ASMA SEVERA

Documento de Consenso sobre el Diagnóstico ofSevere incontrolado Barranco AsthmaP, Francés 1C-Pérez, 2S Quirce, 1E Gómez Torrijos, 3R Cárdenas, 3S García-Sánchez, 4F Rodríguez-Fernández, Campo 5P, Olaguíbel 6JM, 7J Grupo de Trabajo de Asma Delgado8Severe la SEAIC El asma Committee12Department de Alergia, Hospital La Paz Instituto de Investigación en Salud (IdiPAZ), Madrid, SpainDepartment de Alergia, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Spain3Department de Alergia del Hospital General de Ciudad Real, Ciudad Real, Spain4Section de Alergia, Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid, Spain5Department de Alergia, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, Spain6Unidad Gestión Clínica de Alergología del Hospital Carlos Haya, Málaga, Spain7Department de Alergia, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, ​​Spain8Unidad Gestión de Alergología Clínica, Hospital Virgen Macarena, Sevilla, España ■ AbstractBackground: Los conceptos de la gravedad del asma, el control y la exacerbación son importantes en la evaluación de los Pacientes y la respuesta totreatment. Sin embargo, la terminología no es estándar, y los términos a menudo se utilizan indistintamente. Los pacientes con severa incontrolada asthmapose un problema de salud importante. En la última década, se ha hecho cada vez más claro que, a fin de facilitar el desarrollo de las terapias ofnovel específicas, debe estar más arriba Pacientes caracterizado y classified.Objective: Elaborar una declaración de consenso sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento del asma severa no controlada. El ismeant declaración de servir como guía para los profesionales de la salud y researchers.Methods clínicos: El consenso fue dirigido por el Grupo de Trabajo de Asma Grave de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica AsthmaCommittee. La revisión se llevó a cabo de la mejor evidencia científica disponible (hasta diciembre de 2011) sobre el asma grave en adultos y children.Results: Definiciones para el asma grave, el nivel de control, y la exacerbación se desarrollan. Diferentes fenotipos de asma y endofenotipos ofsevere incontrolada y nuevas intervenciones terapéuticas específicas son presented.A algoritmo sistemático para la evaluación de Pacientes que presentaban asma persistente grave es proposed.Conclusions Síntomas: Una declaración de consenso sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento del asma severa no controlada es presented.Key palabras: Asma. Gravedad. Control. Las exacerbaciones. ■ Algoritmo ResumenIntroducción:. Los del feto Gravedad del asma de control de exacerbaciones hijo y Las importantes para los pacientes con asma evaluar al Tratamiento y surespuesta al. Sin embargo, en esta terminología es suficientemente estandarizada y Aun, el menudo, los fetos Estós seconfunden entre ellos. Los pacientes con asma grave problema de control con las Naciones Unidas constituyen importantes que ha ido de Salud en la última década aumentodurante con estafadores Tratamientos EL DESARROLLO soles, de modo que la obligación de Una Mejor Caracterización y clasificacion de estegrupo de pacientes.Objetivo: Alcanzar el consenso de la ONU sobre el diagnóstico, manejo y Tratamiento del asma severo control para servir como una guía para losprofesionales de la Salud y en Investigación clínicaMétodos: El consenso Llevado a cabo por el Grupo FUE de Trabajo de Asma El asma severa perteneciente al Comité de la SociedadEspañola de Alergología e Inmunología Clinic. Una cuenta de si la revisión Mejor de la evidencia científica disponible Disponible Hasta diciembre de2011 en el asma grave baño Niños y adultos.Resultados en: Si Definiciones desarrollan a severo asma Y Sus Niveles diferente del control, asi como exacerbación. Sedescriben also endotipos y los distintos fenotipos de asma grave en control y Las Nuevas Líneas algoritmo terapéuticas.Se propones sin diagnóstico de los pacientes con los síntomas de evaluar los grave.Conclusiones asma persistente: Si presentación sin el documento de consenso sobre el diagnóstico, manejo y Tratamiento del asma severa controlada © 2012 Esmon PublicidadJ Clin Investig Allergol Immunol2012, Vol. 22 (7):. 