PTI en niños.


PTI en niños: Fisiopatología y
Los enfoques de tratamiento actuales
John A. D'Orazio, MD, PhD, Neely Jessica, BS, y Farhoudi Nina, BS, PharmD
Resumen: trombocitopenia inmune primaria (ITP) es uno de los
más comunes de trastornos de la coagulación de la infancia. En la mayoría de los casos, se
se presenta con súbita generalizada petequias y equimosis en un
por lo demás bien niño. Se piensa que es principalmente un trastorno de antibodymediated
destrucción de las plaquetas, ITP puede ser autolimitada o desarrollar
en una condición crónica. En esta revisión, se discuten los conceptos actuales
de los enfoques de la fisiopatología y el tratamiento para la PTI pediátrica.
Palabras clave: trombocitopenia, ITP, la hematología, la esplenectomía
(J Pediatr Hematol Oncol 2013; 35:1-13)
Vignette Case
Un niño de 3 años de edad que presenta moretones con facilidad por 1
semana. Aparte de una infección respiratoria viral superior 2
semanas antes, su historia clínica sin complicaciones
y era por lo demás bien. No hubo fiebres, peso
pérdida, dolor o cambios en los hábitos del apetito o del intestino / vejiga.
En el examen, el niño estaba cubierto con petequias y
purpurae en una distribución generalizada, no traumática. Ella
no tienen linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, o
deformidades congénitas. Un conteo sanguíneo completo y manual
frotis de sangre periférica (Fig. 1A) mostró profunda
trombocitopenia (recuento de plaquetas de 6000/mL) pero era
por lo demás normal. Ácido úrico en suero y lactato deshidrogenasa
fueron normales y la prueba de Coombs fue negativo.
Interpretamos su historia, el examen físico y
estudios de laboratorio para ser más consistente con primaria
trombocitopenia autoinmune (ITP). Con un Rh-positivo
serotipo, fue tratada con 250 U / kg WinRho [Rho (D)
globulina inmune intravenosa]. La infusión fue bien tolerada
y fue dada de alta después de un período de observación.
El niño tuvo una respuesta contundente a WinRho, con su
recuento de plaquetas aumentando a 275.000 / ml 1 semana después de la
infusión. El recuento de plaquetas disminuido de nuevo (17.000 / mL) 2
semana más tarde, y se WinRho readministrar. La plaqueta
respuesta era menos robusto, con un pico sólo a 57.000 / mL y
que duró sólo 2 semanas. Fue tratada por vía intravenosa
inmunoglobulina intravenosa (IgIV; 1 g / kg). Al igual que WinRho, IgIV
promovido sólo un modesto "protuberancia" en el recuento de plaquetas (para
54.000 / mL) y duró sólo 2 semanas. El niño pronto
sintomático de nuevo con contusiones generalizadas y petequias.
Con las respuestas marginales a ambos WinRho y IgIV, fue
decidió examinar la médula ósea para asegurar que
aplasia subyacente, leucemia u otra patología ósea
no estaba contribuyendo a la trombocitopenia. Médula ósea
biopsia (Fig. 1B) y aspirado (Figs. 1C, D) mostraron
celularidad normal (80% a 90%) y hematopoeisis trilinaje
con un número adecuado de megacariocitos. Correspondiente
citometría de flujo y citogenética fueron normales
y las pruebas de detección para el lupus y la insuficiencia de la médula ósea
síndromes (por ejemplo, anemia de Fanconi, paroxística nocturna
hemoglobinuria) fueron negativos. Confiando en el diagnóstico
la trombocitopenia inmune (ITP), se prescribe un curso
de prednisona (2 mg / kg / d). El recuento de plaquetas gradualmente
aumentado a 72.000 / mL después de 10 días y se intentó
destetar a su dosis a 1 mg / kg / d. El recuento de plaquetas una semana más tarde
Se 3000/mL, por lo tanto la dosis de prednisona se planteó de nuevo a
2 mg / kg / d. Desafortunadamente, el recuento de plaquetas no excedió
10.000 / ml durante los siguientes 3 semanas de prednisona (2 mg / kg /
d). Los esteroides fueron destetados, y el niño fue tratado con
rituximab (250 mg/m2/wk por 4 semanas consecutivas). La
recuento de plaquetas no pudo levantarse> 14.000 / mL para el siguiente
2 meses y medio, a pesar de la administración intermitente de WinRho. La
examen de repetición médula sin complicaciones. Hemos establecido
tratamiento inmunosupresor con rapamicina oral y
recuento de plaquetas del paciente se mantuvo baja (entre 3000 y
13,000 / ml) para los próximos 2 meses. Cuando su recuento de plaquetas
se encontró que era 0/mL, una dosis de WinRho fue dado en la parte superior
de sirolimus, y el recuento de plaquetas aumentó inesperadamente a
106.000 / ml, 5 días después de la infusión y en WinRho todavía
sirolimus. Sostuvo respuestas sólidas a WinRho
administrado cada 3 semanas más o menos, mientras que el sirolimus.
Aproximadamente el 5 meses de terapia con sirolimus y aproximadamente
45 semanas después de su presentación inicial, la plaqueta
contar normalizado. El niño fue tratado con WinRho sólo
dos veces más, cada vez con robustas respuestas plaquetarias. Nosotros
destetados gradualmente el sirolimus, y se dejó que todos
ITP terapia de 94 semanas después de la presentación inicial. En el momento
de escribir esto, ella es ahora aproximadamente 1 año retirado
a partir de su última dosis de sirolimus y es clínicamente bien. La
representación gráfica de su curso clínico se incluye
(Fig. 2).
Trombocitopenia primaria inmune (PTI)
La trombocitopenia causada por la producción de
autoanticuerpos dirigidos contra las plaquetas se conoce como primaria
trombocitopenia inmune (ITP), anteriormente denominado
trombocitopénica idiopática purpurae. ITP se define como
trombocitopenia aislada (<100.000 plaquetas / ml) en la
ausencia de condiciones conocidas para reducir el recuento de plaquetas
(Tabla 1). La base fisiopatológica de ITP es un mal dirigida
respuesta humoral de anticuerpos dirigidos contra las plaquetas
que resulta en un tiempo de vida marcadamente acortada para
plaquetas en la circulación. En vez de durar de 8 a 10 días,
Recibido para su publicación el 10 de febrero 2012, aceptado 13 de julio 2012.
Desde el Departamento de Pediatría, División de Hematología-Oncología
y el Centro de Cáncer Markey, de la Universidad de Kentucky Colegio de
Medicina, Lexington, KY.
Con el apoyo de la Universidad de Kentucky y el Cáncer Markey
Center.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Reimpresiones: John D'Orazio, MD, PhD, Departamento de Pediatría, División
de Hematología-Oncología y el Centro de Cáncer Markey,
Universidad de Kentucky College of Medicine, Combs Investigación
Building, 800 Rose Street, Lexington, KY 40536-0096 (e-mail:
jdorazio@uky.edu).
Derechos de autor r 2012 por Lippincott Williams & Wilkins
ARTÍCULO ORIGINAL
J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013 www.jpho-online.com | 1
plaquetas circulantes persisten sólo durante unas pocas horas en los pacientes
con ITP, ya que se eliminan rápidamente una vez recubierto con
antibody.6 interferencia con la producción de plaquetas puede
también se producen en ITP través de la supresión de megacariocitos
producción en la médula, 7 por lo tanto, ITP es un trastorno mixto
de la destrucción y de la producción. Como las plaquetas nuevo
A B
C D
FIGURA 1. Representante imágenes hematológicos del paciente descrito en la viñeta clínica. Se muestran la sangre periférica
frotis (A), la médula ósea núcleo (BM) biopsia (B), y BM aspirados (C y D) de los pacientes 5 semanas en su curso clínico. Tenga en cuenta la
escasez de plaquetas (triángulo blanco en A) en la sangre periférica, pero un número adecuado de megacariocitos (triángulos amarillos en B, C, y
D) en una médula de celularidad adecuada y heterogeneidad, en consonancia con la destrucción periférica de las plaquetas maduras. Todas las imágenes son
400? magnificación.
0
50
100
150
200
250
300
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
Prednisona
Sirolimus (1 mg/m2/d)
W W I W W W W W W W W W
El recuento de plaquetas (x103) por mL
BM
BM
0,5 mg/m2/d
Tiempo desde el diagnóstico (semanas)
Rituximab
W
Paciente asintomático
1 año después del destete sirolimus
(1 año más tarde)
FIGURA 2. El curso clínico de la paciente en la viñeta, que se muestra como el recuento de plaquetas en función del tiempo desde la presentación inicial con trombocitopenia.
Se muestran varias intervenciones diagnósticas y terapéuticas: examen de la médula ósea (BM), prednisona (2 mg / kg / d con
conicidad), WinRho (W) (250 U / kg / dosis) de inmunoglobulina intravenosa (IgIV; 1 g / kg / dosis), rituximab (250 U / kg / semana 4 semanas consecutivas)?.
D'Orazio et al J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
2 | www.jpho-online.com r 2012 Lippincott Williams & Wilkins
producción no puede seguir el ritmo de liquidación periférica,
número total de plaquetas circulantes gotas y síntomas
de trombocitopenia sobrevenir. Plaquetas circulantes en ITP
pacientes, aunque pocos en número, tienden a ser especialmente
eficaz en la hemostasis, tal vez porque la mayoría de ellos han sido
acaba de salir de la médula ósea y son frescas, grandes y
granular. Como resultado, los pacientes con PTI son mucho menos propensos a tener
hemorragia grave que los pacientes con plaquetas igualmente baja
recuentos causado por otros procesos tales como insuficiencia de la médula.
