además de una variedad de características adicionales, tales como una erupción
típica, linfadenopatía generalizada, hepatoesplenomegalia, y serositis. Hay una
variación considerable en el enfoque terapéutico de la AIJ sistémica de nuevo
inicio, en parte debido al curso heterogéneo y algo impredecible de la
enfermedad, las diferencias en las prácticas médicas y, hasta hace poco, una
falta de datos de ensayos clínicos y guías basadas en la evidencia dirigidas a
esta población.
La
AIJ sistémica representa el 5-15% de los pacientes diagnosticados con algún
tipo de AIJ en poblaciones de América del Norte y Europa. Representa una parte
desproporcionada de la morbilidad en la artritis de la infancia, que incluye
pobre crecimiento, destrucción articular grave que causa discapacidad física y
requiere una cirugía de reemplazo articular, y defunciones relacionadas a la
AIJ. El curso de la enfermedad es variable, con aproximadamente 11-42% de los
pacientes sigue un curso monocíclico de duración variable. La mayoría de los
niños afectados tienen un curso crónico e implacable, mientras que una fracción
más pequeña (7-34%) sigue un curso policíclico marcado por
brotes y remisión de la artritis, con o sin características sistémicas
Las muertes ocurren con mayor frecuencia en los niños con AIJ sistémica que en
otras categorías, sobre todo debido a infección abrumadora (históricamente
asociada con el tratamiento crónico de glucocorticoides), el síndrome de
activación de macrófagos (SAM), y la amiloidosis (sobre todo fuera de Norteamérica).
Las correlaciones de pronóstico pobre incluyen actividad sistémica continua 6
meses después del diagnóstico (manifestado por fiebre, necesidad de
glucocorticoides sistémicos, o trombocitosis), poliartritis agresiva y
participación de la columna cervical.
Los
glucocorticoides sistémicos y los antiinflamatorios no esteroideos (AINE’s) son
los pilares del tratamiento desde hace muchos años, pero los glucocorticoides,
que con frecuencia se dan por años en esta enfermedad, se asocian con muchos
efectos secundarios. Para el tratamiento de la enfermedad articular, el
metotrexato y algunas veces los inhibidores del factor de necrosis tumoral
(FNTα) (tales como etanercept e infliximab) se utilizan con éxito limitado. Sin
embargo, estos tratamientos en algunos ámbitos se sustituyeron por el uso de la
terapia antiinterleucina-1(anti-IL-1), anakinra, el cual se reportó que resulta
en una mejora dramática en la enfermedad sistémica y articular en algunos
pacientes con AIJ sistémica. El anakinra se aprobó por la Administración de
Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de artritis reumatoide en el
adulto, pero su uso para AIJ sistémica es actualmente “fuera de indicación”.
Una terapia anti-IL-6 (tocilizumab) se convirtió recientemente en el primer
tratamiento aprobado por la FDA para la AIJ sistémica (Abril 15, 2011) y
demostró ser de beneficio notable. Las terapias adicionales anti-IL1 (tales
como canakinumab y rilonacept) están actualmente en ensayos clínicos en AIJ
sistémica.
