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La inflamación crónica de la vía respiratoria superior puede dividirse
de manera aproximada en dos entidades clínicas principales, es decir, la
rinitis y la rinosinusitis. Entre los diferentes fenotipos de la rinitis, las
rinitis infecciosas y alérgicas (RA) son las que mejor se caracterizan desde el
punto de vista fisiopatológico. La rinitis se define como una inflamación
sintomática de la mucosa nasal, que da lugar a al menos dos síntomas nasales
que están presentes por más de una hora al día. La rinitis alérgica requiere la
demostración de hipersensibilidad mediada por IgE con pruebas cutáneas o
sistémicas apropiadas. La rinosinusitis crónica (RSC) clásicamente se divide en
un grupo con y sin evidencia endoscópica o radiológica de pólipos nasales
(RSCcPN y RSCsPN, respectivamente). Tanto la RA y la RSC se caracterizan por
inflamación, se dividen en los subgrupos leve, moderado y grave, y los
medicamentos antiinflamatorios representan el tratamiento de primera línea. Los
documentos de los algoritmos de tratamiento dentro de ARIA y EPOS proporcionan
lineamientos basados en la evidencia para el tratamiento de la RA y la RSC. En
la RA, la inmunoterapia se indica cuando la farmacoterapia no tiene éxito. La
reducción quirúrgica del cornete inferior o la corrección quirúrgica de una
desviación septal se indican sólo cuando persiste la obstrucción nasal como
síntoma principal en pacientes con RA tratados en forma adecuada. El
tratamiento antiinflamatorio en combinación con aseos de solución salina
representa el primer paso del tratamiento para la RSC, con adaptación de un
régimen terapéutico dependiente de si se logra el control de los síntomas. En
la RSC, la cirugía se considera si fracasa el tratamiento médico prolongado.
El tratamiento médico para cualquier condición pretende una mejoría
total o clínicamente significativa de los síntomas. El grado de reducción de
los síntomas, la presencia de eventos adversos y la medida de resultado del
tratamiento, todos determinan el control de la enfermedad. En contraste a otras
enfermedades como el asma y a pesar de la prevalencia alta de la RA y la RSC,
el concepto de control de la enfermedad se introdujo sólo de forma reciente en
la RA y la rinosinusitis. Sin embargo, este concepto es importante para definir
ese grupo de pacientes con enfermedad difícil de tratar, que representa un reto
diagnóstico y terapéutico y tiene un gran impacto socioeconómico. Después de
definir aquellos pacientes con enfermedad no controlada, los factores asociados
con la falta de control se pueden identificar y abordar mejor para dar mejor
tratamiento y se puede obtener un mejor conocimiento en el control global de la
enfermedad de la vía aérea.
Un estudio retrospectivo reciente de pacientes con RA demostró que casi
una quinta parte de los pacientes tratados para RA no responde
satisfactoriamente al tratamiento médico, ya que los valores de la EVA (escala
visual análoga) para los síntomas nasales persistieron más altos o iguales a 5
con asociación de síntomas oculares graves persistentes. Como una consecuencia,
la falta de control con el tratamiento médico se propuso por Bousquet et al
como un promedio de la EVA para el total de los síntomas nasales de 5 o más
puntos después del tratamiento y/o síntomas oculares graves.
La rinosinusitis difícil de tratar se propuso como una entidad clínica
separada en aquellos pacientes con RSC que experimentan control insuficiente de
los síntomas a pesar del tratamiento médico y quirúrgico adecuados. Se estima
que hasta 20% de los pacientes con RSC no está bien controlado según las guías
del tratamiento. La tercer guía EPOS contiene la primera propuesta para definir
el concepto de control en la rinosinusitis. De acuerdo a la evaluación
combinada de la gravedad de los síntomas, el aspecto de la mucosa y la necesidad
de medicación sistémica, los pacientes con RSC se definen como controlados,
parcialmente controlados o no controlados (Tabla 1). El concepto de control en
la RA y la RSC abre horizontes nuevos en la investigación, principalmente con
el objetivo de desentrañar los mecanismos subyacentes responsables de la falta
de control. Después de definir aquellos pacientes con enfermedad no controlada,
se pueden identificar los factores asociados con la falta de control y dar un
mejor tratamiento.