460-475 461P Barranco, et alIntroductionThis documento es una declaración de consenso sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento del asma severa no controlada. Itwas por escrito a la luz de la cevidence ScienTI mejor actualmente disponible obtenida después de una revisión a fondo de la literaturepublished hasta diciembre de 2011. El bene cios de la experiencia theclinical opinión de los expertos en la vejez que redactaron themanuscript, que está destinado a servir como guía para healthprofessionals.The direcciones Documento de consenso (en 2 artículos) theepidemiology, diagnóstico y clasificación de severeasthma, antes de pasar a andendophenotypes examinar los fenotipos de asma grave persistente no controlada y Nueva espec co interventions.Asthma terapéutico es un problema de salud mundial que afecta a millones de personas approximately300 de todas las edades, etnias y geographicorigins [1]. Cada año, aproximadamente 250.000 personas dieprematurely de asma [1]. Sin embargo, diversitymeans geográficas que el asma es una enfermedad heterogénea en cuanto a interacciones ofgenetic y ambientales, pathophysiologicalmechanisms, exposición ambiental, las comorbilidades, la edad, la gravedad de la enfermedad subyacente, el acceso a servicios de atención de salud, la atención que reciben, los factores psicológicos, la respuesta al tratamiento, andcharacteristics, que incluyen ataques, la muerte y la cronicidad. [1] La prevalencia de asma en niños de WesternEuropean países mediterráneos es del 8% -13,5%, excepto inGreece, donde es del 3,7% [2]. En España, la prevalencia ofasthma entre los niños y niñas de 6 a 7 años es del 10,7% and8.7%, respectivamente. Entre los adolescentes de 13 a 14 años, es del 9,3% y del 9,2% para las mujeres y los males, respectivamente [3]. Itis generalmente aceptado que el 5% de los adultos españoles populationhas asma [4]. De acuerdo con los resultados de la ESCASEstudy [5] Qué control avaliado asma en España según las recomendaciones de la Iniciativa Global para el Asma [6], más de dos tercios de los Pacientes en el estudio tenían poorlycontrolled asthma.Approximately 5% de los asmáticos sufren severeuncontrolled de asma, el fenotipo que da cuenta de Más que 50% de los recursos sanitarios dedicados al asma [7]. Sin embargo, sólo el 55% de los Pacientes que inicialmente se sospecha de asma no controlada havingsevere recibir los con problemas onceother rmó el diagnóstico se han descartado. [8] De acuerdo con la Directriz del español en el asma Managementof, GEMA [8], el asma grave deben ser identificados edand logrado en las consultas especializadas y experiencedhealth por profesionales. Diagnóstico y tratamiento de asthmashould se basa en el protocolo Compuesto algorithmsthat establecer una secuencia de decisión racional para los ofprocedures administración y medicamentos. Reconociendo el fenotipo de severeasthma puede proporcionar ventajas terapéuticas, y treatmentdoes No necesariamente tiene que perseguir ofsymptoms control completo. Por lo tanto se recomienda practicantes agreewith Que el paciente en el máximo tolerable de asma symptomsand asegurar que el paciente tiene un PLAN DE ACCIÓN personalizado escrito. El paciente debe ser estrechamente monitorizada con repeatedreviews hasta que los resultados óptimos se logran, en el que se examinan pointthe puede ocurrir un trato menos frequently.Drug para el asma grave deben inicio fromthe intenso e incluyen altas dosis de corticosteroides inhalados (ICS), de acción prolongada ß2-adrenérgicos agonistas, receptorantagonists leucotrienos, omalizumab y los corticosteroides orales (incluso OCS) (por ejemplo, 40 mg de prednisolona durante 15 días) con el fin de achievethe mejor control posible y respuesta. Una vez que un acceptablelevel de control se ha alcanzado, para comenzar la Reducción de dosis strategycan [8]. Severidad, el Control de Enfermedades, y regulaciónLa ExacerbationsSeverity y conceptos de la gravedad de