Con
estas nuevas opciones para el tratamiento, hay una necesidad urgente de
investigación para determinar su efectividad relativa, seguridad y
tolerabilidad en la AIJ sistémica. Estudios comparativos de la eficacia en un
entorno observacional se pueden usar para examinar qué tratamientos son
eficaces en los cuidados de rutina y ayudar a tomar una decisión guiada sobre
cual tratamiento puede ser más apropiado para un paciente individual. La AIJ
sistémica, al ser una enfermedad grave relativamente poco común con enfoques
terapéuticos ampliamente divergentes, es particularmente adecuada para la
investigación comparativa de la efectividad. Para ser capaces de realizar
comparaciones significativas entre agentes terapéuticos en un entorno
observacional, sin embargo, se requiere estandarización de los regímenes de
tratamiento y la medición de resultados. En este esfuerzo presente los autores
se propusieron desarrollar planes de tratamiento estandarizados derivados de
consenso para esta enfermedad como parte de la mejoría de los resultados de los
pacientes con AIJ sistémica, una prioridad científica de la Alianza de
Investigación de Artritis y Reumatología Infantil (CARRA). CARRA es una
organización de Norteamérica cuya misión es la prevención, el tratamiento y la
cura las enfermedades reumáticas en niños mediante el fomento y la realización
de investigaciones de alta calidad. El objetivo de los autores fue la
generación planes de tratamiento y la recolección de recomendaciones similares
a la práctica clínica actual. Esto incrementaría la probabilidad de su uso por
reumatólogos pediatras y conduciría a la estandarización del cuidado de
numerosos pacientes con AIJ sistémica, con el fin de reducir la variación
injustificada en la atención e incrementar la capacidad de hacer comparaciones
significativas de la efectividad relativa de los tratamientos. Además, estos
planes de tratamiento pueden guiar la práctica de los médicos practicantes y
servir como una herramienta de discusión para los pacientes y sus familias.
Aunque estos planes pueden diferir de la práctica habitual de algunos médicos,
la intención fue desarrollar planes que la mayoría de los médicos sintieran
cómodos al usarlos a pesar de las modestas diferencias de su práctica usual.
Además, el uso de estos planes no pretende replicar un protocolo de ensayo
clínico, es decir, no están destinados a ser prohibitivos; los médicos deben
utilizar un de plan consensado de tratamiento (PCT) si ellos consideran que es
apropiado para un determinado paciente, y el médico tratante puede diferir de
cualquier PCT cuando sea en beneficio del paciente.
MATERIALES
Y MÉTODOS
El
núcleo del grupo de trabajo de AIJ sistémica de CARRA , (EMD, YK, TB, PAN, KO,
SP, RS y MLS), consistente en una junta de reumatólogos pediatras certificados
con especial interés y experiencia en AIJ sistémica, se reúne una o dos veces
al mes desde Octubre de 2009 a Marzo de 2011 para revisar la evidencia
publicada, formular escenarios clínicos y una definición operacional que
describa las características de los pacientes destinados para los planes
de tratamiento, construir encuestas, analizar las respuestas, organizar y
dirigir una reunión de consenso, y finalizar el plan de tratamiento resultante.
Encuesta
de la reunión preconsenso. Se administró una encuesta en línea basada en casos
a los miembros de CARRA en el grupo de trabajo específico de la enfermedad AIJ
para identificar los enfoques terapéuticos prevalecientes para el tratamiento
de AIJ sistémica de nueva aparición de acuerdo a 4 escenarios clínicos que
representaron diferente gravedad de la actividad de la enfermedad (leve,
moderada, moderado-alta y alta). Los encuestados reportaron opciones de
tratamiento de primera, segunda y también tercera línea para los pacientes con
respuesta inadecuada al régimen anterior. Se incluyeron opciones discretas, así
como elementos de texto libre. Los encuestados también proporcionaron
aportaciones sobre la formulación de las características de los pacientes a
tratar, como la duración mínima de la fiebre antes que el diagnóstico de AIJ
sistémica debería considerarse probable. Las respuestas se analizaron y
sirvieron como la base para una conferencia de consenso de dos días, convocada
en Abril de 2010 durante la Reunión Científica Anual de CARRA. Una muestra de
las preguntas y las opciones de respuesta se muestra en el Apéndice
Complementario A, disponible en la versión en línea de este artículo en
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)2151-4658
Consenso
de la reunión. Reumatólogos pediatras, becarios en formación, investigadores y
miembros laicos (quienes eran padres de niños con AIJ) asistieron a la reunión
del consenso plan de tratamiento de AIJ sistémica, junto con 3 facilitadores.