Esta revisión es una iniciativa tomada por los expertos de la sección
Oídos Nariz y Garganta (ENT) de la EAACI en conjunto con ARIA y EPOS quienes
sintieron la necesidad de proporcionar una visión global del estado del arte
actual del control en la inflamación de las vías respiratorias superiores, ya
que estos conceptos son cada vez más importantes. El estado actual del arte en
el control de las enfermedades de las vías respiratorias superiores se revisará
en paralelo con énfasis en los diferentes factores que intervienen en la inflamación
de la vía aérea superior no controlada y para poner de relieve las necesidades
no satisfechas en este ámbito.
Definición de control en la RA y la RSC
En general, el objetivo del tratamiento de cualquier condición médica es
alcanzar y mantener el control clínico. El control se define como un estado de
enfermedad en el que los pacientes ya no tienen síntomas o los síntomas
restantes no se consideran molestos. En la RA y la RSC, los síntomas son una
consecuencia de la reacción inflamatoria en la mucosa, y el control de los
síntomas se consigue principalmente por los regímenes de tratamiento
antiinflamatorios. Hasta el momento, el concepto de control no está bien
definido en la RA ni en la RSC.
En la RA, Bousquet et al propusieron una simple puntuación EVA como
herramienta clínica para la evaluación del control, con una puntuación EVA para
el total de los síntomas nasales, al considerar como punto de corte 5 puntos o
más para la enfermedad no controlada. De acuerdo a un análisis retrospectivo,
se estima que una quinta parte de los pacientes con RA no están controlados a
pesar del tratamiento médico adecuado de RA. Cabe señalar, que el tratamiento
de la RA de acuerdo con los lineamientos de ARIA se asoció con una menor
incidencia de rinitis no controlada (10%) que el tratamiento antialérgico de
libre opción (18%). Resulta interesante, que el uso de una puntuación de la EVA
para el total de síntomas nasales resultó ser una herramienta conveniente para
la evaluación del control en la RA, así como la información incorporada en un
cuestionario validado de calidad de vida en la RA y las puntuaciones reflexivas
totales de los síntomas nasales (RT4SS ).
Para la rinosinusitis, se propuso de manera reciente un concepto más
complejo de control en la actualización de 2012 del documento de EPOS (Tabla
1). Por motivo de uniformidad y al considerar el concepto global de las
enfermedades de las vías respiratorias, la propuesta de control de la
enfermedad en la rinosinusitis fue similar a la herramienta para la evaluación
del control del asma en las guías de GINA. Una evaluación combinada de la
gravedad de los síntomas nasosinusales por los pacientes, la evaluación clínica
de la mucosa y nasal y la necesidad de tratamiento sistémico en el transcurso
del último mes, se tomaron en cuenta para la definición de paciente controlado,
parcialmente controlado o no controlado (Tabla 1).
Al seguir los algoritmos de tratamiento de ARIA y EPOS, el efecto
terapéutico de un tratamiento recomendado necesita evaluarse después de 2-4
semanas para la RA y después de 3 meses para la RSC. En la actualidad, las
cuestiones relacionadas con el tiempo para la evaluación del control proponen
que sean 2 semanas de tratamiento para la RA y el último mes de tratamiento
para la RSC. Después de la evaluación de control, el tratamiento se adapta a
los lineamientos de acuerdo a las guías de ARIA (Fig. 2) y EPOS (Fig. 3),
respectivamente.
Factores relacionados con la enfermedad en los síntomas no controlados
de la vía aérea superior
El concepto de enfermedad crónica grave de la vía aérea superior se
introdujo para definir a aquellos pacientes con enfermedad grave y no
controlada a pesar del tratamiento según las guías, lo que representa un
desafío terapéutico.