la enfermedad y el control del asma son Pacientes importantepara Evaluación y su respuesta al tratamiento, así como los servicios de salud , los registros y studies.However investigación, la terminología se aplica a menudo heterogéneos, ylas A menudo los términos se confunden e intercambian. Asthmaneeds severas deben distinguirse de asma incontrolada. Severidad característica isan intrínseca de la enfermedad subyacente. Por el contrario, el control del asma es el nido de la medida en que los variousmanifestations de asma se han reducido o eliminado bytreatment. Se establece cuando el tratamiento está en su lugar y el objetivo principal del tratamiento isthe [1,8]. ¿Deberíamos intentar achievecontrol síntomas diarios de Ambos y el riesgo futuro, especialmente withrespect para las exacerbaciones. En la presentación inicial de los Pacientes diseasein que no están recibiendo tratamiento de mantenimiento, severityshould avaliado se basa en la presencia de síntomas durante el día, el uso de medicación de rescate, la restricción en las actividades de dailyliving, la función pulmonar, y el número de exacerbaciones. BasedOn esta evaluación, el asma puede ser clasifi caron el intermitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave, el tratamiento farmacológico y adecuado debe iniciarse Según enel grado de severidad [6,8]. Una vez que el paciente está siendo tratado, la gravedad se determina por el paso requerido para la terapia achievecontrol [8]. El asma se controla durante el día y la noche Cuando symptomsdisappear o son raros, cuando la función pulmonar permanece orclose regular a normal, cuando la medicación de rescate no es necesario, whenthere hay limitaciones en la actividad diaria (incluido el ejercicio), y cuando el número de exacerbaciones, visitas a urgencias y hospitalizaciones son mínimos o nulos [8]. asociados a la gestión deficiente es una menor calidad de vida, las restricciones a las actividades de la vida diaria , trabajo / ausentismo escolar, mayores costos de atención de salud, y un mayor riesgo de ataques de requireassistance Que los servicios de emergencia y hospitalización. Theminimum período para evaluar el control del asma es 1 a 4 inadults semanas y semanas por lo menos 4 en los niños [9] El control del asma puede ser ampliamente avaliado con 2 usedquestionnaires:. El Cuestionario de Control del Asma (ACQ) yla Asma Control Test (ACT) [6, 8]. Ambos han sido validatedfor uso en la población española [10,11]. Sin embargo, una deEl principales deficiencias de estos cuestionarios neitherproperly Es que evalúa el riesgo futuro, las exacerbaciones espec camente, whichare de considerable importancia para el cimiento del control. Inaddition, el ACQ5 Ni (la versión corta del ACQ), ni la ACT evalúa pulmón function.J Clin Investig Allergol Immunol2012, Vol. 22 (7): 460-475 © 2012 Esmon Publicidad severos no controlados Asthma462Exacerbations [9]: Comúnmente conocido a los asthmaattacks o asma aguda, exacerbaciones son episodios disnea ofprogressively aumento, tos, sibilancias, opresión en andchest, o una combinación de éstos, en los que los patientfeels la necesidad de un rápido cambio en la medicación. Varían induración de inicio (de minutos a horas o semanas hasta 2) hasta la resolución andtime. Exacerbaciones del asma pueden ser consideredone de los componentes principales para el establecimiento de control del asma (riesgo futuro), ya que constituyen los mayores riesgos forpatients Pacientes y causar ansiedad y su familia, a su vez conduce a una mayor whichin estrés al aplicar el tratamiento andincreases costos de atención médica. [12] En los últimos 10 años, han sido las exacerbaciones inresearch punto final más utilizado en la eficacia del tratamiento del asma [13]. Boththe enfermedad subyacente y los ataques pueden ser controlados bymodifying factors.Types Varias de las exacerbaciones [9] 1.Severe: exacerbaciones graves requieren hospitalización urgente tratamiento toavoid e incluso la muerte. Se markerof A menudo, el mal control del asma. Las exacerbaciones graves Si lo includeat 1 de los siguientes criterios: - El uso de corticoides sistémicos o un aumento de potencia en dosis themaintenance de OCS durante al menos tres consecutivedays u hospitalización, o visitar una sala de emergencias debido toasthma Exigir sistémica corticosteroids.Life mortal, casi asma fatal o fatal: Althoughnumerous han propuesto definiciones, asma isconsidered a ser mortal enfermedad takesthe Cuando la forma de ataques muy severos y cumple con los criterios de detención forrespiratory o gravedad extrema, incluso después de que haya beenevaluated y tratados correctamente. Este tipo de asma requiresimmediate atención en el hospital e incluso en una unidad intensivecare / vigilancia. [14] Aunque mucho más exacerbaciones graves son frecuentes el asma insevere y su mortalidad aumento de potencia [15], también asma appearin leve a menudo más de lo esperado [16, 17] 0.2 Moderado: ataques moderados requieren changesin temporal el tratamiento del asma para evitar que se convierta ataques más severe.Moderate incluir uno o más de los siguientes criteriafor 2 o más días consecutivos: -. Síntoma deterioro de la función pulmonar deterioro: mayor uso del rescate Eso no es medicationEmergency visitas a la sala se clasifican systemiccorticosteroids ed requieren la attacks.3.Mild moderado: Se disregarded.The principales factores desencadenantes de los ataques son los virus (especiallyrhinoviruses), alérgenos, algunos contaminantes ambientales, diversas sustancias sensibilizantes o irritantes en el lugar de trabajo, andspeci c medicamentos, como antiinflamatorios no esteroideos en ammatorydrugs. [18] Para llevar a cabo una evaluación exhaustiva del número de exacerbaciones de asma thatincludes, gravedad y ofcontrol grado, el mínimo periodo de seguimiento de 6 a 12 meses hasbeen propuesta [1,9 ]. Algoritmo diagnóstico y DefinitionsWhen sospecha ante el asma grave, es aconsejable tofollow un algoritmo diagnóstico e investigar posibles associatedcomorbidities, desencadenantes del asma, así como la adherencia [6,8,19]. Este grupo de trabajo propone el algorithmshown diagnóstico en la fecha Figure.DefinitionsTo , no hay niciones claras del grupo de trabajo propone asthma.This graves Los siguientes niciones de BasedOn, el objetivo principal del tratamiento del asma, es decir, síntomas ofcurrent y el control del riesgo futuro [6,8,19] asma persistente grave:. Asma Eso requiere highdoses de ICS (con o sin OCS) para lograr una y otra maintaincontrol síntomas actuales, el riesgo futuro de exacerbaciones, inestabilidad, disminución de la función pulmonar y el costado effectsof la medicación. Este tipo de asma implica treatmentwith otros medicamentos recomendados por las directrices [6,8], ß2 de acción prolongada comola-adrenérgicos. La tabla 1 muestra los equivalentes thehighdose para ICS varios adultos y niños [8] infratratada asma severa persistente:. Asthmathat severa no recibe una dosis apropiada de corticosteroides forcontrol, debido a la falta de tratamiento bajo prescripción médica, indebida adherenceto, o mal uso del inhalador. DIF culto de controlar el asma: El asma en qué associatedcomorbidities y / o factores desencadenantes no son controlados o entitiesthat otro puede causar asma no han sido eliminados. Estos controlan hinderthe diario del asma y la prevención del asma persistente grave exacerbations.Controlled: Asma controlledwith dosis altas de ICS (además de otros medicamentos para el asma) que no puede ser reducido a fin de mantener el control diario andprevent el riesgo de futuros controlados exacerbations.Partially asma severa persistente: Asthmatreated con altas dosis de ICS que no está bien controlada a diario o no se evita por completo el riesgo de futureexacerbations. El tratamiento de este tipo de asma cyclesof Involucra a dosis crecientes de OCS o asma grave persistente ICS.Uncontrolled: thatrequires OCS para lograr el control del asma y patientexperiences en que los efectos secundarios de la medicación o de riesgo elevado de sufrir presentsa Ellos. El asma no controlado, severepersistent abarca todos los Pacientes con asma ischaracterized la orpoorly