El escenario fue la Reunión Científica Anual de CARRA. Los participantes con
derecho a voto fueron los miembros de CARRA en práctica clínica que trataron
pacientes con AIJ y eran miembros del comité específico de la enfermedad AIJ de
CARRA. Dado que los médicos serán los únicos que usen los PCT, y debido a
su experiencia y posición como partes interesadas en el proceso, su
participación se valoró. Después de una presentación de las metas y los
objetivos de la encuesta preconferencia, y una visión general de la metodología
del consenso, los participantes se dividieron en 3 grupos autoseleccionados de
trabajo para determinar los detalles de 1) un plan de tratamiento con
glucocorticoides, 2) un plan de tratamiento con fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad (FARME) y 3) detalles de la evaluación. Dentro
de cada grupo de trabajo se buscó una contribución amplia de todos los
asistentes a las reuniones por medio de interacciones en grupos pequeños
estructurados. Se plantearon preguntas específicas para el debate, y fue
requisito un nivel de acuerdo de 80% a cada pregunta para lograr el consenso.
Después de completar el panel de preguntas de cada grupo, los participantes de
los grupos de trabajo se reunieron nuevamente como un grupo grande para la
presentación de los avances de cada grupo de trabajo. Los temas se presentaron
para el debate con el grupo más grande para obtener un consenso más
generalizado. Si el grupo más grande no mostró un acuerdo claro (al levantar la
mano), en ese momento hubo un debate adicional y se produjo un proceso más
formal de votación. Después de la reunión, las preguntas para que las cuales el
consenso no consiguió respuestas se llevaron al núcleo del grupo de trabajo de
AIJ sistémica de CARRA para análisis, discusión y toma de decisiones. Además,
los planes de tratamiento preliminar creados en la conferencia se refinaron por
el núcleo del grupo de trabajo. Una presentación subsecuente de la revisión de
los planes de tratamiento se presentó a todos los miembros de CARRA para su
revisión y respuesta por encuesta en línea.
Encuesta
de la reunión postconsenso. La encuesta en línea de todos los miembros de CARRA
descrita anteriormente se llevó a cabo en diciembre de 2010 para evaluar la
aceptabilidad y viabilidad de uso de los planes revisados de tratamiento
derivados de la reunión del consenso en Abril de 2010. El contenido temático de
las preguntas incluyó: 1) una revisión para la aceptación de la definición
propuesta de caso operativo para AIJ sistémica), 2)la especificación de los
detalles de los 3 planes de tratamiento de tratamiento desarrollados durante la
reunión de consenso (plan de glucocorticoide, plan de metotrexato, plan de
anti-IL-1 anakinra), 3) si debe añadirse un plan de tratamiento anti-IL-6, 4)
la disposición a utilizar uno de los planes en pacientes recién diagnosticados
con AIJ sistémica y 5) estimación del número de pacientes que pueden ser
tratados con cada plan anualmente. Un ejemplo de las preguntas de la encuesta
se muestra en el Apéndice Suplementario B. De acuerdo a estos resultados de la
encuesta, el grupo de trabajo de AIJ sistémica de CARRA refinó adicionalmente
los planes de tratamiento y los horarios de monitoreo presentados en esta.
RESULTADOS
La
reunión preconsenso con la encuesta basada en casos se completó por 63 de 137
de los miembros del grupo de trabajo de AIJ sistémica de CARRA (tasa de
respuesta del 46%, la cual se esperaba de acuerdo a las tasas de finalización
de otros encuestas en miembros de CARRA y dada la complejidad de la encuesta).