De hecho, los pacientes con RA grave pueden no responder de manera
suficiente a un tratamiento médico adecuado. Varios factores pueden ser
responsables para este fenotipo de RA grave en un subgrupo de individuos que no
responden bien a los medicamentos. Los factores ambientales como la carga de
alérgenos, la exposición al humo de cigarro, los contaminantes intramuros y
extramuros y los factores ocupacionales pueden contribuir a la gravedad y la
persistencia de los síntomas alérgicos de las vías respiratorias en pacientes
con RA. Entre los factores hormonales, las hormonas sexuales femeninas se
asociaron con una inflamación alérgica más grave. Como regla general, un tercio
de las pacientes experimenta más síntomas relacionados con la alergia durante
el embarazo que antes. Los factores genéticos participan en la respuesta
inflamatoria y pueden determinar el equilibrio entre la secreción de proteínas
proinflamatorias y antiinflamatorias, así como la presencia de hiperreactividad
de la mucosa. Por razones desconocidas, los mecanismos neuroinflamatorios en
algunos pacientes con RA pueden ser más importantes que en otros, y dan lugar a
los estornudos y el prurito nasal. Los mediadores como la sustancia P se
asociaron con diferentes síntomas en pacientes con RA, así como en rinitis no
alérgica y no infecciosa. Similar al asma, se reportó resistencia a los
esteroides en RA y RSC y puede ser una razón para la falta de control en ambas
condiciones. Los mecanismos de resistencia a los esteroides en la RA y la RSC
están lejos de ser validados.
La rinosinusitis crónica representa una enfermedad multifactorial con
factores anatómicos, humorales, ambientales, endógenos y iatrógenos
involucrados en la fisiopatología. En pacientes con RSC, a menudo es difícil
establecer en forma clara la contribución de estos factores individuales a la
inflamación nasosinusal crónica, y no siempre está claro el papel de los
microorganismos. Sin embargo, es importante reconocer el hecho de que cada uno
de estos factores puede actuar en conjunto para inducir inflamación
nasosinusal. Al igual que en la RA, factores ambientales y hormonales similares
pueden agravar la inflamación nasosinusal. Además, las inmunodeficiencias, la
disfunción mucociliar y la fibrosis quística pueden ser la base de RSC no
controladas. La RSC se encuentra con más frecuencia en pacientes con asma y
EPOC, con enfermedad más recurrente después de cirugía en los pacientes con
asma que en los pacientes sin asma. Dentro del grupo de la RSC, los pacientes
con PN representan un grupo con un perfil inflamatorio típico, donde los pacientes
intolerantes a la aspirina presentan una forma más grave de RSCsPN.
Factores relacionados con el diagnóstico de los síntomas no controlados
de la vía aérea superior.
En la enfermedad no controlada de la vía aérea superior, es necesario
reconsiderar en una cierta etapa el diagnóstico de RA y/o RSC (Fig. 2 y 3), en
un intento de descubrir si cualquier otro factor se pasó por alto o incluso un
diagnóstico incorrecto es responsable de la falta de control. Se
reconocen diferentes fenotipos de la RA y la RSC.
El diagnóstico de la RA debe combinar síntomas sugestivos de la RA y la
demostración de una sensibilización alérgica (por ejemplo, pruebas cutáneas
positivas o IgE sérica específica). En un subgrupo de pacientes con RA, la
hiperreactividad nasal (HRN) representa un síntoma importante de presentación
que a menudo no se trata de forma adecuada. Aparte de la historia para el
diagnóstico, la HRN puede medirse de forma objetiva con diferentes técnicas de
provocación entre las cuales el reto con aire seco frío representa una
herramienta útil, que es superior al reto con histamina. Además de los aspectos
inflamatorios de la RA, varios factores pueden agravar el grado de obstrucción
nasal y las secreciones nasales en pacientes con RA. Es probable que la congestión
nasal en los pacientes con RA con desviación septal, disfunción de la válvula
nasal y/o presencia de pólipos nasales, tenga un impacto mayor sobre los
síntomas en estos pacientes en comparación con los pacientes con RA sin
patología funcional o PN. La obstrucción nasal, las secreciones o la rinorrea
se vuelven más molestas en los niños con RA e hipertrofia de las adenoides, que
en aquellos sin obstrucción de la cavidad nasofaríngea por crecimiento de las
adenoides. Se debe excluir un defecto de la base del cráneo con drenaje de
líquido cefalorraquídeo preferentemente con la medición de la transferrina β2o
trazas β en las secreciones nasales de los pacientes con rinitis con rinorrea
acuosa importante no controlados con tratamiento médico. En los niños con
rinitis y obstrucción nasal, no debe pasarse por alto la hipertrofia de
adenoides, así como la atresia de coanas.