particularmente agresivo y mal controlada, a pesar de una terapéutica adecuada strategyTable dosis equivalentes 1.High Corticosteroides inhalados para la forAdults Varios y Niños (Adaptado de la referencia 8) Las dosis altas, los adultos, g / dBeclomethasonedipropionateBudesonideFluticasoneCiclesonideMometasone furoate1001-2000801-1600501-1000321-1280801-1200High dosis, niños, g / d> 400> 250 © 2012 Esmon PublicidadJ Clin Investig Allergol Immunol2012, Vol. 22 (7): 460-475 463P Barranco, et alThe paciente es prescrito altas dosis de ICS, con orwithout OCS, pero que no está controlada y / o tiene 2exacerbations/yearYesSearch es diseasesthat imitar asthmaNoThe diagnóstico de asma se ha confirmedYesPatient utiliza los inhaladores y enquiry.c educación hasreceived paciente adecuado en asthmaYesDoes la adherencia a la terapia? YesDifficult a asthmaNoUndertreated-control asthmaNoSearch grave es forcomorbiditiesSearch withasthmaSearch diseasesassociated se triggersEliminated / reducedTreated optimallyYesYesFollow-up para 6 monthsAsthma se controla con ICS? asthmaOnly grave YesControlled se controla attacksPartially grave asthmaDailyUncontrolled grave asthmaNo diario controland uncontrolledfuture riskNoRequires OCSCorticosteroid dependiente severo control de asthmaDaily, futuro butuncontrolled riskRefractory y corticosteroides asthmaFigure.Diagnostic resistente algorihm severa no controlada de asma persistente grave. Indica ICS inhaladas corticosteroides, anticonceptivos orales, orales corticosteroid.J Clin Investig Allergol Immunol2012, Vol. 22 (7): 460-475 © 2012 Esmon Publicidad severa no controlada Asthma464adjusted con el nivel de gravedad clínica [8]. El mustbe paciente seguido por un especialista por lo menos 6 meses antes de thisdiagnosis se pueden hacer [1,9]. Sin control, persistentasthma grave se compone de: dependientes de corticosteroides asma persistente grave: asma grave no controlada requiere diariamente OCS Es dailycontrol de los síntomas y la prevención de attacks.Corticosteroid resistente asma persistente grave: asma severa no controlada en la que, a pesar de ofOCS altas dosis, el control diario es No se ha alcanzado y el riesgo de experiencingattacks no es grave prevented.Peculiarities de consenso Asthmain ChildrenNo general, se ha llegado a la nitionof del asma grave en los niños, y, con la excepción ofomalizumab, las opciones terapéuticas se basan en más de expertopinion en directrices basadas en pruebas [8] Por otra parte, identi caci on de los sonidos respiratorios en el asma persistente: preschoolSevere. andchildren diagnóstico puede ser complicado, con los padres y Ambos practitionerslabeling los sonidos incorrectamente el sibilancias [20]. Además, la adhesión a una considerable heterogeneidad fenotípica Treatmentthere es amongWhen Pacientes con asma tienen resultados pobres, a los niños que presentan sibilancias rstpreschool. Los appropriatenesssteps son el control de si el diagnóstico de asma tienen asma beenof Aplicando el término para los niños muy pequeños con Nocon rmó y revisar el tratamiento y la adherencia [6,8]. Evidencia de en amación está abierto a debate. En 2008, el Grupo de Trabajo de la Sociedad Respiratoria Europea [21] Propuesta AConfirme el catión Diagnosisclassi para niños <6 años con base en thefollowing Exclusivamente Síntomas: El diagnóstico debe ser con rmado por la presencia de sibilancias episódica (viral): para niños con intermittenttypical Los síntomas, junto con la demostración de reversiblewheezing que son asintomáticos entre la obstrucción ow episodes.air y / o hiperreactividad bronquial, sibilancias debido a múltiples desencadenantes: los niños que (BHR). Pruebas de provocación bronquial son más sensibles y andwheeze Durante los episodios en c distintos a la muestra de la obstrucción reversible definiciones conlas propuestas en thebeginning de este artículo puede ser válida Diagnóstico cómodo 2.Differential de asma en AdultosNiños de 6 años times.speci. El futuro de la Riskin población pediátrica, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica reducción de la enfermedad, la