ITP sólo se puede diagnosticar cuando otras causas de trombocitopenias
se han considerado y razonable
excluidos (Tabla 1). La médula es típicamente normal en ITP, 8
reforzando el concepto de que ITP es principalmente un proceso de
prematura destrucción de las plaquetas en lugar de uno de insuficiente
o la producción de plaquetas reducida. La Sociedad Americana
de Hematología sugiere, sin embargo, que una médula ósea
examen no está indicada de rutina para establecer el
TABLA 1. Diagnóstico diferencial de trombocitopenia en
Niños
Pseudoplaquetopenia EDTA inducida por aglutinación plaquetaria
Gestacional / neonatal
causas
Maternal preeclampsia, HELLP
síndrome
Eritroblastosis fetal
Ingestión de drogas materna (por ejemplo, tiazidas)
Neonatal aloinmune
trombocitopenia
Congénita o hereditaria
trastornos
Trombocitopenia ausente radio
síndrome
Amegakaryocytosis / congénito
trombocitopenia
El síndrome de Wiskott-Aldrich;
May-Hegglin anomalía
Sepsis etiologías infecciosas
Infección congénita TORCH
(Especialmente la rubéola o CMV)
Infección viral (EBV, VZV, influenza,
rubéola, CMV, VIH, hepatitis
virus, otros)
Enfermedades por Rickettsias
El síndrome de shock tóxico
Tuberculosis
Helicobacter pylori [asociados a
trombocitopenia inmune (PTI)]
La histoplasmosis, toxoplasmosis
Deterioro thrombopoeisis
(Insuficiencia de la médula)
La anemia aplásica
La anemia de Fanconi
Aplasia megacariocítica
Hematuria paroxística nocturna
Mielofibrosis
Los síndromes mielodisplásicos
Osteopetrosis
Trombocitopenia ausente radio
síndrome
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Exposición a la radiación ionizante
Trombocitopenia cíclica
Poststem trasplante de células
Gigantes trastornos plaquetarios May-Hegglin anomalía
El síndrome de Bernard-Soulier
Leucemias Malignidad
Trastornos linfoproliferativos
Mieloptisis (infiltración de la médula)
Hiperesplenismo secuestro de plaquetas (por ejemplo, almacenamiento, lisosomal
enfermedades)
Sarcoidosis
Inducida por Medicamentos inducidos por la quimioterapia médula
supresión
Trombocitopenia inducida por heparina
Inducida por medicamentos ITP-ácido valproico,
cloranfenicol, quinidina,
sulfonamidas, indometacina,
tiazidas, rifampicina, estrógenos,
otros
Nutricional (ácido fólico
deficiencia de vitamina B12
deficiencia)
La ingesta alimentaria inadecuada
Sobrecrecimiento bacteriano
La resección quirúrgica del estómago o pequeña
intestino
El síndrome de intestino corto
La enfermedad de Crohn
Anemia perniciosa
Procesos consuntivos Kassabach-Merritt síndrome (gigante
hemangioma cavernoso)
Intravascular diseminada
coagulación
TABLA 1. (Continuación)
Trombótica trombocitopénica
purpurae (TTP)
El síndrome urémico hemolítico
Vasculitis
Síndromes hemofagocítico
Envenenamiento-mordedura de serpiente, araña
mordedura, picadura de escorpión, etc
Quemadura severa (Z10% de superficie corporal)
Tipo 2B von Willebrand
(FvW mutante con afinidad aumentada
para la glicoproteína Ib de plaquetas)
El flujo de sangre anormal / corte
(Cateterismo, prótesis,
Las válvulas artificiales)
Púrpura fulminante
La circulación extracorpórea dilucional
La transfusión masiva de células rojas
Hemodiálisis
El colágeno vascular
trastornos
El lupus eritematoso sistémico
El síndrome antifosfolípido
La artritis reumatoide
Inmune mediada neonatal aloinmune
trombocitopenia
ITP materna con la trans-placentaria
transferencia de IgG al feto antiplaquetario
Primaria auto-ITP: aguda o crónica
Síndrome de Evans (ITP concomitante
y autoinmunes
anemia hemolítica autoinmune o
neutropenia)
Post-transfusión purpurae
Después de la vacunación (especialmente MMR)
Común de inmunodeficiencia variable de
Otros relacionados con la transfusión
La insuficiencia hepática, thrombopoeitin
deficiencia
El síndrome de Alport
La hipertermia, hipotermia
Para ITP primaria a ser diagnosticado, trastornos conocidos por estar asociados con
trombocitopenia secundaria primero debe ser razonablemente excluida. Por favor, tenga en cuenta
que esto es una lista incompleta y en enfermedades aunque se han organizado
grandes categorías, muchos pueden disminuir el conteo de plaquetas por mechanism.1 Z1-5
CMV indica citomegalovirus; EBV, virus de Epstein-Barr; EDTA, etilendiaminotetraacético
ácido; HELLP, hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas
y bajo recuento de plaquetas, el VIH, el virus de la inmunodeficiencia humana; TORCH,
toxoplasmosis, rubéola, otros, citomegalovirus, virus del herpes simple-2;
VZV, virus varicela zoster.
J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
PTI en los niños:
Fisiopatología y tratamiento Enfoques actuales
r 2012 Lippincott Williams & Wilkins www.jpho-online.com | 3
diagnóstico de ITP.1 Del mismo modo, las pruebas de anticuerpos antiplaquetarios
no es útil en el diagnóstico de rutina ITP.1
INCIDENCIA
El pico de edad de diagnóstico de la PTI infantil es
entre 2 y 6 años de vida y PTI afecta a aproximadamente 1 de cada
cada 10.000 niños.9, 10 Incidencia en los niños y las niñas es
aproximadamente las same.11 Muchos pacientes dan una historia de un precedente
infección viral dentro de unas pocas semanas de la presentación con
trombocitopenia, aumento de la posibilidad de que el aberrante
respuesta autoinmune de ITP puede ser desencadenada por la infección.
En efecto, la fluctuación estacional en la incidencia de PTI ha sido
describe más alto, más bajo en la primavera y en el otoño,
quizás reflejando una variación estacional en viral ITP illnesses.12
es altamente inusual por debajo de un año de vida, probablemente debido a
la inmadurez del sistema inmune en los muy jóvenes
paciente. Neonatal inmune mediada por trombocitopenia es
casi siempre se debe a anticuerpos maternos ya sea
a causa de la PTI materna o neonatal de causa aloinmune
trombocitopenia, una humoral maternal aloinmune
respuesta contra "extranjeros" antígenos paternos derivadas de
platelets.13, 14
PRESENTACIÓN Y TRABAJO UP-
La presentación típica de la PTI en los niños es aguda
aparición generalizada de petequias y más purpurae
prominente en las superficies extensoras de la piel y en los sitios
donde la presión se colocó en una extremidad, por ejemplo en
sitios de medición de la presión arterial. Típicamente, el niño
será completamente bien un día y luego se cubre con
petequias y purpurae la siguiente. No es raro que los
los pacientes sean remitidos por sospecha de no accidental
trauma (abuso infantil). En general, sin embargo, los niños
con ITP aparecer bien lo contrario y por lo general son juguetones
e interactivo. Aunque algunos pacientes han "mojado
purpurae "dentro de la boca sangrado, epistaxis o abierta
se produce en menos de un tercio de patients.11 ITP es una clínica
diagnóstico sin una prueba confirmatoria específica. Para diagnosticar
ITP, condiciones que se sabe están asociados con trombocitopenia
primero debe ser razonablemente excluidos (Tabla 1). La
historia clínica y el examen físico son obligatorios.
Los síntomas constitucionales (fiebre, pérdida de peso), palidez, dolor,
linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, ictericia o sugerir
otros diagnósticos de ITP.
Aspectos sugeridos para el estudio diagnóstico de PTI
se muestran en la Tabla 2. Los niños con PTI tienen generalmente un
conteo completo de sangre completamente normal, excepto por
trombocitopenia. El recuento de plaquetas en la sangre periférica
típicamente ser <100? 109 / L, pero en la práctica es a menudo mucho
inferior en la presentación. En un estudio, el recuento de plaquetas en recién
niños diagnosticados con PTI resultó ser <20.000 / mL
en más del 75% de cases.20, 21 Irónicamente, trombocitopenia profunda
es realmente tranquilizador ya que apunta hacia
ITP sin complicaciones y no diagnósticos más graves tales
como la leucemia o el fracaso de la médula ósea que por lo general cuentan
los recuentos de plaquetas más moderados (40.000 a 90.000 / mL).
Lactato deshidrogenasa sérica y el ácido úrico, si se envía, son
suele ser normal en ITP y puede ayudar a aliviar las preocupaciones sobre
Las enfermedades linfoproliferativas de leucemia u otras. La
Sociedad Americana de Hematología y varios estudios sugieren
examen de médula ósea que es innecesario para la mayoría
los niños que presentan características clásicas de ITP.1 ,22-25
Sin embargo, cuando atípico histórico, físico, o de laboratorio
características existen, entonces examen de la médula ósea es útil
TABLA 2. Estudio diagnóstico de la trombocitopenia inmune en
Niños
ITP Paciente Infancia historia normalmente se presenta como abrupto
aparición de moretones generalizada y petequias
La epistaxis y hemorragia mucosa oral
(Gingivorrhea) se producen en menos de un tercio de
pacientes
La hematuria, hematemesis, hematoquecia, o
melena en <10% de los pacientes
Los síntomas de la anemia (palidez, debilidad,
mareos, etc) o neutropenia (fiebres,
infecciones, etc) no son típicos en
ITP sin complicaciones
Los síntomas constitucionales tales como la pérdida de peso
o fiebres inexplicables pueden indicar más
diagnósticos siniestros tales como el cáncer o sistémico
lupus eritematoso
ITP historia familiar es normalmente una condición esporádica
La historia familiar de trombocitopenia sugiere
trombocitopenia hereditaria
Físico
examen
Típicas de los pacientes pediátricos con PTI presente
con equimosis cutánea generalizada y
petequias
En cuanto a la presentación de la PTI suele ser agudo,
los moretones por lo general todos son "frescos" y no
que en diversos estados de resolución
En general, el patrón de hematomas en
ITP se imita que viene de
actividades de niñez normal (por lo tanto principalmente
en las superficies extensoras, especialmente,
pretibial)
Moretones en la cabeza la cara /, glúteos, flexores
superficies de las extremidades, o patrones específicos de
moretones puede indicar trauma no accidental
Petequias mucosas (encías o el paladar blando / duro)
sugieren más "sintomática"
trombocitopenia y puede justificar una mayor
enfoque agresivo para el tratamiento (en lugar de
observación solamente)
Linfadenopatía inusual o organomegalia
sugieren un proceso proliferativo (por ejemplo, aguda
leucemia) en lugar de ITP
Anomalías congénitas o del antebrazo
deformidades puede indicar heredado
condiciones tales como trombocitopenia ausente
síndrome radio y la garantía la
investigación
La altura y el peso debe ser siempre
trazada. La estatura baja puede indicar una
médula hereda el síndrome de falla (por ejemplo,
La anemia de Fanconi)
Sanguíneo completo
contar
ITP se asocia casi siempre con aislados
trombocitopenia. Así, el total blanco
de células sanguíneas (WBC), diferencial WBC,
recuento absoluto de neutrófilos, hemoglobina,
hematocrito, índices de glóbulos rojos y debe ser
de otro modo normal para la edad
Si existen otras citopenias, considere hueso
síndromes de insuficiencia medular y leucemias
Una anemia leve puede estar presente si es significativo
sangrado (por ejemplo, epistaxis), acompañado de la
presentación de ITP
Anemia significativa puede reflejar concomitante
anemia hemolítica autoinmune (que
implicaría un diagnóstico de síndrome de Evans
en lugar de ITP sin complicaciones)
El volumen medio de plaquetas es generalmente alto
normal o elevada en ITP (> 8 fL). Si está bajo,
luego otros diagnósticos (por ejemplo, síndrome de Wiskott-Aldrich
síndrome) debe ser considerado
D'Orazio et al J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
4 | www.jpho-online.com r 2012 Lippincott Williams & Wilkins
excluir otros diagnósticos, especialmente leucemia y aplásica
anemia. En la práctica, muchos hematólogos pediátricos elegir
realizar un examen de médula ósea si un paciente trombocitopenia
es resistente al tratamiento o antes de iniciar
glucocorticoides.