La
encuesta identificó una variabilidad considerable en los enfoques terapéuticos
actuales para la AIJ sistémica de nueva aparición, lo que confirma la idoneidad
de la AIJ sistémica como un objetivo para investigación comparativa de la
efectividad. Por ejemplo, la opción inicial de tratamiento, entre las
respuestas para pacientes con AIJ sistémica descrita en los casos incluyó
anti-IL-1, anti-IL-6, y agentes anti-FNT, inhibidores de la calcineurina,
metrotexate (oral e inyectable), pulsos intravenosos (IV) de metilprednisolona,
AINES y prednisona (dosis baja, media, o alta), de acuerdo a la gravedad del
paciente. Diversas preferencias de tratamiento emergieron. En resumen, los
AINEs se utilizan ampliamente en el espectro de la gravedad de la enfermedad
como parte del tratamiento inicial, con tendencia hacia abajo como aumento de
actividad de la enfermedad (85,7% para los casos leves hasta un 39.7% para la
actividad alta de la enfermedad). El uso de metotrexato (37.9 a 43.3%) se
mantuvo estable a través del espectro de la actividad de la enfermedad. A
medida que la actividad de la enfermedad aumenta, también aumenta el uso de
pulsos de metilprednisolona y anti-IL-1. La falta de respuesta con lo anterior
dio lugar al uso de anti-IL-6, y en menor medida, inhibidores de la
calcineurina y los agentes anti-FNT (Apéndice Suplementario C, disponible en la
versión en línea de este artículo en
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)2151-4658 También se
abordó la definición operacional de caso de AIJ sistémica de nueva aparición
que un paciente debe cumplir antes de iniciar cualquiera de los planes de
tratamiento estándar. Un total de 74.1% de los encuestados pensó que debe
requerirse una duración mínima de 2 semanas de fiebre. La mayoría (87.9%)
encontró aceptable iniciar un tratamiento para la AIJ sistémica en ausencia de
artritis, de acuerdo a la fiebre y otras manifestaciones sistémicas tales como
el exantema característico, la serositis y la adenopatía, siempre que la
infección y malignidad se excluyeran de forma adecuada.
Cuarenta
y tres miembros de CARRA asistieron a la reunión de consenso cara a cara en Abril
de 2010, al igual que dos padres miembros laicos sin derecho a voto y 3
facilitadores. El grupo de plan de glucocorticoide generó un borrador
preliminar del enfoque de tratamiento que ofreció una opción tanto de dosis
alta (2 mg/kg/día) o dosis baja (0,5mg/kg/día) de prednisona oral, con
inyecciones de metilprednisolona en pulsos y/o intraarticular, según sea
necesario. El objetivo fue descontinuar glucocorticoides a los 6 meses, con
programas de disminución definidos para proceder según se tolere. El grupo de
plan de tratamiento con FARME generó planes preliminares para metotrexato y
anakinra, cada uno de los cuales podría utilizarse con el plan de
glucocorticoide si fuera necesario. El grupo detalles de evaluación de detalles
desarrolló programas de intervalos propuestos de visita, evaluaciones clínicas
y de laboratorio, e ítems de recopilación de datos.
Después
de perfeccionar la definición operacional de caso y los planes de tratamiento
para AIJ sistémica por el núcleo de trabajo, se llevó a cabo una encuesta a la
totalidad de los miembros de CARRA en Diciembre de 2010 para evaluar su
aceptabilidad y factibilidad. La mayoría de los encuestados consideró que las
propuestas de ajustes realizadas por el grupo de trabajo central eran
aceptables, específicamente, el plan de glucocorticoides y las
características de los pacientes para ser incluidos en la definición
operacional de caso (ahora se requiere al menos 1 articulación con
artritis observada por un médico para estar presente) (Tabla 1). Hubo una tasa
de respuesta de 63% (133 de 211 encuestados), de los cuales 92.6% expresó su
voluntad de seguir el plan de tratamiento con glucocorticoide,
metotrexato, o anti-IL-1 como se esbozó. Ochenta y dos por ciento coincidieron