bronquitis crónica y el crecimiento de los pulmones emphysemain caso de incluirse [22]. Las diferencias con las pruebas AdultsSkin con commonaeroallergens son más positivein A menudo los niños con severos de asma thanin adultos con asma grave. Nosignificant tienen diferencias en el recuento de eosinófilos en sangre periférica beenobserved fracción de óxido nítrico exhalado, andlevels del total de inmunoglobulina (Ig) Grupos Ebetween con asma moderada-grave andmildto. La mayoría de los niños el asma y el asma persistente withsevere tener wheezingwill en la edad adulta. [23] El sexo masculino es un factor de riesgo de fordeterioration pulmonar functionamong niños asmáticos [24]. Comorbilidades Childrenand difieren entre adultos y activa para los casos graves de asma eosinofílica bronquitis-Mechanical obstrucción intraluminal de o externo vías respiratorias (laringe, la tráquea o mainbronchi): disfunción de las cuerdas vocales, tumores, granulomas Adquiridas aspiración traqueobroncomalacia síndromes: ux gastroesofágico, aspiración de cuerpo extraño de la vía aérea superior Síndrome de goteo nasal posterior-ltrados en neumonitis por hipersensibilidad pulmonar con eosinofilia - vasculitis pulmonar-Tos crónica secundaria a las drogas: IECA, bloqueadores beta, los trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardiaca, pulmonar tromboembólica pulmonar infecciones: tuberculosis, bronquiectasias, enfermedades hereditarias: fibrosis quística, discinesia ciliar primaria, -1 antitripsina-cia de síndrome carcinoide- La disnea y / o hiperventilación psicógena aspergilosis broncopulmonar alérgica, síndrome de Churg-Strauss syndromeAbbreviations: IECA, inhibidores de la enzima de conversión de los ataques inhibitor.and son más comunes en los niños (por ejemplo, asma frágil). Theclinical fenotipos de asma grave en niños en edad preescolar cambiar faster.In niños, la morbilidad respiratoria viral infectionsfrequently causa, que puede requerir ingreso tohospital. Fisiopatología en este grupo de edad se diferencia de los adultos thatof, ¿la respuesta a los fármacos y los efectos de los corticosteroides sobre sideeffects óseas de crecimiento y maduración, thushighlighting la necesidad de nuevas estrategias terapéuticas. [1] La mayoría de los niños con asma persistente tienen normalsymptom sin función entre los ataques y anomalías de función inpulmonary sólo ocurren durante los ataques agudos. De hecho, el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) en niños doesnot se correlacionan bien con la intensidad de los síntomas del asma, andvalues ​​inferiores al 80% del valor teórico tiene sensitivityfor bajo Diferenciar la gravedad del asma [25]. Especialmente los niños pequeños son susceptibles a statusasthmaticus. Hasta de todos los niños que mueren de asthmahad un tercio mantenido una evolución clínica EDAs previamente clasificados que era leve [26] © 2012 Esmon PublicidadJ Clin Investig Allergol Immunol2012, Vol. 22 (7):. 460-475 465p Barranco et Diagnóstico Altable 3.Differential de asma en los niños: ---------------------- rinosinusitis puede ser un proceso comórbido o imitar asthmaAdenotonsillar hypertrophyChoanal stenosisPostnasal dripCongenital discinesia ciliar primaria o malformación ( Por lo general se produce en el primer día de vida) bronquial / traqueal compressionVascular ringsElongated nodos cavitiesEnlarged linfáticos cardíacos (tuberculosis, linfoma) del cuerpo diseaseForeign endobronquial (inicio muy brusco de los síntomas) Tumor (por ejemplo, carcinoide) Las infecciones virales respiratorias (tos crónica puede progresar con, pero no para más de 8 semanas) bacteriana persistente obstrucción bronchitisFixed ujo del aire: bronquiolitis obliterante (por lo general causados ​​por adenovirus pneumoniaein andMycoplasma niños previamente sanos) fibrosis quística (pólipos nasales son patognomónicos en los niños con fibrosis quística) o broncopulmonar dysplasiaCongenital tracheomalaciaIdiopathic Adquirida hipertensión pulmonar (avanza con síncope, disnea de physicalexercise, hemoptisis e hipoxemia) Enfermedades neurológicas