En la RSC grave, el drenaje mucociliar deficiente, las deficiencias
inmunológicas y/o los factores iatrogénicos deben reconocerse como razones para
el fracaso del tratamiento. Las enfermedades granulomatosas como la enfermedad
de Wegener o la sarcoidosis deben considerarse en aquellos pacientes con
alteración del estado general y la formación de costras nasales. En pacientes
con RSCcPN grave, la presencia de intolerancia a la aspirina, asma, EPOC,
bronquiectasias, síndrome Churg Strauss, fibrosis quística y discinesia ciliar
primaria, todos ellos demostraron ser predichos negativos en el resultado del
tratamiento. El diagnóstico de estas condiciones debe considerarse en caso que
no se controle la enfermedad con las herramientas recomendadas de diagnóstico,
ya que estos diagnósticos se asocian a menudo con la perspectiva de cambiar la
estrategia de tratamiento para uno más apropiado y mejor información para el
paciente.
Factores relacionados con el tratamiento de los síntomas no controlados
de la vía aérea superior
Un tratamiento óptimo para la RA y la RSC implica la mejor opción de
tratamiento por el médico, con una cuidadosa evaluación de la necesidad de
farmacoterapia o la asociación de farmacoterapia e inmunoterapia, de acuerdo a
la gravedad y el tipo de síntomas. De manera ideal, se tienen en cuenta los
efectos terapéuticos esperados de las diferentes opciones de tratamiento, como
la inmunoterapia. En efecto, los tipos diferentes de moléculas tienen perfiles
terapéuticos diferentes sobre una variedad de síntomas donde algunas moléculas
tienen un rango terapéutico más amplio y/o medidas de acción más específicas en
ciertos síntomas. La vía y la dosis de administración de la farmacoterapia
también tienen un impacto sobre los efectos terapéuticos. En los pacientes con
RA, se necesita poner suficiente atención a los síntomas oculares y al
tratamiento nasal y ocular adecuado. Los factores relacionados con el
tratamiento de la RSC no controlados no están bien caracterizados, pero pueden
dividirse en tratamiento médico inapropiado o cirugía inapropiada/incompleta.
El tratamiento puede ser no adecuado en aquellos pacientes con RSC en los
cuales no puede administrarse el tratamiento antiinflamatorio nasal debido a
eventos adversos locales o sistémicos, donde los aseos nasales no se
recomiendan y/o no se tolera la terapia a largo plazo con macrólidos. Según la
etiología subyacente, se estima que hasta 85% de los pacientes sometidos a
cirugía endoscópica de los senos paranasales (CESP) se benefician con la
intervención, con una reducción significativa en la gravedad de los síntomas o
la cura total. Además de las habilidades quirúrgicas, varios factores
como el tabaquismo, los factores ocupacionales, la alergia, el asma y la
intolerancia a la aspirina, afectan de forma negativa el resultado después de
la CESP.
Factores relacionados con el paciente de los síntomas no controlados de
la vía aérea superior
Las primeras preguntas que se deben realizar cuando se trata con
pacientes con RA no controlada se relacionan con el cumplimiento del paciente
en el uso correcto de la medicación y la adherencia al tratamiento prescrito.
En cuanto al tratamiento nasal, se cree que la técnica adecuada para la
administración de fármacos nasales es un problema importante en la eficacia y
la inducción de los eventos adversos relacionados con el uso prolongado de
aerosoles nasales. A pesar de la falta de datos sólidos, parece lógico que el
uso inapropiado de los aerosoles intranasales sin limpiar la nariz antes de la
aplicación del aerosol, la mala posición de la atomización nasal en el momento
de la nebulización de la molécula y/o la espiración nasal en lugar de
contener la respiración o la inspiración al momento de la nebulización
pueden ser responsables de los efectos subóptimos del tratamiento intranasal.