VARIANTES CLÍNICAS
ITP se pueden clasificar de acuerdo a cómo los síntomas a largo
han persistido. Así, ITP se conoce como "recién diagnosticado"
dentro de los 3 meses siguientes al diagnóstico inicial "persistente"
3 a 12 meses después del diagnóstico, y "crónico" si
persiste por más de 12 months.26, 27
ITP persistente o crónica puede manifestarse como un tartamudeo
curso de trombocitopenia de intensidad variable o puede
simplemente ser ITP que presenta agudamente pero que ha persistido
con el tiempo. No hay manera de saber el momento del diagnóstico que
evolución clínica de un paciente ITP tendrá, sin embargo, el paciente
edad puede ser predictivo. PTI afecta a los niños pequeños es más
probabilidades de ser aguda y resolver, mientras que en los mayores ITP
niños, niñas y adolescentes tienen un mayor riesgo de convertirse en
crónica, similar a ITP en adults.28-30 Comienzo insidioso de
síntomas o ITP secundario en asociación con otro
trastornos autoinmunes (tales como la enfermedad vascular del colágeno)
También puede predecir una enfermedad crónica course.31 Sin embargo, las plaquetas
cuenta volverá a la normalidad dentro de los 2 meses siguientes al diagnóstico
en casi la mitad de los niños y menos de 3 meses para casi
dos thirds.32 De aquellos cuya ITP persiste durante 6 meses, hasta
una cuarta parte tendrá la normalización de su plaqueta dentro
el próximo 6 months20 y muchos eventualmente se resuelva
TABLA 2. (Continuación)
Macrocitosis significativa de glóbulos rojos puede reflejar
hematopoyesis subrayado (tal como podría ocurrir
en la insuficiencia de la médula ósea) o indicar
reticulocitosis (como podría ocurrir en Evans
síndrome de Down)
Reticulocitos
contar
El recuento de reticulocitos debe ser normal en
ITP
Si elevada, lo cual puede indicar más
generalizada hematológica inmune mediada
proceso (por ejemplo, síndrome de Evans) o puede simplemente
reflejar una respuesta compensatoria a la médula
hemorragia clínicamente por la aparición de
trombocitopenia
Manual de revisión
de periférico
frotis de sangre
Revisión manual de los frotis de sangre periférica
se debe realizar para cada nuevo paciente
con PTI
El frotis de sangre periférica en ITP será
destaca por una profunda aislada
trombocitopenia (típicamente con r1
plaquetas encontrado por campo de alta resolución)
Además de la trombocitopenia, el periférico
frotis de sangre debe ser normal
Las plaquetas que se encuentre puede parecer grande y
con la complejidad robusto / granularidad
La presencia de anormalidades en las células rojas y blancas
(Por ejemplo, esquistocitos, glóbulos rojos nucleados,
neutropenia, formas hornos) sugiere diagnósticos
excepto ITP sencillo y orden
mayor investigación
Blood escribiendo Esto se lleva a cabo para evaluar la del paciente
idoneidad para el anti-D (WinRho) de tratamiento.
Sólo los pacientes que son Rh + son elegibles para
WinRho terapia
Coombs (directo
antiglobulina)
las pruebas
Si es positivo, entonces una concomitante autoinmune
anemia hemolítica pueden estar en juego y un
diagnóstico de síndrome de Evans puede ser
entretenido
WinRho no debe ser administrado a pacientes con
evidencia de anemia hemolítica autoinmune
no el resultado de una profunda hemólisis
Lactato
deshidrogenasa,
ácido úrico
Lactato deshidrogenasa sérica y el ácido úrico son
típicamente normales en los casos de ITP
Si uno o ambos están elevados, entonces
condiciones proliferativas (tales como aguda
leucemia) debe ser descartado (por ejemplo, por
médula examen)
Los electrolitos,
urea en sangre
nitrógeno, y
creatinina
ITP no suele estar asociado con electrolito
o anomalías renales
Anomalías consideración de otro orden
diagnósticos (por ejemplo, síndrome, uremia hemolítica)
Diagnóstico
componentes /
Los exámenes que se
ser útil, pero
no siempre
necesario
Examen de médula ósea no es generalmente
necesarios para hacer el diagnóstico de PTI, pero
debe realizarse si los síntomas atípicos,
signos o características de laboratorio están presentes para
descartar síndromes de insuficiencia medular,
síndromes mielodisplásicos y leucemias.
Muchos hematólogos realizan rutinariamente
confirmatorias exámenes de médula ósea
antes de comenzar los pacientes en los glucocorticoides
para evitar parcialmente el tratamiento no diagnosticada
leucemia linfoblástica aguda
Anticuerpos antiplaquetarios. Aunque ITP es un
enfermedad causada por anticuerpos humoral
dirigido contra las plaquetas y / o su
precursores, las pruebas de anticuerpos antiplaquetarios
generalmente no es útil en el diagnóstico.
Prueba de anticuerpos antiplaquetarios es notoriamente
inespecíficos y poco sensible
TABLA 2. (Continuación)
Estudios de la función hepática: transaminasas hepáticas
y bilirrubina son normales en no complicada
ITP
Helicobacter pylori pruebas: activa por H. pylori
infección se ha asociado con algunas
casos de PTI en los adultos. En general, H. pylori
prueba no se recomienda para la mayoría
los niños que presentan ITP
Virus de inmunodeficiencia humana (VIH):
ITP puede ser parte de las formas proteicas en
que la infección por VIH puede presentar. En general, los
La prueba del VIH no se recomienda para la mayoría
los niños que presentan ITP
Anticuerpo antinuclear: ITP puede anunciar diversos
enfermedades autoinmunes tales como lupus
Citometría de flujo sanguíneo periférico puede ayudar
detectar trastornos clonales como las leucemias
Análisis de orina: útil para descartar oculto
hematuria. Si el análisis de orina es positiva para el rojo
células de la sangre o de la hemoglobina, considere sistémico
lupus eritematoso o síndrome de Evans en
el diferencial
Inmunoglobulina pruebas cuantitativas. ITP puede
ser parte de síndromes de inmunodeficiencia
tales como inmunodeficiencia común variable de
No hay un "patrón oro" prueba que podría ser utilizado para diagnosticar la PTI en
niños; ITP sigue siendo un diagnóstico de exclusión. La mayoría de los casos de ITP puede ser
identificado correctamente sobre la base de la historia, la exploración física y de laboratorio específicos
estudios. En general, si la historia, examen físico, y completa
hemograma son consistentes con PTI aguda, entonces los estudios más esotéricos
pueden ser excluidos de la inicial de la elaboración y se reserva para casos de
crónico o refractario trombocitopenia o si el paciente presenta
atípico features.1 ,4,15-19
J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
PTI en los niños:
Fisiopatología y tratamiento Enfoques actuales
r 2012 Lippincott Williams & Wilkins www.jpho-online.com | 5
más allá entonces con o sin anti-inmune dirigida
therapy.33
FISIOPATOLOGÍA
Un experimento pionero realizado en 1950
probado más allá de duda que la PTI es una enfermedad humoral asociado
con la destrucción prematura de las plaquetas circulantes.
En un ensayo clínico que nunca podría llevarse a cabo hoy en día, los doctores
William Harrington y James Hollingsworth, 2 médicos
becarios de hematología en St Louis, inyectado sujetos sanos
(Incluyendo Harrington sí mismo) con plasma derivado de
pacientes que sufren de ITP. En cada uno de 35 ensayos separados,
plasma de pacientes con púrpura trombocitopénica idiopática (pero no de los controles normales)
profundamente plaquetas circulantes bajó del destinatario
contar el plazo de 30 a 60 minutos con persistencia durante un máximo de 7
día. Sin duda el factor humoral responsable de ITP
destrucción de las plaquetas causada lugar de la inhibición de
Su formación, los beneficiarios también se sometieron a la médula ósea
exámenes-en cada caso ninguna anormalidad en cualquiera de los
número o apariencia de megacariocitos era found.34, 35
Ahora sabemos que el factor responsable de la circulación
ITP es IgG que se une a las plaquetas y conduce a su prematuro
destruction.36 antígenos plaquetarios reconocidos en ITP incluyen
glicoproteínas de membrana Ia / IIa, IIIa, Ib, IIb y IX.37 39-
Independientemente del antígeno objetivo, la unión de IgG a la
plaquetas estimula la opsonización y la fagocitosis por los
células reticuolendothelial principalmente en el bazo. Como resultado, los
la duración de la vida de las plaquetas circulantes, normalmente de 8 a 10 días,
está profundamente reduce a una cuestión de unos pocos hours.35 Por lo tanto,
ITP está claramente asociado con la eyaculación liquidación de las plaquetas
en la periferia. La evidencia reciente sugiere que las plaquetas
subproducción también puede contribuir a la ITP. Autoanticuerpos
pueden unirse megacariocitos en la médula ósea y
interferir con su supervivencia o differentiation.7, 40 Además,
hay pruebas de que ITP se asocia con un deterioro
producción hepática de thrombopoeitin, el estimulante principal
de la proliferación de megacariocitos y plaquetas production.41
Este entendimiento básico de los mecanismos subyacentes diferentes
de la enfermedad en juego en ITP explica nuestra actual
enfoques al tratamiento de ITP: (1) la interferencia con anticuerpos
producción, (2) la inhibición de la Fc mediada por el receptor opsonización
por los macrófagos esplénicos, (3) la inmunosupresión;
y (4) la estimulación de thrombopoeisis en la médula.
IMPACTO PSICOSOCIAL DE LA ENFERMEDAD
Las cargas psicosociales de ITP en los pacientes y sus
las familias pueden ser importantes, sobre todo cuando se ITP duradero.