asociadas con dysphagiaGastroesophageal ux re (irritabilidad o sibilancias después de la administración, y el empeoramiento Acompañado byvomiting en posición de decúbito, frecuentes en los niños muy pequeños) eficiencia inmunodeficiencia sistémica: agammaglobulinemia, eficiencia inmunodeficiencia severa combinada (avanza con grave que las infecciones son persistentes / recurrentes por unusualmicroorganisms) Pruebas de mesa 4.Complementary tomografía computarizada de ---- sinusesHigh resolución de tomografía computarizada de la respuesta cutánea chestDelayed fecha toAspergillusspeciesAnalytical: cuanti cación de las inmunoglobulinas y subclases de anticuerpos antineutrophilcytoplasmic, IgE total, Aspergillus espec co- IgE e IgG, -1 antitripsina, hormonesSweat tiroides testElectrocardiogramPulmonary evaluación volumesPulmonary bronchoscopyOtorhinolaryngology diffusionFiberoptic (examen de la vía aérea superior si hay una disfunción de las cuerdas vocales suspicionof síndrome Durante el episodio) 24-horas del pH esofágico metryPsychological evaluación -------- Abreviatura : Ig broncodilatadores de acción immunoglobulin.fast o corticosteroides [27]. Sin embargo, cuando la obstrucción es pronunciada, las pruebas bronchialprovocation no se puede realizar por la seguridad reasons.When la presencia de obstrucción reversible y BHR hasnot ha demostrado, otras enfermedades que pueden imitar asthmashould ser considerado (Cuadros 2 y 3) [28,29]. Complementaryexaminations tendrá que ser ampliado para correctlydiagnose estas condiciones (Tabla 4) [30,31] J Clin Investig Allergol Immunol2012, Vol. 22 (7):. 460-475 © 2012 Esmon Publicidad graves 5.Factors incontrolados Asthma466Table Involucradas La falta de in-AdherenceDrug vinculadas Dif cultad con los regímenes de tratamiento incómodas inhalador (por ejemplo, 4 veces / d, numerosos medicamentos) - Efectos secundarios comprensión costNot drogas relacionado con el tratamiento, inadecuada del miedo régimen de tratamiento de los efectos secundarios de los pobres relación con la supervisión del médico de los pobres de no aceptación del tratamiento de la enfermedad por parte del paciente, la subestimación de la gravedad de la AdherenceFor patientTreatment y asmáticos graves, el tratamiento estándar debe bereviewed y acordar las medidas tomadas. También Adherenceshould ser revisada, ya que la falta de adherencia puede leadto mal resultado. A menudo, la adherencia es óptima [32], y itis la estimada entre el 30% y el 50% de los asmáticos enquiry.c nottake Su tratamiento [33]. Evaluación de la adherencia es dif dif, aunque el inhalador número oftablets o paquetes se pueden contar. En términos de dailypractice, preguntas indirectas sobre el uso de la medicación mayhelp (por ejemplo, ¿Cuántas veces al día se utiliza el inhalador?). Simples se pueden administrar cuestionarios a identifyinadequate adhesión [34]. Tabla 5 enumera la falta envueltas en la formación de factores de adhesión [6]. Adhesión mejora cuando el relationshipis médico-paciente bien, la técnica de inhalación utilizado es el más appropriatefor el paciente, el cumplimiento es supervisado periodicamente, y la información proporcionada se thenecessary. Regular las recomendaciones de seguimiento isessential, y escrito para la auto-managementof asma debe incluir los pasos a seguir en caso ofdeterioration [31]. Según un estudio reciente, menos del 40% de las consultas de atención primaria pediátrica implican inhalador preguntas onadherence a utilizar. [35] Tratamiento con fármacos para el control de shouldconsist asma severa de dosis elevadas de ICS (1000-2000 g de beclomethasonedipropionate [BDP] o equivalentes para los adultos y hasta 400 gof BDP para niños de más de 5 años de edad) [6,8,9], ß2 de acción prolongada Juntoa-adrenérgicos agonistas (LABA), en UN SOLO O inhalador (¿Qué es más conveniente) o con ambones drugstaken separado. Para la mayoría de ICS, la inhalación frequencyof se recomienda dos veces al día, aunque la administración puede ser más eficaz cuando se administra ofbudesonide timesa cuarto día [6,8]. Adición de