La utilización correcta de la medicación prescrita puede no ser un
problema importante en el tratamiento a corto plazo, pero representa un factor
clave para obtener el control en los tratamientos médicos que van más allá de
varias semanas. De acuerdo con estudios realizados en otros campos médicos, la
adherencia al tratamiento prescrito como la inmunoterapia se encontró que puede
ser tan baja como 50% después de 1 año de tratamiento. También en pacientes con
RSC sometidos a cirugía de senos paranasales, una encuesta reciente mostró que
sólo 43% utiliza de forma correcta los medicamentos nasales prescritos.
Entre los factores subjetivos que se estiman que son importantes en la
adherencia, los prejuicios sobre el tratamiento, el miedo de los eventos
adversos y las razones económicas se consideran factores clave en la
determinación de si un paciente tomará la medicación prescrita. Las percepciones
de los pacientes al tratamiento se consideran responsables de la falta de
tratamiento en la RA en Europa. Una encuesta reciente realizada entre pacientes
con rinitis sometidos a pruebas cutáneas para la demostración de
sensibilización, reveló que hasta 50% de los pacientes temía los eventos
adversos de la medicación prescrita para la RA. Como consecuencia de ello, los
médicos pueden necesitar discutir estos temas con el paciente para obtener una
mejor adherencia al tratamiento. También las expectativas de los pacientes para
el tratamiento prescrito para la RA pueden interferir con la utilización, ya
que es poco probable que se tomará el tratamiento sintomático si la cura de la
enfermedad es el objetivo del paciente. Una encuesta reciente demostró que
hasta 40% de los pacientes con un diagnóstico reciente de RA quieren curarse de
su alergia, además de aliviar los síntomas. Por último, en una minoría de
pacientes se reportaron eventos adversos de las diferentes opciones de
tratamiento para la RA o la RSC, los cuales pueden ser responsables de las así
denominadas vacaciones de fármacos o la falta de cumplimiento. Aún se necesita
realizar una gran cantidad de trabajo en el cumplimiento del tratamiento médico
de la RA y la RSC.
Necesidades no satisfechas en la RA no controlada
* Validación de un sistema de puntuación con EVA como herramienta
clínica para la evaluación del control en la RA, con evaluaciones de control de
los síntomas de la RA a corto y largo plazo.
* Evaluación de los factores diagnósticos, terapéuticos y relacionados
al paciente responsables de la RA no controlada.
* Definición del éxito del tratamiento médico incluyendo la
inmunoterapia en términos del control de la RA.
Necesidades insatisfechas en la RSC no controlada
* Validación de la definición propuesta de control para la RSC.
* Evaluación de la prevalencia y la fisiopatología de la RSC no
controlada en la práctica clínica.
* Desarrollo de un plan estratégico de seguimiento diagnóstico y
terapéutico del control de la enfermedad en la RSC.
Conclusiones
Los regímenes de tratamiento disponibles en la actualidad para la RA y
la RSC son eficaces en la mayoría de los pacientes que sufren de RA y RSC. El
control de los síntomas a corto y largo plazo persiste como el objetivo
principal del tratamiento. El control en la RA es de acuerdo a un sistema de
puntuación con EVA para el total de síntomas nasales, mientras que se propuso
una evaluación más compleja para la RSC. Los conceptos novedosos del control de
la RA y la RSC permiten al clínico definir aquellos pacientes que representan
un reto terapéutico. La adquisición de mejor conocimiento de los diferentes
factores responsables de la falta de control de los síntomas se justifica para
obtener mejor control de los síntomas de la rinitis y la rinosinusitis.
Centro Regional de Alergia e Inmunología Clínica CRAIC, Hospital
Universitario Dr. José Eleuterio González UANL, Monterrey, México
Dra. med. Sandra González Díaz Jefe y profesor
Dr. José Antonio Buenfil López Profesor
Dra. Lorena Rangel Garza
Residente de 2º año
Dra. Alejandra Macías Weinmann Profesor
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