Preocupaciones de los padres más hemorragias graves y frecuentes
análisis de sangre, infusiones, restricciones de la actividad, y la medicación
los efectos secundarios son importantes factores de estrés que acompañan a la
diagnóstico. Restricción prolongada de las actividades normales de
infancia pueden tener un impacto significativo en el estudio Klaassen
et al42 encontraron que el tratamiento de los pacientes con PTI con romiplostim, un
agonista thrombopoeitin, redujo significativamente parental
carga psicológica, presumiblemente porque los padres fueron
menos estresado por sangrado potencial en sus hijos después de
el recuento de plaquetas se elevaron. En un análisis de más de 1000 adultos
ITP pacientes y más de 1000 controles no PTI, pacientes de PTI
puntuaron significativamente peor en una serie de medidas de estilo de vida,
incluyendo 7 de 8 SF (forma corta) -36 evaluación de calidad de vida
dominios, la puntuación Resumen física y mental,
y el EQ (EuroQol)-5D visual analógica scale.43 Otro
El estudio encontró que la calidad relacionada con la salud de la vida en ITP
pacientes fue incluso peor que los pacientes con cancer.44
Por lo tanto, aunque ITP puede ser considerado como una "benigna"
trastorno hematológico, se asocia con una importante psicológico
estrés. Para proporcionar la atención más completa
a los niños con PTI y sus familias, es fundamental para
explorar los efectos psicosociales del diagnóstico en
los pacientes y sus familias.
PRECAUCIONES trombocitopénica ACTIVIDAD
Uno de los aspectos más desafiantes para la gestión
de un niño con PTI es la restricción de la participación en
reproducción normal y las actividades deportivas debido a la preocupación por
el riesgo de sangrado. La incidencia de hemorragia grave es en realidad
rara en la infancia ITP sin complicaciones, y pocos interna
Las hemorragias se producen a menos que un trauma o lesión importante se produce
mientras el paciente está severamente thrombocytopenic.45 intracraneal
hemorragia se produce en sólo 1 de cada mil niños
diagnosticados con ITP.12 Sin embargo, muchos profesionales se sienten
que un "sentido común" deben adoptarse con
respecto a las actividades físicas durante los períodos de trombocitopenia.
En los casos en que el ITP persiste durante varias semanas o
meses, limitaciones de la actividad debe ser equilibrada con una
apreciación de las muchas consecuencias de "refugio" a
niño con PTI crónica, incluyendo la pérdida de acondicionamiento, el peso
ganar, y síndrome del niño enfermo. Existe una gran variación en
cómo los pacientes con PTI son asesorados con respecto a la actividad
limitaciones. Algunos hematólogos pediátricos consideran que
casi cualquier actividad deportiva supervisada (con la posible
excepción de boxeo) puede llevarse a cabo de forma segura, siempre y cuando
toman las precauciones adecuadas (por ejemplo, usando un casco cuando
bateo o bicicleta) y el tiempo que el paciente y los padres
entiendan claramente los riesgos de tomar parte en tales actividades.
Otros médicos desaconsejan la participación en cualquier actividad
asociado con un riesgo significativo de trauma (especialmente la cabeza
lesión) cuando el recuento de plaquetas cae por debajo de 50.000 a 75.000 / mL.
Para los niños pequeños y niños en edad preescolar, esto podría significar
evitando escaleras y otras estructuras para escalar, como patio de recreo
equipos o durmiendo en la litera superior, etc.)
Para los niños mayores y adolescentes, trombocitopenia
restricciones a menudo implican evitar ciertos deportes y ocio
actividades (Tabla 3). Sin importar el enfoque, los medicamentos
que inhiben la función plaquetaria, en particular no esteroideo
anti-inflamatorios no esteroideos y aspirina, se debe evitar
mientras que los pacientes son trombocitopénica.
INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS
El grupo ITP trabajo de la Sociedad Americana de
Hematología publicado recientemente actualizada basada en la evidencia
guía de práctica clínica para el tratamiento de ITP. Con respecto a
niños, el Comité sugiere que la observación es el único
apropiado para pacientes pediátricos con PTI con manifestaciones cutáneas
(Hematomas y petequias) solamente y ninguna otra hemorragia,
independientemente de plaquetas count.1 Los datos recientes indican que esta
"Observar y esperar" se puede utilizar hasta en un 20%
de los niños con ITP.49 En la práctica, sin embargo, la mayoría de los hematólogos
y las familias optan por tratar a los niños con PTI, especialmente
en la configuración de un recuento de plaquetas <10.000 / mL o con
sangrado activo clínica (por ejemplo, epistaxis, menorragia, gingivorrhea).
50 El aumento del número de plaquetas disminuye teórico
riesgo de hemorragia grave, pero es importante que permite la liberalización
de las actividades físicas y alivia mucho los padres
la ansiedad. En especial, ni transfusiones de plaquetas ni plasmaféresis
han demostrado ser útiles para el tratamiento de ITP (excepto
en situaciones de hemorragias que amenazan la vida o amenaza la extremidad)
D'Orazio et al J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
6 | www.jpho-online.com r 2012 Lippincott Williams & Wilkins
como las plaquetas transfundidas son generalmente elimina rápidamente de la
circulación y autoanticuerpos rápidamente vuelven a aparecer en la
suero después de plasmapheresis.51-53
GESTIÓN MÉDICA
En general, el tratamiento para los niños con PTI crónica tiende
ser individualizado de acuerdo con una variedad de factores
incluyendo la eficacia, la programación, la toxicidad, costo y preferencias
del paciente, los padres y hematólogo. Terapéutico
intervenciones para la PTI puede ser conceptualizado como "de primera línea"
o "de segunda línea" enfoques (Tabla 4). Cada paciente ITP
Por supuesto es único, y una vez que ha empezado la terapia de plaquetas,
que cuenta son generalmente controlados horas extras para evaluar la respuesta.
Criterios terapéuticos de respuesta han sido estandarizados
(Tabla 5). Para algunos pacientes, sólo 1 de tratamiento será
necesario antes de que sus resuelve ITP, mientras que para otros (como
nuestro paciente), tratamientos repetidos pueden ser necesarios en el tiempo.
Presumiblemente, la gravedad y el curso de la trombocitopenia
será determinada por la fuerza y ​​la longevidad de la
respuesta inmune antiplaquetario. En la práctica, los profesionales
debe ser algo flexible en su enfoque, y a su vez puede
de un tratamiento a otro para optimizar el tratamiento de su
paciente particular. Si las plaquetas no aumenta después de una
intervención, cualquiera de terapia adicional puede ser necesaria
(Por ejemplo, una segunda dosis de IgIV), o el diagnóstico de PTI debe
ser reevaluado. Para el típico niño que se presenta con
ITP aguda, en primera línea de gestión incluye la IgIV, un corto
curso de corticosteroides o WinRho (Anti-D) en la terapia
Rh positivo niños.1 anémicos Cada uno de estos enfoques
interfiere con el aclaramiento mediado por anticuerpos de plaquetas,
y la mayoría de los pacientes responden a ninguno de estos tratamientos
dentro de días de administración. Aunque la infusión
terapias (WinRho o IgIV) son más caros, estos son
generalmente el enfoque preferido inicial debido a la toxicidad
de los glucocorticoides y las preocupaciones teóricas sobre parcialmente
el tratamiento no reconocido linfoblástica aguda leukemia.25
Respuesta a WinRho o IgIV también puede ayudar a confirmar el
diagnóstico de PTI. Basados ​​en los anticuerpos enfoques como IgIV
o WinRho tienen una ventana terapéutica típica de aproximadamente 3
semana, coincidiendo con la vida media normal de IgG. La
la necesidad de dosis adicionales de IgIV o WinRho será dictado
por recuento de plaquetas y lo bien que el paciente tolera
tratamientos previos. Cabe señalar que, en 2010, la Food
and Drug Administration emitió una advertencia de recuadro negro
con respecto a WinRho y el potencial para intravascular significativa
hemólisis y anemia severa resultante y multisistémica
insuficiencia de órganos. Riesgo más alto parece en pacientes con
preexistente hemólisis (por ejemplo, síndrome de Evans), por lo tanto
detección con pruebas de Coombs o recuento de reticulocitos antes
WinRho administración parece razonable. Sin embargo, muchos
niños han sido tratados con éxito con WinRho y
hemólisis severa es una muy rara adverso event.54 actual
directrices para la administración WinRho pide una estrecha supervisión
de pacientes durante al menos 8 horas después de la infusión, con
análisis de orina tira reactiva comprueba hematuria y hemoglobinuria.
Los glucocorticoides, la tercera recomendado de primera línea
terapia han sido utilizados para la ITP, 55 y los recuentos de plaquetas
por lo general responden bien a los esteroides por vía oral o intravenosa. Típicamente,
Los esteroides se prescriben a dosis más altas al principio y
luego destetados según la tolerancia. Duración de la terapia con esteroides es
típicamente durante 1 a 2 semanas, pero la duración es determinada a menudo
por respuesta de las plaquetas. Si los esteroides se deben utilizar de forma crónica,
a continuación, se deben hacer esfuerzos para encontrar el más bajo terapéutico
dosis para minimizar la toxicidad.