leucotrienos puede ser útil para algunos Pacientes, especialmente aquellos con hipersensibilidad a la aspirina [36] , althoughthey ​​son menos eficaces que los ABAP [6,8]. Tardía-releasetheophylline También se puede añadir [6,8,37]. El ThoracicSociety británico [38] que considere oportunas para incluir el tratamiento oral de liberación withdelayed ß2-agonistas, aunque con considerablecaution, la mayoría de los Pacientes ya tomar ABAP. Althoughasthma las directrices actualmente no lo recomiendan tiotropiumbromide [6,38], los recientes ensayos bien controlados sugieren que theaddition de este fármaco es eficaz en el tratamiento de Pacientes asmáticos [39] y mejora la función pulmonar en los Pacientes con asma grave poorlycontrolled [40]. Los agentes anticolinérgicos pueden beused para tratar los episodios agudos (cuando se combina withshortacting ß2-agonistas) y la medicación de rescate en Pacientes tolerancia withpoor de acción corta ß2-agonistas adrenérgicos, althoughonset de acción es más lenta que con ß2-agonistas. [6] A pesar de la administración de estos tratamientos adicionales, algunos Pacientes requieren OCS para mejorar el control, aunque theuse de OCS se asocia con efectos secundarios [6,8]. Prednisoloneis recomienda la elección de una OCS [38], aunque thereis respecto de la prueba en el orschedule momento más adecuado. La British Thoracic Society [38] recommendsraising las dosis de ICS en los niños a ofbeclomethasone más de 800 g de dipropionato o equivalente antes de los efectos secundarios sistémicos startingthe OCS.The de OCS presentan un additionalproblem deben ser estrechamente vigilados y Pacientes incorticosteroiddependent. Los efectos secundarios más frecuentes son truncalobesity, equimosis, osteoporosis, diabetes, hipertensión, úlcera gástrica, miopatía proximal, la depresión y la catarata. Itis importante para medir la densidad ósea en serie con bifosfonatos Cuando las mujeres startingpreventive inmenopausal tratamiento con estrógenos o density.Finally ósea reducida, Pacientes con severa persistente canalso asma alérgica recibir omalizumab [8,41,42], un monoclonalantibody humanizado que se une a la IgE circulante y considerablemente reduceslevels de IgE libre. Está indicado para Pacientes alérgicos> 6 años de edad que son sintomáticos a pesar del uso de los tratamientos previouslymentioned y sobre todo cuando tienen frequentexacerbations.Omalizumab se administra por vía subcutánea cada 2 semanas OR4 en función de la dosis (en función del peso y el suero IgE totalpretreatment niveles). Los niveles máximos de IgE puede withwhich este fármaco administrado es 1500 UI / mL, withoutexceeding la dosis máxima de 600 mg cada dos weeks.Clinical que los ensayos han mostrado un mínimo de 12-16 weeksis tratamiento necesario con omalizumab haya de surtir efecto [42 -44]. En general, el omalizumab es bien tolerada y los efectos adversos son themost reacciones en el sitio comunes. Debe ser © 2012 Esmon PublicidadJ Clin Investig Allergol Immunol2012, Vol. 22 (7): 460-475 467p Barranco, et aladministered en un hospital bajo la supervisionof directo al especialista, dado que los casos aislados de anaphylaxisassociated con la administración de omalizumab tener beenreported [45]. Difícil de controlar AsthmaSearch de enfermedades asociadas con aspergilosis broncopulmonar AsthmaAllergic (ABPA) andChurg-Strauss considerationwhen merecen especial para tratar con los presentes Pacientes con asma cuya especificación cradiologic y hallazgos de laboratorio. Ambas condiciones shouldbe descartar en todos los Pacientes con asma grave. Los criterios cdiagnostic especificaciones de ABPA-IgE total, IgE e IgG especí ctoAspergillus fumigatus, central bronquiectasias-Si beinvestigated [46]. Los Pacientes pueden bene t desde el itraconazol antifungalssuch [46]. Churg-Strauss granulomatosa eosinofílica se sospecha vasculitisshould en Pacientes con sinusitis y sinuschanges visibles bajo radiografía, la historia de multisystemdisease, sostenido eosinofilia periférica (mayor del 10%), neuropatía, pulmonar transitorio em Thorax. Thorax. Thorax. Thorax.