en que también debe ofrecerse un plan de tratamiento basado en anti-IL-6. Se
alcanzó un consenso al nivel de 78-85% para todos los temas planteados
(aceptabilidad de las características del paciente, los detalles específicos de
los planes de tratamiento presentados y la habilidad para usar los planes). A
los encuestados también se les pidió que clasificaran los cuatro PCT en
términos de probabilidad de uso, donde 1 era el más probable y 4 el menos
probable, y hubo un distribución relativamente uniforme de calificaciones entre
los PCT: glucocorticoides (puntuación media 2.48), metotrexato
(puntuación media 2.05), anakinra (puntuación media 2.0), y tocilizumab
(puntuación media 3.26; advertir que el tocilizumab aún no recibía la
aprobación de la FDA para AIJ sistémica en el momento de la encuesta). La
encuesta puede encontrarse en el Apéndice Suplementario B (disponible en la
versión en línea de este artículo en
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)2151-4658 ). Estos PCT
estandarizados evolucionaran iterativamente por medio de reuniones del grupo
central de trabajo de AIJ sistémica a los planes finales de tratamientos que se
muestran en las figuras 1-4, las cuales incluyen la adición de un cuarto plan
(anti-IL-6 [tocilizumab]). El Apéndice Suplementario D (disponible en la versión
en línea de este artículo en
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)2151-4658 ) presenta los
planes en forma escrita. El plan de solo glucocorticoides se simplificó sin
posibilidad de pulsos IV de metilprednisolona de mantenimiento, y las guías de
disminución de los glucocorticoides se desarrollaron (rápida, veloz y lenta)
con un objetivo establecido de estar en el 50% de la dosis inicial a los 3
meses y suspender en los primeros 6 meses. (Apéndice Suplementario E,
disponible en la versión en línea de este artículo en
http://onlinelibrary.wiley.com/journal/10.1002/(ISSN)2151-4658). El metrotexate
y 2 planes de biológicos FARME permiten la adición de glucocorticoides con
dosificación de acuerdo con el plan de solo glucocorticoides. Los AINE’s pueden
añadirse a cualquier plan de tratamiento. Todos los PCT siguen un programa de
evaluación de rutina (Tabla 2) y se sugiere el cambio de planes de tratamiento
en cualquiera de las siguientes circunstancias: 1) respuesta inadecuada, 2)
incapacidad para destetar los glucocorticoides por lo menos 50% de la dosis
inicial en 3 meses, o 3) agravamiento de la enfermedad en los primeros 3 meses.
Los intervalos sugeridos de evaluación corresponden con los puntos de decisión
en los planes de tratamiento. La duración de los PCT cubren los primeros 9
meses de tratamiento a fin de captar al menos 6 meses de tratamiento con un
agente de segunda línea si se realiza una interrupción en el tratamiento
a los 3 meses. Dado que la decisión de continuar con un tratamiento, añadir o
aumentar los glucocorticoides, o cambiar a un tratamiento diferente depende del
juicio del médico, también se incluyeron los componentes de la evaluación y la
determinación del estado de la enfermedad (agravada, sin cambios o mejor).
Estos componentes incluyen el recuento de articulaciones, las características
sistémicas, y las evaluaciones mínimas sugeridas de laboratorio (Tabla 2).
DISCUSIÓN
Este
es el primer esfuerzo en reumatología pediátrica para desarrollar planes de
tratamiento estandarizados derivados de consensos para los primeros 9 meses de
tratamiento de AIJ sistémica de reciente aparición. Estos planes incluyen
recomendaciones sobre las dosis de los medicamentos y la disminución de
glucocorticoides junto con un programa recomendado de visitas y parámetros de
monitoreo. Estos planes no pretenden ser idénticos para las prácticas
habituales de cada médico, pero representan los enfoques generales y más
comunes para el tratamiento de la AIJ sistémica por reumatólogos pediátricos en
Norteamérica.