Similar a la PTI aguda, los niños con PTI crónica no puede
requieren tratamiento en ausencia de síntomas de sangrado. Sin embargo,
en la práctica, ser capaz de mantener las plaquetas de un niño
contador> 40.000 a 50.000 / ml permite una liberalización significativa
de las actividades del paciente. Se estima que <10% de los
TABLA 3. Perfil de la Actividad Física y el riesgo de traumatismo
Los participantes
Full contact
deportes
Las actividades físicas en
que sea
deliberada o
incidental
física significativa
impacto entre o
de los participantes es
permitido dentro de
las reglas del juego
y por lo tanto puede ser
se espera que ocurra
Fútbol americano
Vehículo todo terreno o
carreras de motos
Boxeo
Buceo (competitivo
o alto)
Deportes extremos
El ala delta o el cielo
buceo
Hockey (ya sea hielo,
campo, o en la calle)
La mayoría de los proveedores de atención
le aconsejo que
trombocitopénica
los pacientes a evitar tales
actividades
Cabalgata
Kickboxing
Lacrosse
Las artes marciales, karate,
tae kwondo
La escalada en roca
Rugby
Waterpolo
Lucha
Limitedcontact
deportes
Actividades en las que el
normas son específicamente
diseñado para evitar
intencional o
involuntario
el contacto entre
participantes,
sin embargo, significativa
el contacto entre
jugadores o entre
y un jugador
material deportivo
todavía puede ocurrir
durante la participación
Béisbol
Baloncesto
Cheerleading
Ciclismo
Dancing
Gimnasia
Racquetball
Rollerblading
Funcionamiento
Esquí
Snowboarding
Fútbol
Sofbol
Calabacín
Muchos proveedores de cuidado
le aconsejo que
su trombocitopénica
pacientes
tomar precauciones o
abstenerse de
participación a
minimizar el riesgo de
trauma y la cabeza
lesión
Surf
Ultimate Frisbee
Sin Contacto
deportes
Deportes que limitan la
posibilidades de trauma
separando
participantes
Aerobic
Bolos
Cricket
Curling
Tales actividades incluyen
y son generalmente
considera como seguro para
trombocitopénica
pacientes
Golf
Jogging
Remo
Funcionamiento
Natación
Tenis
Voleibol
A pie
Yoga
Las actividades físicas pueden ser divididos en 3 grupos basándose en el grado de
interpersonal de contacto y / o riesgo de trauma involucrado. En general, trombocitopénica
pacientes probablemente deben evitar aquellas actividades con un riesgo significativo
de trauma.18 ,46-48
J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
PTI en los niños:
Fisiopatología y tratamiento Enfoques actuales
r 2012 Lippincott Williams & Wilkins www.jpho-online.com | 7
TABLA 4. Opciones de gestión para trombocitopénica inmunológica
Tratamiento Dosis de Toxicidad Mecanismo de acción La respuesta clínica
Terapias de primera línea
Sólo observación
con
trombocitopénica
precauciones
N / A N / A Síntomas y plaquetas
número puede ser
esperado para resolver
espontáneamente en la mayoría
los niños en cuestión de semanas
al mes
Persistencia de los síntomas
(Petequias, purpurae,
mucocutánea
sangrado)
Intravenoso
inmunoglobulina
(IgIV)
0,8-1 g / kg, IV durante 4-6 horas,
Puede repetir la dosis si no
respuesta, considere
premedicación con
difenhidramina y
acetaminofeno
El exceso de anticuerpo y Fc
receptor competencia
Receptor Fc
regulación a la baja en
reticuolendothelial
células
El recuento de plaquetas suele
comienza a subir en como
poco como 24 h
Respuestas de los picos dentro de un
semana
Efecto general dura
aproximadamente 3WK
Dolores de cabeza, abdominal
el dolor no infrecuente
(Que conduce a radiológica
formación de imágenes)
Fiebre
Náuseas / vómitos
Relacionadas con la perfusión escalofríos
Hipersensibilidad
Anafilaxia
(Particularmente en IgAdeficient
pacientes)
Riesgo teórico de
exposición infecciosa
(Plasma
producto)
WinRho (anti-D)
(Sólo para uso en
Rh + pacientes)
250 U / kg (50-75 mg / kg),
IV durante 30 min (con
postinfusional
supervisión (8 h) para
hemólisis)
La inducción de la subclínica
inmune mediada
anemia hemolítica y
Receptor Fc
competencia
Receptor Fc
regulación a la baja en
reticuolendothelial
células
El recuento de plaquetas suele
rica en 24-48 h
Respuestas de los picos dentro de un
semana
Efecto general dura
aproximadamente 3WK
Dolores de cabeza
Fiebre, escalofríos,
Náuseas / vómitos
mialgia
Riesgo de intravascular
hemólisis, renal
fracaso multiorgánico
fracaso
No debe usarse en pacientes
concurrente con
hemolítica autoinmune
anemia, Evans
o síndrome de anemia
Los glucocorticoides Predinisone 1-2 mg / kg / d
dividido en oferta
dosis durante al menos
1-2 semanas, seguido por
reducción lenta destete
Altas dosis
pulsos de dexametasona
(20 mg/m2/d en
niños o 40 mg / día en
adultos para 4 secuencial
cada 28 días
típicamente a través de 6
ciclos total) puede ser
utilizado para crónica o
refractario inmune
trombocitopenia
(ITP)
Inmunosupresores;
interferencia con
la producción de anticuerpos
deterioro de
anticuerpo recubierto
aclaramiento de plaquetas por
macrófagos
deterioro de esplénica
función
Muchos médicos prefieren
para llevar a cabo un hueso
aspirado de médula
antes del inicio de esteroide
la terapia debido a
esteroides eficacia en
leucémica suprimir
células, y potencialmente
enmascarando una leucemia
con la presentación de un
aislado
trombocitopenia
Hipertensión
Trastornos del estado de ánimo
Hiperfagia
El aumento de peso, Cushingoide
habitus
Resistencia a la insulina,
hiperglucemia
Osteoporosis
Las cataratas
Estrías cutáneas
La segunda línea de enfoques
Sólo observación
con
trombocitopénica
precauciones
N / D N / D Una vez que ITP ha persistido
para 6-12 meses, es probable
que continúe durante algún
tiempo
La actividad prolongada
restricción
Persistencia de los síntomas
(Petequias, purpurae,
mucocutánea
sangrado)
Rituximab (anti-
CD20)
Infusión semanal
terapia (375 mg/m2)
hace 4 consecutiva
semana
Monoclonal quimérico
anticuerpo que se dirige
las células B maduras que
fabricar
inmunoglobulina
El objetivo es erradicar la
plasma clon de células
haciendo antiplaquetario
anticuerpo.
Variable de respuesta
A menudo, un muy retrasado
efecto (de semanas a
meses)
Hipersensibilidad
reacciones
Reacciones a la perfusión
Hepatitis B reactivación
Multifocal progresiva
leucoencefalopatía
La toxicidad pulmonar
D'Orazio et al J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
8 | www.jpho-online.com r 2012 Lippincott Williams & Wilkins
niños con PTI requerirá normal de plaquetas mejorar
1 año después de la terapia diagnosis.56 el caso de los niños cuyos
ITP perdura durante muchos meses o es refractario al tratamiento
(Como nuestro paciente), ITP se convierte verdaderamente en una molestia. Regular
visitas a la clínica, venopunción frecuente, y la actividad continua
restricciones interferir con la dinámica familiar y con normalidad
crecimiento y el desarrollo. Si la historia de un paciente, físico
hallazgos y estudios de laboratorio han sido consistentes con claridad
con ITP desde el diagnóstico, y / s que ha tenido aumentos sólidos en
la sangre periférica recuento de plaquetas con cada anticuerpo basado
o terapia con esteroides, entonces él / ella trombocitopenia continua
representa probablemente PTI crónica. Si, sin embargo, hay
otras funciones que requieren el diagnóstico de PTI en tela de juicio,
a continuación, un examen de la médula ósea se debe considerar que
descartar trastornos de la médula deteriorada production.57
Diversos tratamientos médicos disponibles para tratar
PTI crónica o refractaria (Tabla 4) que incluye rituximab
(Terapia anti-CD20), agentes inmunosupresores (tales como
los sirolimus utilizados en nuestro paciente), quimioterapia (más
en particular la 6-mercaptopurina), y más recientemente, thrombopoeitin
agonists.58 Con la excepción de la thrombopoeitin
agonistas, cada una de estas terapias se dirige a la
respuesta autoinmune rebelde responsable inapropiado
producción de anticuerpos antiplaquetarios. Sin embargo,
crónicas terapias inmunosupresoras tienen importantes
los efectos secundarios, en especial riesgo de complicaciones infecciosas graves.
La Sociedad Americana de Hematología apoya
rituximab o dosis altas de dexametasona como un segundo preferida-
línea médica approache.1 Con el desarrollo de
eficaces terapias no citotóxicas para la PTI, inmunosupresores
enfoques han vuelto menos populares. Rituximab,
por lo general se administran como terapia semanal en perfusión (375 mg/m2) durante
4 semanas consecutivas objetivos, CD20-expresión de células plasmáticas,
las células productoras de anticuerpo-B maduras que fabrican
TABLA 4. (Continuación)
Tratamiento Dosis de Toxicidad Mecanismo de acción La respuesta clínica
Buena segunda línea
tratamiento de refractario
o PTI crónica
Otros agentes inmunosupresores
agentes (tacrolimus,
sirolimus,
ciclosporina)
Quimioterapia
(Ciclofosfamida,
mercaptopurina,
otros vincristina)
Thrombopoeitin
agonistas
(Eltrombopag,
romiplostim)
Inmunosupresión o
estimulación de la médula
la producción de plaquetas
Respuestas variables
Thrombopoeitin
agonistas se está probando
en niños
Ver agente individual
toxicidades
La esplenectomía completa eliminación de los
el bazo, generalmente
con antecedente
terapia médica a
aumentar el número de plaquetas
antes de la operación
La extirpación quirúrgica de la
órgano responsable de
la mayoría de los
liquidación de antibodybound
plaquetas en la PTI
Por lo general asociados con
plaquetas rápido
aumentos
Esplenectomía restaura
plaquetaria adecuada
cuenta en la mayoría
de los pacientes
Las recaídas de
trombocitopenia
posible después de
esplenectomía en algunos
pacientes
Riesgo de infección crónica
(Especialmente
bacterias encapsuladas
tal como
El neumococo,
Neisseria, y
Haemophilus
(Inmunización,
profiláctico
antibióticos, fiebre
la gestión de todos
crítico)
Riesgo crónico de
y trombosis
embolia pulmonar
Enfoques de primera línea y de segunda línea son described.1
TABLA 5. Las respuestas inmunes Trombocitopenia Tratamiento, como
Definido por la Organización Internacional de Trabajo Group26
Completar
respuesta
No hay sangrado
y
Recuento de plaquetas Z100, 000/ml midió dos veces
Z7 d aparte
Sin respuesta hemorragia
y
Recuento de plaquetas Z30, 000/ml y Z2 plegable
aumentar desde el valor inicial medido dos veces Z7d
aparte
No hay respuesta Sangrado continuo
y / o
Recuento de plaquetas <30.000 / ml o <2-fold
aumentar desde el valor inicial medido dos veces Z1d
aparte
Pérdida de completo
respuesta
Sangría
y / o
El recuento de plaquetas <100.000 / mL medido dos veces
Z1 d de separación, en una trombocitopenia inmune
(ITP), a lo que anteriormente tenía una completa
respuesta a la terapia
Pérdida de sangrado respuesta
y / o
Recuento de plaquetas <30.000 / ml o <2-fold
aumentar desde el valor inicial medido dos veces Z1d
aparte en un paciente ITP que tenían previamente un
respuesta a la terapia
J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
PTI en los niños:
Fisiopatología y tratamiento Enfoques actuales
r 2012 Lippincott Williams & Wilkins www.jpho-online.com | 9
los anticuerpos que perpetran ITP. Anti-CD20 terapia,
que ha sido utilizado durante más de una década, es generalmente welltolerated
con la cara de pocos effects.59-61 Aunque rituximab
la terapia puede causar disminuciones generalizadas en anticuerpos
producción, las infecciones graves son poco frecuentes después de rituximab
treatment.62 Por esta razón, el rituximab se ha convertido en un
La terapia generalizada para PTI crónica ya sea solo o en
combinación con otros approaches.63-67 Sin embargo, rituximab
produce respuestas duraderas de tratamiento en sólo algunos
pacientes, con tasas de respuesta que van desde un menos de un
tercera parte de los pacientes a poco más de tres cuartas partes de patients.67-69
Un reciente estudio a gran escala en colaboración pediátrica encontró un
asociación entre la respuesta de esteroides y rituximab
eficacia, con 87,5% de sensible a esteroides PTI crónica
pacientes que tienen buenas respuestas terapéuticas a rituximab.70
Altas dosis de dexametasona típicamente 40 mg / d en
adultos (20 mg/m2 en niños) durante 4 días consecutivos cada 28
día-se ha utilizado con éxito variable para crónica o
ITP refractario. Aunque algunos estudios informaron una buena eficacia
y baja toxicidad, 71,72 que otros encontraron respuestas mixtas
y toxicidad significativa (tales como la hipertensión con el accidente cerebrovascular o
diabetes insulino-dependiente) .73 Los estudios más recientes sugieren
que dosis altas de dexametasona puede ser más útil como
agente de primera línea para la PTI en lugar de segunda línea therapy74, 75
y que puede valer la pena probar antes de la esplenectomía en
severa sintomática crónica infantil ITP.76, 77
Agonistas Thrombopoeitin son una clase nueva de ITPselective
fármacos pueden disminuir la necesidad de inmunosupresores
o terapias citotóxicas. Eltrombopag (un oral pequeño
agonista de molécula) y romiplostim (una fusión Fc-péptido
proteína) objetivo como para activar el thrombopoeitin
receptor en megacariocitos. Cada uno sirve como una señal positiva
para estimular la producción de médula platelets.78 Una
Estudio francés de los pacientes adultos con PTI encontró que romiplostim
causadas recuentos de plaquetas a la altura de por lo menos 50.000 / ml en 74%
de los pacientes y que las respuestas a largo plazo de al menos 2 años
se observaron en el 65% de patients.79 En general, thrombopoeitin
agonistas parece ser bien tolerada en adultos, pero
su seguridad en niños todavía no se ha establecido. Estos
Los agentes están siendo estudiadas en niños con ITP.42, 78
Tratamiento quirúrgico-ESPLENECTOMÍA
Esplenectomía ha sido reconocido desde hace casi un siglo
como tratamiento eficaz para ITP.80 Como reticuloendotelial
órgano rico con el receptor Fc que expresan
fagocitos, el bazo es el principal sitio donde antibodycoated
(Opsonizado) plaquetas están activamente eliminado
circulation.81 Así, la extracción del bazo conduce a la prolongada
la supervivencia de las plaquetas en la circulación opsonizadas.
El bazo también puede albergar células plasmáticas que producen antiplaquetario
anticuerpos, por lo tanto, puede ayudar a eliminar la esplenectomía
la fuente de los autoanticuerpos errantes que causan ITP.
Aunque hoy en día más seguro debido a una mejor quirúrgico (laparoscopia
vs abrir) y la atención médica, la esplenectomía no es
sin risk.82, 83 pacientes esplenectomizados tienen toda la vida
mayor riesgo de thrombosis84 y infection.85, 86 El bazo
parece especialmente importante a la liquidación de encapsulado
organismos, por lo tanto, los pacientes esplenectomizados están en riesgo de Haemophilus,
Neisseria, y neumococo sepsis87-90 y
incidencia de sepsis abrumadora postesplenectomía está en la
orden de 0,91 1% a 2% pacientes asplénicos también están en mayor
riesgo de ciertas infecciones protozoarias, especialmente la malaria
y babesiosis.92, 93 Como el riesgo de infección es especialmente alto
entre los niños de corta edad, 94 muchos profesionales aplazar
esplenectomía hasta un mínimo de 5 años de edad. Inmunización
contra Haemophilus influenza tipo B, meningococo,
y neumococo se recomienda antes de la operación,
orales y la terapia profiláctica con antibióticos (generalmente penicilina)
Se recomienda después de la operación, como corresponde
evaluación de la sepsis por fever.90, 95 esplenectomía es definitivo
tratamiento para la mayoría de los niños con PTI, levantando su plaqueta
cuenta a la normalidad o al menos a los niveles que apoyan la liberalización
de actividades físicas. En un estudio pediátrico esplenectomía,
resultó en incrementos significativos de plaquetas en el 85% de
pacientes con ITP.83 crónica En comparación, 50% a 60% de
adultos con PTI crónica responder a splenectomy.96 Sin embargo,
algunos pacientes no responden, y algunos inicial
respondedores pueden tener recurrencia de la trombocitopenia después
esplenectomía. En un análisis retrospectivo de más de 400 pacientes
con PTI, el 23% de los pacientes que responden esplenectomía recaída,
en la mayoría de los casos (80%) dentro de los 2 años de la procedure.82
Algunas recaídas ITP han correlacionado con la presencia de
accesorios spleens.97 Los pacientes y sus familias deben
comprender la eficacia impredecible e inherente
riesgos de la esplenectomía para la PTI. La Sociedad Americana de
Hematología sugiere que la esplenectomía debe considerarse
para los pacientes con PTI crónica o persistente que tienen
síntomas significativos de sangrado, la intolerancia de médico
terapia, o la necesidad de mejorar la calidad de vida 1
GESTIÓN DE LA HEMORRAGIA GRAVE
La presencia de hemorragia importante en el ajuste
de la PTI es una verdadera emergencia médica y riesgo de la vida o
miembro hemorragia potencialmente mortal es una indicación para las intervenciones
destinado a elevar rápidamente el recuento de plaquetas y el logro
hemostasia. La hemorragia intracraneal, por ejemplo, lleva una
Tasa de mortalidad de casi el 50% de ITP patients.12, 98 médicos
gestión de hemorragia grave será dictado por clínica
circunstancias y puede implicar una variedad de servicios médicos y
intervenciones quirúrgicas tratado solo o en combinación. Masivo
o sucesivas transfusiones de plaquetas, altas dosis intravenosa
corticosteroides, IgIV / WinRho y plasmaféresis
han sido described.99-101 Los esfuerzos encaminados a interferir
directamente con la función esplénica también pueden ser útiles. Por lo tanto,
esplenectomías emergencia bajo "cobertura" de la plaqueta serial
transfusión o terapias médicas tales como altas dosis de esteroides
o tratamiento con IgIV han sido described.102, 103 hay en
al menos un caso clínico de combinación inmunosupresora
terapia (ciclofosfamida, vincristina, y corticosteroides)
en combinación con frecuentes transfusiones de plaquetas
siendo utilizado para una hemorragia potencialmente mortal en un niño con
La ligadura o embolización ITP.104 la arteria esplénica por lo general
conduce a aumentos profundos en las plaquetas circulantes
conteos, y puede llevarse a cabo antes de la esplenectomía para hacer
resección del bazo safer.105 Afortunadamente, la vida en peligro
el sangrado es muy rara en la infancia ITP.
CONCLUSIONES
ITP es uno de los trastornos hematológicos más comunes
de la infancia y la adolescencia. Es un proceso autoinmune
caracterizado por la producción de anticuerpos apropiado
dirigido contra las plaquetas y megacariocitos normales. Como
resultado de la unión de anticuerpos, las plaquetas y sus precursores son
destruido, lo que resulta en una reducción drástica en el número
de las plaquetas circulantes. Clínicamente, esto se manifiesta como generalizada
aparición de petequias cutáneas y mucosas y
purpurae. Un diagnóstico de exclusión, la mayoría de los casos de PTI puede
ser identificado por una historia cuidadosa, examen físico y
D'Orazio et al J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
10 | www.jpho-online.com r 2012 Lippincott Williams & Wilkins
análisis de sangre limitada. Aunque clasificado como un proceso benigno,
ITP puede tener un profundo en la calidad de vida y dificultar
con la infancia normal. Nuestro caso clínico demuestra la
curso de un determinado paciente con PTI cuya enfermedad inicialmente
respondió a la terapia, pero luego se convirtió en therapyrefractory
y crónica. Una variedad de enfoques médicos
se pusieron a prueba hasta el 1 de combinación (sirolumus con intermitente
WinRho administración) se encontró que mantiene
el recuento de plaquetas a un nivel razonable. Este caso también
demuestra el hecho de que la PTI puede resolver en los niños, incluso
cuando se ha mantenido durante un largo tiempo. El grupo de trabajo de ITP
de la Sociedad Americana de Hematología sugiere que la primera línea
manejo de los niños con PTI incluye IgIV, un
curso corto de corticosteroides o WinRho (Anti-D), la terapia
Rh-positivos en los niños no anémicos. Segunda línea preferente
enfoques médicos son rituximab o dosis altas de dexametasona.
La esplenectomía es una terapia muy eficaz
la mayoría de los pacientes, pero a causa de la vida de largo riesgos de infección y
trombosis, por lo general debe ser considerada solamente después de
intervenciones médicas han demostrado ser insuficientes.
REFERENCIAS
1. Neunert C, Lim W, Crowther M, et al. La Sociedad Americana
de Hematología 2011 Guía de práctica basada en la evidencia para
trombocitopenia inmune. Sangre. 2011; 117:4190-4207.
2. Blanchette V, Bolton-Maggs trombocitopénica inmune Niñez P.
púrpura: diagnóstico y manejo. Pediatr
Clin North Am. 2008; 55:393-420.
3. Geddis AE, Balduini CL. Diagnóstico de trombocitopénica inmune
púrpura en los niños. Curr Opin Hematol. 2007; 14:
520-525.
4. Bryant N, R. Watts síndromes Trombocitopénica disfrazados
infancia como la púrpura trombocitopénica inmune. Clin
Pediatr (Phila). 2011; 50:225-230.
5. Silverman MA. La púrpura trombocitopénica idiopática. eMedicine
Medscape Series. 2011. Disponible en: http://emedicine.
medscape.com/article/779545-overview.
6. Branehog I, Kutti J, A. Weinfeld supervivencia de plaquetas y plaquetas
producción en la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Br.
J Haematol. 1974; 27:127-143.
7. McMillan R, Wang L, Tomer A, et al. Represión de in vitro
la producción de megacariocitos por autoanticuerpos antiplaquetarios
de pacientes adultos con PTI crónica. Sangre. 2004; 103:
1364-1369.
8. Diggs LW, Hewlett JS. Un estudio de la médula ósea de 36
pacientes con idiopática hemorrágico, thrombopenic púrpura.
Sangre. 1948; 3:1090-1104.
9. Yong M, Schoonen WM, Li L, et al. Epidemiología de las
trombocitopenia inmune pediátrica en la práctica general
La investigación de base de datos. Br J Haematol. 2010. [Epub 10/04/2010]
ISSN: 1365-2141 (electrónico).
10. Terrell DR, Beebe LA, Vesely SK, et al. La incidencia de
púrpura trombocitopénica inmune en niños y adultos: una
revisión crítica de los informes publicados. Am J Hematol. 2010; 85:
174-180.
11. Wilson DB. Adquirida Defectos plaquetarios. En: Orkin SH, et al, ed.
Hematología de la Infancia y la Niñez. Philadelphia, PA:
Saunders Elsevier; 2009:1553-1590.