Se
desarrollaron 4 PCT diferentes: solo glucocorticoides, metotrexato y 2 planes
basados en biológicos FARME, anakinra o tocilizumab, cualquiera de los cuales
puede utilizarse con el plan de tratamiento con glucocorticoides si es
necesario. Estos planes se destinaron para el uso por médicos de acuerdo a su
juicio clínico y experiencia. La intención de estos enfoques estandarizados de
tratamiento es reducir la variación en los tratamientos, los cuales, junto con
la recolección prospectiva de datos en un gran número de pacientes, facilitará
la investigación comparativa de la efectividad, la seguridad y la tolerabilidad
de los medicamentos en la práctica clínica. La oportunidad para generar
conocimiento de este enfoque requiere de métodos analíticos para reducir el
sesgo, como la confusión por indicación. Dada la variabilidad actual en los
patrones de tratamiento evidenciada por las encuestas, se espera que cada uno
de los diferentes planes será adoptado, y así resultar en pacientes con
características y niveles de actividad de la enfermedad diferentes siendo
tratados con cada plan. Esta variación en el cuidado puede utilizarse con
ventaja para identificar las mejores situaciones clínicas en las que estos
planes de tratamiento deben utilizarse. Se anticipó que a medida que nuevas
evidencias y agentes terapéuticos estén disponibles, los planes de tratamiento
serán actualizados y revisados en una forma iterativa. Hubo una serie de retos
importantes en la deducción de estos PCT. Estos incluyeron la heterogeneidad
conocida de presentaciones y cursos de la enfermedad, así como la
heterogeneidad de opiniones existentes en relación con el tratamiento, a menudo
basado en la experiencia personal y la observación. Si bien el proyecto podría
idealmente haber creado sólo unos pocos planes estandarizados de tratamiento
para reducir la complejidad de la comparación, la disponibilidad anticipada del
bloqueador de IL-6 no podía ignorarse como una opción probablemente efectiva de
tratamiento. Como una consecuencia, medicamentos menos comúnmente usados en AIJ
sistémica, tales como los antagonistas de FNT y los inhibidores de la
calcineurina, no se incluyeron en los planes de tratamiento.
Además,
las primeras recomendaciones del Colegio Americano de Reumatología (CAR) para
el tratamiento de la AIJ se publicaron en Abril de 2011. Existen diferencias
notables entre los PCT y estas recomendaciones, que se desarrollaron con
metodologías diferentes y se buscó abordar cuestiones diferentes. Una
diferencia significativa fue la exclusión del tocilizumab de las
recomendaciones del CAR debido a que no estaba disponible comercialmente en
el tiempo que se formularon las recomendaciones. Otra diferencia es que
las guías consideran el tratamiento de las características sistémicas y el tratamiento
de la artritis en la AIJ sistémica completamente separado. En contraste, la
decisión del consenso fue que estos aspectos clínicos no se pueden separar
prácticamente ya que las características sistémicas y artríticas usualmente
coexisten en los pacientes con AIJ sistémica de nueva aparición. Además,
mientras que los inhibidores del FNT y el abatacept se incluyeron en las
recomendaciones del CAR para el tratamiento de las características de artritis
en la AIJ sistémica, estos tratamientos no se incluyeron en los PCT, de nuevo
por razones similares. Por último, los PCT ofrecen más especificidad con
respecto a la dosis sugerida del medicamento, las evaluaciones y el tiempo
anticipado para las respuestas al tratamiento. Una fuerza significativa de los
planes es que se obtuvieron con la contribución de un grupo más grande y más
amplio de reumatólogos clínicos pediátricos.
Hubo
un debate amplio sobre el desarrollo de la definición operacional de los
pacientes que podrían tratarse con los planes. Se reconoció que muchos
pacientes con AIJ sistémica en las primeras etapas de la enfermedad no cumplen
estrictamente los criterios de la Liga Internacional de Asociaciones para la
Reumatología (ILAR), a pesar de todo necesitan tratamiento. De hecho, los
criterios de Yamaguchi y colaboradores para la enfermedad de Still del adulto
no incluye la artritis como un criterio. Con el fin de captar tantos pacientes
con AIJ sistémica como sea posible mientras que se evita la inclusión de
pacientes con enfermedad febril autolimitada o diagnósticas alternativos,
finalmente se decidió requerir al menos 2 semanas de fiebre, y por lo
menos 1 articulación con artritis documentada por un médico, y al menos un
criterio compatible con los criterios de ILAR para AIJ sistémica. Debe subrayarse
que se debe tener cuidado de excluir otros diagnósticos tales como infección,
cáncer, o una condición autoinflamatoria diferente antes de usar estos planes,
ya que no existe una prueba infalible de diagnóstico para la AIJ sistémica, y
estas enfermedades pueden confundirse con AIJ sistémica. Es esencial que estos
planes deban utilizarse sólo cuando el profesional está extremadamente seguro
del diagnóstico de AIJ sistémica. Adicionalmente, estos planes no están
destinados a ser prescriptivos, ya sea en la elección del plan de tratamiento o
cuándo se debe iniciar el plan de tratamiento. Sólo el médico tratante puede
decidir si uno de los planes es apropiado para cualquier paciente en cualquier
punto de la enfermedad.