12. Kuhne T, P Imbach, Bolton-Maggs PH, et al. Recién
diagnosticado púrpura trombocitopénica idiopática en la infancia:
un estudio observacional. Lancet. 2001; 358:2122-2125.
13. Kamphuis MM, Oepkes D. fetal y neonatal aloinmune
trombocitopenia: Intervenciones prenatales. Prenat Diagn.
2011; 31:712-719.
14. Skogen B, Killie MK, Kjeldsen-Kragh J, et al. Reconsiderando
trombocitopenia aloinmune fetal y neonatal, con un enfoque en
detección y prevención. Experto Ap Hematol. 2010; 3:559-566.
15. Salama A. opciones de tratamiento actuales para inmune primaria
trombocitopenia. Experto Ap Hematol. 2011; 4:107-118.
16. Pels SG. Las terapias actuales en la trombocitopenia inmune primaria.
Semin Thromb Hemost. 2011; 37:621-630.
17. McCrae K. trombocitopenia inmune: ya no es "idiopática".
Cleve Clin J Med. 2011; 78:358-373.
18. De Mattia D, Del Principe D, Del Vecchio GC, et al.
Gestión de la infancia trombocitopénica inmune crónica
púrpura: directrices AIEOP consenso. Acta Haematol.
2010; 123:96-109.
19. Blanchette V, Bolton-Maggs trombocitopénica inmune Niñez P.
púrpura: diagnóstico y manejo. Hematol
Oncol Clin North Am. 2010; 24:249-273.
20. Imbach P, T Kuhne, Muller D, et al. ITP infantil: 12
meses de seguimiento, los datos del registro prospectivo I de la
Intercontinental Infancia ITP Study Group (ICIS). Pediatr
Blood Cancer. 2006; 46:351-356.
21. Kuhne T, Buchanan GR, Zimmerman S, et al. Un estudio prospectivo
estudio comparativo de 2540 lactantes y niños con recién
diagnosticado púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) de
la Niñez Intercontinental ITP Study Group. J Pediatr.
2003; 143:605-608.
22. Halperin DS, Doyle JJ. ¿Está justificado el examen de la médula ósea
en la púrpura trombocitopénica idiopática? Am J Dis Child.
1988; 142:508-511.
23. Calpin C, Dick P, Poon A, et al. Es la aspiración de médula ósea
necesaria en la infancia trombocitopénica idiopática aguda
púrpura para descartar leucemia? Arch Pediatr Adolesc Med.
1998, 152:345-347.
24. Ahmad Z, Durrani NU, Hazir T. Bone examen de médula
en la PTI en los niños: es obligatorio? J Coll Surg Médicos
Pak. 2007; 17:347-349.
25. Naithani R, Kumar R, Mahapatra M, et al. ¿Es seguro para evitar
examen de la médula ósea en itp sospecha? Pediatr Hematol
Oncol. 2007; 24:205-207.
26. Rodeghiero F, et al. La estandarización de terminología, las definiciones
y los criterios de resultado en trombocitopénica inmune
púrpura de los adultos y los niños: informe de una organización internacional
grupo de trabajo. Sangre. 2009; 113:2386-2393.
27. Garnock KP-Jones, Keam SJ. Eltrombopag. Drogas. 2009;
69:567-576.
28. Fasola G, R Fanin, Masotti A, et al. Observación a largo plazo
de los niños con púrpura trombocitopénica idiopática.
Haematologica. 1985; 70:419-423.
29. George JN, Woolf SH, Raskob GE. Trombocitopénica idiopática
púrpura: una directriz para el diagnóstico y la gestión de
niños y adultos. Sociedad Americana de Hematología. Ana
Med. 1998; 30:38-44.
30. Nugent DJ. Niñez púrpura trombocitopénica inmune.
Sangre Rev. 2002; 16:27-29.
31. Zeller B, Rajantie J, Hedlund-Treutiger I, et al. Infancia
púrpura trombocitopénica idiopática en los países nórdicos:
epidemiología y factores predictivos de enfermedad crónica. Acta
Paediatr. 2005; 94:178-184.
32. Medeiros D, Buchanan GR. Trombocitopénica idiopática
púrpura: más allá del consenso. Curr Opin Pediatr. 2000; 12:
4-9.
33. Bansal D, Bhamare TA, Trehan A, et al. Resultado de las enfermedades crónicas
púrpura trombocitopénica idiopática en niños. Pediatr
Blood Cancer. 2010; 54:403-407.
34. Harrington WJ, Minnich V, Hollingsworth JW, et al.
Demostración de un factor trombocitopénica en la sangre
de los pacientes con púrpura trombocitopénica. J Lab Clin Med.
1951; 38:1-10.
35. Schwartz RS. Púrpura trombocitopénica inmune-de
agonía de agonista. N Engl J Med. 2007; 357:2299-2301.
36. Tomer A, Koziol J, R. McMillan trombocitopenia autoinmune:
determinación de citometría de flujo de las plaquetas asociada
autoanticuerpos contra receptores específicos de las plaquetas. J Thromb
Haemost. 2005; 3:74-78.
37. Beardsley DS, Spiegel JE, Jacobs MM, et al. Plaqueta
membrana glicoproteína IIIa contiene antígenos diana que
enlazar anticuerpos antiplaquetarios en trombocitopenias inmunes.
J Clin Invest. 1984; 74:1701-1707.
J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
PTI en los niños:
Fisiopatología y tratamiento Enfoques actuales
r 2012 Lippincott Williams & Wilkins www.jpho-online.com | 11
38. Curtis BR, McFarland JG, Wu GG, y col. Los anticuerpos en
sulfonamida trombocitopenia inmunitaria inducida por reconocer
dependientes de calcio epítopos en la glicoproteína IIb / IIIa
complejo. Sangre. 1994; 84:176-183.
39. Ho WL, Lee CC, Chen CJ, et al. Las características clínicas, pronósticas
factores, y su relación con los anticuerpos antiplaquetarios en
niños con trombocitopenia inmune. J Pediatr Hematol
Oncol. 2012; 34:6-12.
40. Houwerzijl EJ, Blom NR, van der Quieres JJ, et al. Ultraestructural
estudio muestra las características morfológicas de la apoptosis y la
para-apoptosis en megacariocitos de pacientes con idiopática
púrpura trombocitopénica. Sangre. 2004; 103:500-506.
41. Emmons RV, Reid DM, Cohen RL, et al. Trombopoyetina humana
niveles son elevados cuando trombocitopenia es debida a
deficiencia de megacariocitos y baja cuando debido al aumento de
destrucción de las plaquetas. Sangre. 1996; 87:4068-4071.
42. Klaassen RJ, Mathias SD, Buchanan G, et al. Estudio piloto de
el efecto de romiplostim sobre la salud del niño relacionados con la calidad de vida
(CVRS) y la carga de los padres en la trombocitopenia inmune
(ITP). El cáncer de sangre Pediatr. 2012; 58:395-398.
43. Snyder CF, Mathias SD, Cella D, et al. Salud relacionados con la calidad
de vida de los pacientes con púrpura trombocitopénica inmune: los resultados
de una encuesta basada en la web. Curr Med Res Opin. 2008; 24:2767 -
2776.
44. McMillan R, Bussel JB, George JN, et al. Autovaloración del estado de
salud relacionados con la calidad de vida en adultos con infección crónica inmune
púrpura trombocitopénica. Am J Hematol. 2008; 83:150-154.
45. Psaila B, Petrovic A, página LK, et al. Hemorragia intracraneal
(ICH) en niños con trombocitopenia inmune (ITP):
estudio de 40 casos. Sangre. 2009; 114:4777-4783.
46. Daneshvar DH, Nowinski CJ, McKee AC, et al. La
epidemiología de la conmoción cerebral relacionada con el deporte. Clin Sports Med.
2011; 30:1-17.
47. Lincoln AE, Caswell SV, Almquist JL, et al. Tendencias en la
concusión incidencia en los deportes de secundaria: un estudio prospectivo de 11 -
año de estudio. Am J Sports Med. 2011; 39:958-963.
48. Marar M, McIlvain NM, Fields SK, et al. Epidemiología
de las conmociones cerebrales entre los Estados Unidos atletas de la escuela secundaria
en 20 deportes. Am J Sports Med. 2012, ISSN: 1552-3365
(Electrónica).
49. Kuhne T, W Berchtold, Michaels LA, et al. Recién diagnosticados
trombocitopenia inmune en niños y adultos: una comparativa
registro prospectivo observacional de la Intercontinental
Estudio Cooperativo trombocitopénica inmunológica
Grupo. Haematologica. 2011; 96:1831-1837.
50. Vesely S, Buchanan GR, Cohen A, et al. Autovaloración del estado de
estrategias de diagnóstico y tratamiento en la infancia idiopática
púrpura trombocitopénica: resultados de una encuesta de la práctica
Hematología / Oncología Pediátrica especialistas. J Pediatr Hematol
Oncol. 2000; 22:55-61.
51. Blanchette VS, Hogan VA, McCombie NE, et al. Intensivo
plasmaféresis terapéutica de cada diez pacientes con idiopática
púrpura trombocitopénica. Transfusión. 1984; 24:388-394.
52. Hoemberg M, Stahl D, Schlenke P, et al. El isotipo de
autoanticuerpos influye en la fagocitosis de antibodycoated
plaquetas en la púrpura trombocitopénica autoinmune.
Scand J Immunol. 2011; 74:489-495.
53. Stasi R. Fisiopatología y opciones terapéuticas en
trombocitopenia inmune primaria. Transfus sangre. 2011; 9:
262-273.
54. Despotovic JM, Lambert MP, Herman JH, et al. RhIg para
el tratamiento de la trombocitopenia inmune: el consenso y la
controversia. Transfusión. 2011, ISSN: 1537-2995 (electrónico).
55. Stefanini M, Pérez Santiago E, Chatterjea JB, et al. Corticotropina
y cortisona en la púrpura trombocitopénica idiopática.
J Am Med Assoc. 1952, 149:647-653.
56. Breakey VR, Blanchette VS. Niñez trombocitopenia inmune:
cambios en el panorama terapéutico. Semin Thromb
Hemost. 2011; 37:745-755.
57. Bader-Meunier B, Proulle V, Trichet C, et al. Diagnóstico erróneo de
trombocitopenia crónica en la infancia. J Pediatr Hematol
Oncol. 2003; 25:548-552.
58. Bredlau AL, JW Semple, Segel GB. Gestión de la inmunidad
púrpura trombocitopénica en los niños: el papel potencial de la novela
agentes. Medicamentos Paediatr. 2011; 13:213-223.
59. Patel K, Berman J, Ferber A, et al. Autoinmune refractaria
púrpura trombocitopénica tratamiento con rituximab. Soy
J Hematol. 2001; 67:59-60.
60. Saleh MN, Gutheil J, Moore M, et al. Un estudio piloto de la
anti-CD20 anticuerpo monoclonal rituximab en pacientes con
trombocitopenia inmune refractario. Semin Oncol. 2000;
27 (6 Suppl 12) :99-103.
61. Bussel JB. Visión general de la púrpura trombocitopénica idiopática:
nuevo enfoque para pacientes refractarios. Semin Oncol. 2000; 27 (6
12 Suppl) :91-98.
62. Kumar S, Benseler SM, Kirby-Allen M, et al. Depleción de células B
por trombocitopenia autoinmunitaria y hemolítica autoinmune
anemia pediátrica en eritematoso de lupus sistémico.
Pediatrics. 2009; 123: E159-E163.
63. Cooper N, Evangelista ML, Amadori S, et al. Debería
rituximab puede usarse antes o después de la esplenectomía en pacientes
con púrpura trombocitopénica inmune? Curr Opin Hematol.
2007; 14:642-646.
64. Zhou Z, Yang tratamiento con rituximab para R. crónica refractaria
púrpura trombocitopénica idiopática. Crit Rev Oncol Hematol.
2008; 65:21-31.
65. Heidel F, Lipka DB, von Auer C, et al. La adición de rituximab
a la terapia estándar mejora la tasa de respuesta y progressionfree
supervivencia en recaída o refractario trombocitopénica trombótica
púrpura y anemia hemolítica autoinmune.
Thromb Haemost. 2007; 97:228-233.
66. Parodi E, Nobili B, Perrotta S, et al. Rituximab (anti-CD20
anticuerpo monoclonal) en niños con infección crónica refractaria
sintomático púrpura trombocitopénica inmune: la eficacia
y la seguridad del tratamiento. Int J Hematol. 2006; 84:48-53.
67. Bennett CM, Rogers ZR, Kinnamon DD, et al. Futuro
fase 1/2 estudio de rituximab en la infancia y la adolescencia
púrpura trombocitopénica inmune crónica. Sangre. 2006; 107:
2639-2642.
68. Parodi E, E Rivetti, G Amendola, et al. A largo plazo de seguimiento
análisis después de la terapia con rituximab en niños con refractario
ITP sintomático: la identificación de los factores predictivos de una
una respuesta sostenida. Br J Haematol. 2009; 144:552-558.
69. Brah S, L Chiche, Fanciullino R, et al. La eficacia de rituximab
en la púrpura trombocitopénica inmune: un estudio retrospectivo.
Ann Hematol. 2012; 91:279-285.
70. Grace RF, Bennett CM, Ritchey AK, et al. La respuesta a esteroides
predice la respuesta a rituximab en inmune crónica pediátrica
trombocitopenia. El cáncer de sangre Pediatr. 2012; 58:221-225.
71. Andersen JC. Respuesta del trombocitopénica idiopática resistente
púrpura a impulsos terapia de alta dosis de dexametasona. N
Engl J Med. 1994; 330:1560-1564.
72. Adams DM, Kinney TR, O'Branski-Rupp E, et al. Altas dosis
tratamiento con dexametasona oral durante la infancia crónica idiopática
púrpura trombocitopénica. J Pediatr. 1996; 128:281-283.
73. Caulier MT, Rose C, Roussel MT, et al. Pulsada altas dosis
dexametasona en trombocitopénica idiopática crónica refractaria
púrpura: un informe sobre 10 casos. Br J Haematol.
1995; 91:477-479.
74. Cheng Y, Wong RS, YO Soo, et al. El tratamiento inicial de
púrpura trombocitopénica inmunitaria con dosis altas de dexametasona.
N Engl J Med. 2003; 349:831-836.
75. Borst F, JJ Keuning, van Hulsteijn H, et al. Altas dosis
dexametasona como tratamiento de primera y segunda línea de
púrpura trombocitopénica idiopática en adultos. Ann Hematol.
2004; 83:764-768.
76. Wali YA, Al Lamki Z, W Shah, et al. Pulsada de alta dosis
dexametasona en niños con terapia crónica idiopática
púrpura trombocitopénica. Pediatr Hematol Oncol. 2002; 19:
329-335.
77. Hedlund-Treutiger I, Henter JI, Elinder G. aleatorizado
estudio de la IgIV y el tratamiento con dosis altas de dexametasona para
niños con púrpura trombocitopénica idiopática crónica. J
Pediatr Hematol Oncol. 2003; 25:139-144.
D'Orazio et al J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
12 | www.jpho-online.com r 2012 Lippincott Williams & Wilkins
78. Bussel JB Pinheiro MP. Eltrombopag. Cancer Res Treat.
2011; 157:289-303.
79. Khellaf M, Michel M, Quittet P, et al. Romiplostim seguridad
y la eficacia de la trombocitopenia inmune en la práctica clínica:
2 años de resultados de 72 adultos en una romiplostim de uso compasivo
programa. Sangre. 2011; 118:4338-4345.
80. Kaznelson P. Desaparición de diátesis hemorrágica
"Trombocitopenia esencial" después de la esplenectomía: splenogenic
trombolítico púrpura. Wien Klin Wochenschr. 1916; 29:
1451-1454. [Alemán].
81. Sandler SG. El bazo y la esplenectomía en inmune
(Idiopática) púrpura trombocitopénica. Semin Hematol.
2000; 37 (1 Suppl 1) :10-12.
82. Vianelli N, M Galli, de Vivo A, et al. Eficacia y seguridad de
esplenectomía en la púrpura trombocitopénica inmune: a largo plazo
resultados de 402 casos. Haematologica. 2005; 90:72-77.
83. Aronis S, Platokouki H, Avgeri M, et al. Retrospectivo
evaluación de la eficacia a largo plazo y la seguridad de la esplenectomía en
púrpura trombocitopénica idiopática crónica en los niños.
Acta Paediatr. 2004; 93:638-642.
84. Mohren M, Markmann I, Dworschak U, et al. Tromboembólicos
complicaciones después de la esplenectomía por enfermedades hematológicas.
Am J Hematol. 2004; 76:143-147.
85. Zarrabi MH, Rosner F. infecciones graves en adultos después
esplenectomía por trauma. Arch Intern Med. 1984; 144:
1421-1424.
86. Rodeghiero F, Frezzato M, Schiavotto C, et al. Fulminante
sepsis en adultos esplenectomizados para trombocitopénica idiopática
púrpura. Haematologica. 1992; 77:253-256.
87. Ramsay LE. Letter: las infecciones en adultos esplenectomizados. Br. Med. J.
1974; 3:254-255.
88. Oseas SW. Papel del bazo en la infección neumocócica.
Linfología. 1983; 16:115-120.
89. Malangoni MA, Dillon LD, Klamer TW, et al. Factores
influir en el riesgo de infección grave temprana y tardía en adultos
después de la esplenectomía por trauma. Cirugía. 1984; 96:775-783.
90. Castagnola E, Fioredda F. Prevención de infecciones potencialmente mortales
debido a bacterias encapsuladas en niños con hipoesplenia
o asplenia: una breve revisión de las recomendaciones actuales para
fines prácticos. Eur J Haematol. 2003; 71:319-326.
91. Kessler C, Sandler SG, Bhanji trombocitopenia inmune R.
púrpura. eMedicine Series Medscape. 2012, disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/202158-overview.
92. Chotivanich K, R Udomsangpetch, McGready R, et al.
El papel central del bazo en la depuración del parásito del paludismo.
J Infect Dis. 2002; 185:1538-1541.
93. Slovut DP, Benedetti E, Matas AJ. Babesiosis y hemofagocítico
síndrome en un paciente trasplantado renal asplénico.
Trasplante. 1996; 62:537-539.
94. Ein SH, Shandling B, Simpson JS, et al. La morbilidad y la
La mortalidad de la esplenectomía en la infancia. Ann Surg. 1977; 185:
307-310.
95. Jones P, K Leder, Woolley I, et al. Postesplenectomía
infección de estrategias de prevención en la práctica general. Aust
Fam Physician. 2010; 39:383-386.
96. Campana WR Jr. resultado a largo plazo de la esplenectomía para idiopática
púrpura trombocitopénica. Semin Hematol. 2000;
37 (1 Suppl 1) :22-25.
97. Rudowski WJ. Bazos accesorios: importancia clínica con
particular referencia a la recurrencia de trombocitopénica idiopática
púrpura. World J Surg. 1985; 9:422-430.
98. Woerner SJ, CF Abildgaard, BN francés. Intracraneal
hemorragia en niños con púrpura trombocitopénica
púrpura. Pediatrics. 1981; 67:453-460.
99. Hoots WK, Huntington D Devine, D, et al. Agresivo
la terapia combinada en el tratamiento exitoso de lifethreatening
hemorragia intracraneal en un paciente con
púrpura trombocitopénica idiopática. Am J Pediatr Hematol
Oncol. 1986; 8:225-230.
100. Spahr JE, Rodgers GM. El tratamiento de la inmunidad mediada
trombocitopenia púrpura con concurrente intravenosa
inmunoglobulina y plaqueta transfusión: una retrospectiva
revisión de 40 pacientes. Am J Hematol. 2008; 83:122-125.
101. Salama A, Kiesewetter H, Kalus U, et al. Massive plaquetas
transfusión es un tratamiento de emergencia rápido y eficaz en
pacientes con trombocitopenia autoinmune refractaria.
Thromb Haemost. 2008; 100:762-765.
102. Wanachiwanawin W, Piankijagum A, Sindhvananda K, et al.
Emergencia esplenectomía en adultos trombocitopénica idiopática
púrpura. Un informe de siete casos. Arch Intern Med.
1989; 149:217-219.
103. Zerella JT, Martin LW, Lampkin BC. Emergencia esplenectomía
para la púrpura trombocitopénica idiopática en niños.
J Pediatr Surg. 1978; 13:243-246.
104. Lightsey AL Jr, McMillan R, Koenig HM. Infancia
púrpura trombocitopénica idiopática. Manejo agresivo
de complicaciones potencialmente mortales. JAMA. 1975; 232:
734-736.
105. Puapong D, Terasaki K, Lacerna M, et al. Arteria esplénica
embolización en el manejo de una enfermedad aguda inmune
púrpura trombocitopénica relacionada con hemorragia intracraneal.
J Pediatr Surg. 2005; 40:869-871.
J Pediatr Hematol Oncol? Volumen 35, Número 1, enero 2013
PTI en los niños:
Fisiopatología y tratamiento Enfoques actuales
r 2012 Lippincott Williams & Wilkins www.jpho-online.com | 13
Publicado por

No hay comentarios:

Publicar un comentario

Suscribirse a: Enviar comentarios (Atom)