Otros
puntos de discusión incluyeron el alcance de la evaluación diagnóstica, que no
se especifica en los planes de tratamiento. La AIJ sistémica es por necesidad
un diagnóstico de exclusión, para el cual no hay pruebas específicas de
diagnóstico. Dado que no todos los pacientes con sospecha de AIJ sistémica
requerirán una aspiración de médula ósea, una tomografía por emisión de
positrones, u otras pruebas específicas, la medida de la evaluación de
exclusión debe dejarse a juicio del médico tratante. Otra área de debate
considerable incluyó detalles específicos de la dosificación del metotrexato,
el anakinra, y los glucocorticoides (la dosis inicial, la rapidez de escalada
de la dosis, y las vías de administración de estos medicamentos).
Las
limitaciones incluyen que los PCT propuestos no van más allá de los primeros 9
meses y no abordan la disminución de los medicamentos aparte de los
glucocorticoides. Nuevos agentes anti-IL-1 necesitarán ser incorporados como
parte del plan anti-IL-1 a medida que estén disponibles, junto con las
modificaciones a considerar para cualquier diferencia farmacocinética. Dado que
los PCT están destinados para el uso en la práctica clínica habitual, las
variables propuestas y el tiempo de recolección de datos deben ser similares a
la norma de atención, todavía capaces de capturar efectivamente los resultados
de salud relevantes. Por último, los PCT no abordan el tratamiento o
diagnóstico del síndrome de activación de macrófagos (SAM), una complicación
importante de la AIJ sistémica, ya que estos momentos no hay definiciones estándar
útiles clínicamente que sean aplicables a todos los pacientes. El médico
tratante por lo tanto debe estar consciente de los signos de posible SAM, que
pueden causar deterioro rápido e incluso la muerte en pacientes con AIJ
sistémica si no son reconocidos y tratados con prontitud. Los signos y síntomas
de SAM pueden incluir fiebre persistente, hiperferritinemia marcada, citopenias
inapropiadas (plaquetas, eritrocitos, y/o leucocitos), evidencia de lesión
hepática (por ejemplo, elevación de enzimas hepáticas), disfunción hepática
(por ejemplo, coagulopatía, bloqueo en la síntesis, y triglicéridos elevados),
y disfunción del sistema nervioso central. Tener en cuenta que estos no son los
únicos signos y síntomas del SAM, y no todos los síntomas pueden estar
presentes en cualquier paciente individual con SAM.
En
conclusión, los 4 PCT estandarizados para la AIJ sistémica de nueva aparición
se desarrollaron con el objetivo de reducir la variación en la atención y en
última instancia, facilitar la evaluación de la eficacia comparativa de estos
tratamientos. Se encontró que estos planes son aceptables para la mayoría de
los encuestados que son miembros de CARRA. Junto con la estandarización de la
captura de datos a intervalos de rutina, el uso generalizado de estos PCT
ofrece el potencial para servir como la base para el estudio riguroso de la
eficacia comparativa de los regímenes tal como se utilizan en la práctica
clínica y que en última instancia para guiar el incremento de la toma de
decisiones basada en la evidencia para el tratamiento de la AIJ sistémica.
Centro
Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital Universitario Dr.
José Eleuterio González UANL, Monterrey, México
Dra.
med. Sandra N. González Díaz Jefe y Profesor
Dra.
med. Lucía Leal Villarreal
Profesor
Dra.
Hilda Hernández Sánchez
Residente 1er Año
Dra.
Alejandra Macías Weinmann Profesor
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